早期康復訓練預防PICU獲得性肌無力的效果*

李素玲 許麗青 李雪瑩

兒科重癥監護室（PICU）獲得性肌無力（PICUAW）是危重癥患兒較為常見的并發癥，多以廣泛性肢體乏力為主要臨床表現，隨著病情的進展，容易延長患兒的機械通氣時長和住院時間，增加患兒的致殘和病死風險[1]。據調查統計，機械通氣時長超過1 周者獲得性肌無力的發病率可高達33%～82%[2]。此外，PICU-AW 的病理機制復雜，其具體的致病因素尚未有明確的定論，通常認為多器官功能障礙、高血糖癥、膿毒血癥、神經系統衰竭、機械通氣及過度鎮靜鎮痛等均是PICU-AW 的獨立危險因素，不僅影響患兒的預后，降低其生活質量，更會增加其醫療費用，加重患兒家庭和社會的負擔，因此及早給予有效的干預尤為重要[3-4]。目前，國內外在治療PICU-AW 方面尚無特效的治療方式，但已有研究證實，對于ICU 獲得性肌無力患者實施早期規范化康復訓練可以有效促進患者肌力的恢復和免疫功能的改善，臨床干預效果顯著，但早期康復訓練在PICU 患兒中的應用情況仍缺乏研究驗證[5-6]。對此，本研究選取2020 年7 月-2022 年5 月PICU 收治的80 例重癥患兒為研究對象，通過開展早期康復，觀察患兒訓練前后運動和肌力的變化，與2018 年7 月-2020 年5 月本院PICU 收治的80 例重癥患兒的預后情況進行對比，評價早期康復訓練在預防PICU-AW 方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2022 年5 月清遠市婦幼保健院PICU 收治的80 例重癥患兒為研究對象，將其納入研究組，另外選取2018 年7 月-2020 年5 月本院PICU 收治的80 例重癥患兒臨床資料進行回顧性分析，將其納入對照組，納入標準：（1）年齡1 個月～6 歲；（2）病情危重，需行機械通氣治療；（3）意識清楚，可自主咳嗽；（4）無慢性病和肺部手術史。排除標準：（1）合并神經肌肉疾病；（2）先天性肺葉缺乏；（3）心肺復蘇術后；（4）胸廓存在畸形；（5）髖骨或頸椎骨折。研究的開展已通過醫院倫理委員會的批準。研究組患兒合法代理人對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組患兒給予鎮靜、液體管理、營養支持和抗生素應用等常規護理措施。研究組在常規護理基礎上于患者機械通氣48 h 病情穩定后開展早期康復訓練，具體內容如下：（1）音樂療法，給予患兒聆聽30 min 節奏快慢變化的兒童音樂。（2）按摩干預，參考《嬰兒科學健身CD》中對按摩的要求和方法依次從患兒的頭部開始進行按摩，逐漸向下轉移至臉部、脖頸、肩膀、手臂、胸部、腹部、背部、雙腿及雙足，按摩時保障動作的輕柔，觀察患兒的反應情況，可適當增加按摩力度，按摩1 次/d，每次時間控制在20 min[7-8]。（3）智力訓練，每日早晨喚醒患兒后，在保障生命體征平穩和管道通暢的情況下進行抓握球和拉小手等簡單的游戲，同時鍛煉患兒的方向感、機體和身體協調性。（4）運動訓練，在患兒撤機后根據其具體的身體情況協助患兒進行抬頭、翻身、行走等運動訓練，若訓練過程中患兒出現病情變化或不耐受的情況則立即停止訓練。研究組患兒持續訓練1 周。

1.3 觀察指標及評價標準（1）分別于研究組患兒康復訓練前、康復訓練1 周后參考Peabody 運動發育量表（PDMS-2）評價其粗大運動技能和精細運動技能，其中粗大運動技能包括姿勢（30 項）、移動（89 項）、反射（8 項）和實物操作（24 項）四個分測試組成，精細運動技能分為抓握（26 項）、視覺-運動整合（72 項）兩個分測試組成，每個項目均采用0～2 分進行評價，分值越高表示患兒動作完成情況越好，運動技能水平越高[9]，比較患兒康復訓練前后的差異。（2）采用手法肌力檢查方式分別于康復訓練前、撤機2、3、4、5 d 后患兒的肌力緩解情況，參考MMT 六級衡量標準進行評價，其中0 級代表完全癱瘓，無肌肉收縮；1 級代表肌肉可收縮，但無法產生動作；2 級表示肢體可以在床上移動，但無法抬起；3 級表示肢體可以克服地吸引力離開床面，但無法進行阻力對抗；4 級表示肢體可以進行阻力對抗，但未達到正常水平；5 級代表肌力正常，利用量化積分的方式，0 級計0 分，1 級計1 分，2 級計2 分，以此類推，分值越高代表肌力情況越好[10]，比較研究組患兒不同階段的肌力評分差異。（3）統計對照組和研究組患兒PICU-AW 發生率（PICU-AW 診斷標準：在危重疾病期間發生發展，不能用本身重癥疾病外的其他原因解釋的，以廣泛的肢體乏力為表現的臨床綜合征）、機械通氣時間、PICU 住院時間和住院費用，比較兩組間的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計軟件對所得數據進行分析處理，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗，多組間比較采用方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組患兒男49 例，女31 例，年齡1 個月～6 歲，平均（1.56±0.54）歲，體重2.8～21.8 kg，平均（11.21±3.01）kg；對照組患兒男47 例，女33 例，年齡1 個 月～6 歲，平均（1.75±0.60）歲，體重2.9～23.5 kg，平均（12.82±3.05）kg。兩組患兒性別、年齡、體重資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 研究組康復訓練前后運動技能水平比較 研究組康復訓練1 周后粗大運動技能（姿勢、移動、反射、實物操作）評分和精細運動技能（抓握、視覺-運動整合）評分均高于康復訓練前（P＜0.05），見表1。

表1 研究組80例患兒康復訓練前后動技能水平比較[分，（）]

表1 研究組80例患兒康復訓練前后動技能水平比較[分，（）]

2.3 研究組不同時間肌力情況比較 研究組撤機5 d后肌力評分（4.83±0.71）分，高于撤機4 d 后的（4.47±0.63）分，撤機4 d 后評分高于撤機3 d 后的（4.01±0.54）分，撤機3 d 后評分高于撤機2 d后的（3.75±0.45）分，撤機2 d 后評分高于康復訓練前的（2.03±0.34）分，不同階段肌力情況對比差異有統計學意義（F=255.930，P=0.001）。

2.4 兩組PICU-AW 發生率、機械通氣時間、PICU住院時間和住院費用比較 研究組PICU-AW 發生率為2.5%，低于對照組的15.0%（P＜0.05）；研究組機械通氣時間和PICU 住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PICU-AW發生率、機械通氣時間、PICU住院時間和住院費用比較

3 討論

經研究表明，PICU-AW 不僅是危重癥疾病常見的并發癥，自身也是臨床常見的危重癥，是一種以廣泛性肢體乏力癥狀為主要表現的臨床綜合征，多見于多器官功能衰竭或膿毒癥的患兒，呼吸肌無力和四肢肌肉無力是患兒最突出的表現，在一定程度上延長患者機械通氣和在PICU 治療時間[11-12]。不僅如此，機械通氣時間越長的患兒，PICU-AW的發病率也越高，二者之間互為因果關系，相互影響，危及患兒生命安全的同時更增加其經濟負擔[13]。現為降低PICU-AW 的發病率，本研究在了解國內外相關文獻的基礎上，根據科室收治情況，采用早期康復訓練對PICU 患兒進行前瞻性干預，觀察早期康復訓練的應用效果。

經本研究發現，研究組康復訓練1 周后粗大運動技能（姿勢、移動、反射、實物操作）評分和精細運動技能（抓握、視覺-運動整合）評分均高于康復訓練前（P＜0.05），由此可見，早期康復訓練有助提高PICU 患兒的運動技能水平。分析其原因可以發現，早期康復訓練有助激活患兒的肌肉神經纖維，提高患兒的肌肉張力，同時通過抬頭、翻身、行走等運動訓練還有助于調節患兒的高級神經中樞，幫助其重建運動功能的同時有效改善肢體的肌無力癥狀，提高患兒的運動技能水平[14-15]。有研究發現，對患兒進行長期制動不僅會降低骨骼肌使用率，還會削弱肌肉的負荷，導致蛋白質合成下降，對于正處于生長發育期患兒而言，更易誘發骨骼肌形態、密度和氧供的改變，更進一步增加PICUAW 的發生率[16-19]。此時給予患兒早期康復訓練可以在促進肢體活動的同時，加速血液循環，避免發生肌肉萎縮和組織粘連的情況，從而有效提高患者的肌力[20]。對此，本研究結果證實，研究組治療后肌力水平得到明顯的改善。除此以外，本研究還發現，研究組PICU-AW 發生率為2.5%，低于對照組的15.0%（P＜0.05）；研究組機械通氣時間和PICU 住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05），由此可進一步證實，早期康復訓練可以在降低PICU-AW 發生率的同時促進患兒早日康復，節約其治療成本，減輕家庭負擔，臨床干預效果顯著。

綜上所述，早期康復訓練不僅可以預防PICUAW 的發生，還有助于患兒運動技能水平的恢復，縮短其住院時間的同時，節約其治療成本，臨床干預效果顯著。