跗骨竇小切口內固定術與傳統L形切口內固定術對跟骨骨折臨床療效及安全性的影響*

程偉 王孔民 呂根 劉玉婷 張令弘 吳溯

跟骨骨折是足踝外科最常見的骨折類型，70%以上為關節內骨折，且多由外部暴力因素所致，同時跟骨及其周圍組織表面的軟組織較為單薄，解剖關系復雜，在骨折發生時常伴有軟組織挫傷情況，若未能及時有效的處理則容易引發骨皮瓣感染、愈合畸形，甚至是創傷性關節炎，不僅影響患者足部功能的恢復，更具有較高的致殘風險[1-2]。目前，外科手術治療是骨折患者最常見的治療方式，其中傳統L 形切口內固定術一直是跟骨骨折患者最重要的治療策略，但經臨床長期實踐發現，該手術方式對患者機體造成的創傷較大，術后并發癥較多，影響患者的預后[3]。因此，專家學者開始探索各種改良的小切口手術方式，經跗骨竇小切口內固定術應運而生[4]。經臨床實踐發現，經跗骨竇小切口內固定術具有手術切口短、創傷小及術后恢復快等優勢，可以最大限度地降低軟組織損傷，減少術后并發癥；但也同樣因切口較小，臨床對其手術視野的清晰度、骨折端的復位效果等方面始終存在爭議[5-6]。對此，本研究選取2019 年1 月-2021 年1 月景德鎮市第三人民醫院收治的76 例跟骨骨折患者，比較傳統L 形切口內固定術與經跗骨竇小切口內固定術在臨床效果和安全性方面的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月本院收治的76 例跟骨骨折患者。納入標準：（1）符合跟骨骨折體征，經X 線和CT 檢查證實為跟骨關節內骨折[7]；（2）骨折塊發生分離、位移2 mm 以上；（3）既往足部功能正常，無疼痛、畸形和腫脹；（4）語言溝通表達能力正常，可以配合隨訪；（5）均為單側跟骨骨折。排除標準：（1）心肺功能、凝血功能異常，無法配合手術治療[8]；（2）存在嚴重骨質疏松癥狀，無法進行內固定治療；（3）足部皮膚存在嚴重感染；（4）中途改變手術方式；（5）臨床資料不完整。將患者隨機分為對照組（n=38）和研究組（n=38）。本研究經倫理委員會批準，患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組術前均給予X 線和CT 等影像學檢查，明確患者骨折發生的位置和具體情況，合并足部腫脹者需先給予冰敷、抬高患肢或注射利尿劑等方式進行消腫，待腫脹消退后再行手術治療。

對照組給予傳統L 形切口內固定術治療，首先協助患者取健側臥位，采用下肢神經阻滯麻醉；從跟骨外踝尖上方3～5 cm 處做一手術切口，沿跟腱前緣下行，先直切6～8 cm 后再進行120°弧形轉折，切口末端延伸至小趾跖骨基底部。隨后切開包繞跟骨的皮膚、肌肉和軟組織，對皮瓣進行鈍性分離，剝脫骨表面的結締組織，充分暴露患者的骨折線和關節面。整復患者跟骨高度、寬度，觀察骨折復位情況；待患者對位對線完成后選擇接骨板進行內固定，分別在患者腓骨、距骨頸和舟骨三處位置使用克氏針固定，操作過程中需要避免損傷神經和血管。最后進行清創，連接引流裝置后仔細縫合手術切口，采用彈力繃帶進行包扎。

研究組給予經跗骨竇小切口內固定術治療，同樣協助患者取健側臥位，麻醉方式選擇硬膜外麻醉，自患者外踝尖下方0.5～1 cm 處做一手術切口，斜形直切4～6 cm，切口末端延伸至第4 跖骨基底。首先依次分離患者的皮膚、肌肉和軟組織，分離跗骨竇骨間隙溝，切斷距骨韌帶，暴露跟骰關節；隨后進行抽吸，在確保手術視野清晰的前提下進行撬撥復位治療，將1.5 mm 克氏針于跗骨竇切口置入載距突進行固定，跟骨后端再置入一枚4 mm 克氏針對跟骨進行高度和畸形復位；利用透視鏡評估患者的跟骨寬度、高度、跟骨結節角和交叉角。待復位完成后剝離患者外側皮膚與跟骨外側骨壁，從跗骨竇切口插入適宜的跟骨解剖型鎖定鋼板，經螺釘固定后撤出克氏針。最后清創，引流、包扎。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組手術治療情況，包括手術時間、術中失血量、手術切口長度、下床活動時間和術后住院時間。（2）比較兩組足部功能評分。分別于手術前、術后1、3、6、12個月采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分評價患者足部功能，評分范圍在0～100 分，分值越高代表患者足功能越好[9]。（3）比較兩組跟骨相關指標恢復情況。分別于患者術前、術后1 個月給予X 線檢查，測量跟骨寬度、跟骨長度、Bolher角（跟骨后關節最高位置與前結節、骨結節最高位置的連續夾角，正常值25°～40°）和Gissane 角（跟骨外側溝與后關節面最大骨塊后上緣、骨前突連線夾角，正常值120°～145°），均測量3 次，取平均值。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括骨髓炎、骨不連、切口感染、神經損傷、切口皮緣壞死等[10]。

1.4 統計學處理 研究數據經由SPSS 23.0 軟件處理，計數資料如性別、骨折位置、骨折原因、并發癥等以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料如年齡、手術相關指標、AOFAS 踝-后足評分、跟骨寬度、跟骨長度、Bolher 角、Gissane 角等以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術治療情況比較 研究組手術時間、手術切口長度和術后住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，下床活動時間早于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術治療情況比較（）

表2 兩組手術治療情況比較（）

2.3 兩組足部功能比較 術前，兩組AOFAS 踝-后足評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、6、12 個月，研究組AOFAS 踝-后足評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組足部功能比較[分，（）]

表3 兩組足部功能比較[分，（）]

2.4 兩組跟骨相關指標恢復情況比較 術前，兩組跟骨寬度、跟骨長度、Bolher 角和Gissane 角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月，兩組跟骨寬度均短于術前，跟骨長度均長于術前，Bolher 角和Gissane 角均大于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1 個月，研究組跟骨寬度短于對照組，跟骨長度長于對照組，Bolher 角和Gissane角均大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組跟骨相關指標恢復情況比較（）

表4 兩組跟骨相關指標恢復情況比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率為7.89%，低于對照組的34.21%，差異有統計學意義（χ2=7.917，P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

跟骨是足縱弓的重要組成部分，它上接距骨，周圍包圍著大量的血管神經組織，一方面有助于支撐人體重量，維持軀干平衡；另一方面可以維持足部血液供給；不僅如此，跟骨結節表面還附著腓腸肌、比目魚肌和跖肌三條肌腱，共同用于維持踝關節的跖屈功能；可也正是因其復雜的解剖結構和豐富的血液供給，當跟骨骨折發生后也在無形之中增加患者的治療難度[11-12]。目前，對于移位≥2 mm 的跟骨內關節骨折患者而言，保守治療無法達到理想的效果，而通過內固定手術的方式則可以幫助患者恢復平整的關節面，重建跟骨正常的生理解剖結構[13]。

在本研究中，給予研究組患者經跗骨竇小切口內固定術治療，結果表明，該組手術切口長度、手術時間和術后住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，下床活動時間早于對照組（P＜0.05），與俞泳等[14]研究結果一致，由此可見，經跗骨竇小切口內固定術可以有效縮短患者的手術時長，在減少術中失血量的同時加快患者術后的恢復。分析其原因可以發現，L 形切口較長，雖然可以充分暴露患者骨折端，但也因大量軟組織的剝離而增加術中的失血量；同時切口較長也在一定程度上延長愈合周期，導致患者無法盡早下床活動，延長住院時間[15]。相比之下，跗骨竇小切口較短，對軟組織造成的損傷較輕，在加速患者切口愈合的同時促進患者術后的早日恢復[16]。另外，從解剖學角度來看，跗骨竇主要由跟骨溝和距骨溝組成，前者位于跟骨上面后距骨關節面的前內方；后者位于距骨跖面的中、后跟骨關節面之間，由內斜向前外側，兩溝對合組成跗骨竇，人體的外踝前下方為竇口，覆蓋著跗骨竇脂肪墊[17]。跗骨竇前方是跟距前關節和中關節，后方則為后關節，經此處入路做一手術切口可以完全暴露距下關節面，在直視下直接進行復位和固定可以達到良好的治療效果；與傳統L 形切口相比可以有效規避關節面顯露困難的劣勢，在恢復骨折端解剖結構方面效果突出[18]。對此，本研究結果證實，研究組術后1 個月跟骨寬度短于對照組，跟骨長度長于對照組，Bolher 角和Gissane 角均大于對照組（P＜0.05）。與此同時，本研究還發現，研究組術后1、3、6、12 個月AOFAS 踝-后足評分均高于對照組（P＜0.05），該研究結果與關玉龍等[19]研究結果一致，由此表明，經跗骨竇小切口內固定術更有利于患者足部功能的恢復，推測其原因可能與術后并發癥較少，患者恢復快有關。本研究結果也發現，研究組并發癥發生率為7.89%，低于對照組的34.21%（P＜0.05），究其原因可能與手術切口的大小有關，傳統的L 形內固定術不僅手術切口較大，其鈍性分離的軟組織面積和暴力程度均高于經跗骨竇小切口內固定術，因此更容易損傷皮膚血管神經，影響治療的安全性和術后的恢復[20]。

綜上所述，經跗骨竇小切口內固定術與傳統L形切口內固定術相比可以促進跟骨骨折患者術后足部功能的恢復，縮短手術時長，減少術中失血的同時降低并發癥發生率，保障患者手術治療的安全性，臨床治療效果顯著。