食管癌根治術后早期營養護理對患者營養狀況與胃腸功能的影響

周洋 楊愛民 姜霞 胡敏

食管癌是發生于食管上皮的惡性腫瘤，患者年齡多分布在40 歲以上，男性患者數量稍多[1]。食管癌的早期診治對臨床療效與患者預后的改善有重要的積極作用，但由于本病的起病過程相對隱匿，發病初期的癥狀并不顯著，早期診治的實現難度較大[2]。針對臨床確診的晚期患者，及早進行根治術治療，同時兼顧患者個體存在的營養狀況不良、胃腸功能恢復進程緩慢等問題，采取有效的護理措施，糾正患者的營養狀況，具有重要的臨床意義。為此，國內學者圍繞食管癌患者圍手術期的營養支持方式進行研究，得出了若干能夠指導臨床護理工作的結論，如全程營養治療對患者術后丟失的體質成分有改善效果[3]、早期腸內營養的促胃腸功能恢復效果與營養支持療效優于腸外營養療法[4-5]。本研究圍繞患者術后早期的營養支持治療問題展開討論，重點就南通市腫瘤醫院現階段采用的早期營養護理方案的效果進行臨床試驗分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通市腫瘤醫院腫瘤外科2020 年6 月-2021 年5 月收治的120 例食管癌患者為研究對象。納入標準：（1）意識清晰，能夠順暢交流；（2）腸內營養指征明確；（3）術前經胃鏡檢查、病理診斷確診；（4）擇期行食管癌根治術。排除標準：（1）肝、腎等器官有原發性疾??；（2）重度營養不良，且術前未積極糾正；（3）營養支持治療期間發生管道脫出事件。采用隨機數字表法將120 例患者分為兩組，每組60 例。患者家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 對照組行常規護理。手術治療后，護士進行早期營養支持相關的宣教工作，并遵醫囑進行術后營養支持治療。腸內營養期間，關注患者的耐受情況，結合患者的主訴信息，合理調整營養液的灌注速度。觀察組在常規護理的基礎之上，采用本科制訂的早期營養護理方案，具體如下。（1）組建早期營養護理小組。以規范早期營養支持治療進程為目的，從科室選取高年資護士，組成專項護理小組，邀請營養治療方面的醫師，擔任顧問工作，為患者早期營養方案的制訂與個體營養支持方案的調整提供建議。（2）明確早期營養護理的流程。根治術治療后對患者的營養狀況進行評估，并與入院時患者的評估結果進行對比，了解手術治療后患者個體營養狀況的變化。參考營養不良的五階梯原則，確定患者的營養治療方案，并對護理小組進行培訓，確保小組成員能夠按照既定方案規范實施營養支持治療。（3）制訂腸內營養治療方案。術后1 d 內，由責任護士根據病房管理規定觀察患者的病情，待生命體征穩定后，即考慮進行腸內營養，自鼻腸管恒速灌注，根據患者的實際耐受控制灌注速度，一般控制在20～30 mL/h；自術后第2 天開始，適當提升灌注速度，增加腸內營養液的灌注總量。一般第2 天灌注速度為50～60 mL/h，總量為800～100 mL。第3 天灌注速度可增加至80～100 mL/h，并根據實際情況考慮是否按全量給予。腸內營養期間，若無其他異常情況，則第4 天開始所有患者按全量給予。本次研究使用的腸內營養劑為瑞素（生產廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020588，規格：500 mL）、瑞能（生產廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040723，規格：500 mL）、瑞代（生產廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183301，規格：500 mL）。（4）腸內營養的健康指導。腸內營養期間，由護理小組成員進行鼻腸管灌注的注意事項、營養管妥善管理的重要性及常見不適反應等相關內容的宣教工作，并告知患者、患者家屬術后早期進行腸內營養的積極作用，取得患者方的配合，避免出現患者擅自拔管等問題。（5）腸內營養過程的控制。管道采取交叉方式固定，定期觀察管道的固定方式，避免出現松脫現象。合理控制灌注營養液的溫度，一般需將溫度控制為38～40 ℃。灌注營養液前，對管道進行常規沖洗，避免出現管道堵塞問題。支持治療期間若發現患者有不耐受情況，應第一時間調整營養液的灌注速度，或中止灌注過程，根據護理記錄、患者的個體信息等評估不耐受的主要原因，必要時咨詢營養醫師，根據營養醫師的建議對治療方案進行調整。

1.3 觀察指標 選取患者的營養狀況、胃腸功能改善情況及營養不耐受情況為觀察指標。營養狀況方面選取白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）為評估指標，分別于根治術后（護理前）及護理7 d 后進行測定。胃腸功能方面選取首次排氣時間、首次腸鳴音時間及首次排便時間為評估指標。營養耐受情況方面，不耐受有惡心嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉、反流等臨床表現，對各類癥狀的發生情況進行記錄，并統計兩組患者的不耐受發生率。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 20.0 軟件進行分析。計數資料用率（%）表示，用χ2校驗；計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中，男38 例，女22 例；年齡51～73 歲，平均（61.9±3.5）歲；中上段癌36 例，下段癌24 例；Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期17 例，Ⅲ期34 例；對照組中，男39 例，女21 例；年齡52～75 歲，平均（62.7±3.1）歲；中上段癌34 例，下段癌26 例；Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期15 例，Ⅲ期36 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組營養狀況指標比較 護理前，兩組患者的Alb、PAB 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理7 d 后，兩組患者的Alb、PAB 水平均有明顯改善（P＜0.05），觀察組的Alb、PAB 均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養狀況比較（）

表1 兩組營養狀況比較（）

*與護理前比較，P＜0.05。

2.3 兩組胃腸功能恢復情況比較 觀察組首次排氣時間、首次腸鳴音時間、首次排便時間均顯著早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復情況比較[d，（）]

表2 兩組胃腸功能恢復情況比較[d，（）]

2.4 兩組營養耐受情況比較 術后護理期間，觀察組共13 例患者出現不耐受相關癥狀，發生率為21.67%；對照組共28 例患者不耐受，發生率為46.67%，兩組差異有統計學意義（χ2=8.34，P＜0.05）。

3 討論

手術治療是食管癌治療的重要方式，但食管癌患者普遍存在不同程度的吞咽困難，并發營養不良，不僅會干擾手術治療的效果，還會對患者的預后質量產生影響。加之手術過程的創傷、患者機體的應激反應及術后禁食時間過長，患者的營養不良問題會進一步加劇[6-7]。國內文獻[8-11]報道，在圍手術期進行積極的營養護理干預，做好患者營養風險的篩查，合理制訂營養護理的干預目標，能夠有效降低手術治療對患者營養狀況的負面影響，并對患者的營養狀況、免疫功能、胃腸功能等產生積極作用。在術后營養干預方面，盡早采取營養支持治療已成為一種共識，而腸內營養與腸外營養治療方法的選擇、護理配合是學術研究的重點。有觀點認為，早期腸內、腸外營養治療的聯合能夠在改善患者個體營養水平、生活質量等方面起效[12]。但聯合應用的價值、安全性與標準等仍然需要進一步的研究與論證。

本次研究的重點在于早期營養支持方法的選擇與治療過程的護理配合，而營養支持療法的選擇及治療時機的控制是整個試驗設計的關鍵。在制訂早期營養護理方案時，本科護士參考了武洋等[12]構建食管癌手術患者營養支持護理路徑的思路，結合既往護理實踐中食管癌患者反饋的營養護理問題，以及文獻[11，13]利用營養風險篩查表開展護理干預得出的結論，對科室既往采取的食管癌患者營養狀況評估辦法進行了改進與優化。同時，根據科室上一年度收治的同類患者的護理記錄，明確了營養護理期間容易出現紕漏的環節，如護理過程中腸內營養的健康宣教落實不到位，導致患者在出現不耐受情況時擅自拔管；營養支持治療過程缺乏個體化理念、循證理念的體現，患者的不耐受風險較高等。在確定既往護理方案的短板后，本科對食管癌手術患者的營養護理程序進行了適度優化，明確了患者個體營養支持治療方案的制訂流程。除上述要素外，護理過程中營養支持的時機控制與方法選擇對護理方案的實際效果有決定性作用。參考文獻[14-15]的研究結論，手術24 h 內及24 h 后患者的營養支持需求有明顯的差異，在咨詢營養醫師并獲取專業建議后，對營養支持治療過程進行了如下調整：（1）以患者的生命體征基本穩定為起始點，第1 天至第3 天，灌注總量與灌注速度逐漸遞增，并根據患者的實際耐受情況與營養狀況等進行適當調整；（2）自術后第4 天開始，采取全量給予方案，但關注速度不超過125 mL/h。為保障營養支持的規范實施，提高營養干預過程的護理配合度，科室采取組建專項小組的形式實施早期營養護理方案，歸納了營養護理過程的重難點，對腸內營養的健康指導方案及腸內營養期間常見問題的處理辦法進行了明確。

本次試驗主要從患者的營養狀況、胃腸功能及耐受情況三個角度設計觀察指標，對早期營養護理的臨床價值進行討論。在選取指標時，參考了文獻[16-20]的評估策略，耐受性評估主要統計惡心嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉、誤吸等常見癥狀的發生情況，以護理前后患者的Alb、PAB 水平變化情況評估組間營養狀況改善效果的差異性，胃腸功能評估則選取排氣時間、腸鳴音時間等常規指標。本研究數據處理結果顯示，營養狀況方面，護理前，兩組患者的Alb、PAB 水平均無統計學差異（P＞0.05）；護理后，兩組Alb、PAB 水平較護理前均有明顯改善，且觀察組的Alb、PAB 改善效果均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可知，根據患者個體的營養狀況，積極制訂個體化的支持治療方案，能夠有效彌補常規護理方案在營養狀況改善上的不足。胃腸功能的快速恢復對患者的術后康復有重要意義，根據此次指標評估的結果，觀察組的首次排氣時間、首次腸鳴音時間、首次排便時間均早于對照組（P＜0.05）。營養支持治療期間，患者的營養耐受性是影響干預效果的關鍵性因素，既往護理實踐中因患者營養不耐受，出現惡心嘔吐與腹脹/腹痛等臨床癥狀引起的護患糾紛并不少見。從客觀視角分析，患者對營養支持治療的耐受情況，能夠在一定程度上反映該治療方法或護理方案的安全性與適用性。分析兩組患者的營養耐受情況，觀察組的不耐受發生率為21.67%，低于對照組的46.67%（P＜0.05），提示觀察組采取的護理方案更有利于腸內營養的實施，能夠有效降低腸內營養期間的不耐受風險。本次研究獲得的數據論證了早期營養護理方案的臨床價值，但試驗過程也存有一些不足之處，如未針對早期營養護理制訂質量標準，選取的樣本量過少等，為進一步驗證早期應用護理的臨床推廣價值，后續研究可開展大樣本、多中心研究，并圍繞護理方案的實施制訂相應的質量標準。

綜上所述，在食管癌根治術患者的術后護理期間，營養支持治療與護理配合具有重要意義。根據手術前后患者的營養狀況變化，制訂個體化營養支持治療方案，并在干預過程中做好護理配合，能夠有效保障腸內營養的應用效果，促進胃腸功能的恢復，降低患者出現惡心、嘔吐等不耐受癥狀的風險。