血液灌流聯(lián)合高通量血液透析對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者炎癥因子、心肌保護(hù)作用的影響

曹平 楊瑋 任亞斌 張連生

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）主要是由于體內(nèi)膽堿酯酶（CHE）和有機(jī)磷結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶后失活，從而使體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，造成心肌組織損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。因此，臨床治療以及時(shí)清除毒物，保護(hù)心肌組織為主[3]。血液灌流是指血液借助體外循環(huán)清除未與CHE 結(jié)合的毒素以達(dá)到血液凈化的目的，但不能去除血液中因有機(jī)磷而形成的小分子毒物，因此治療效果有限[4-5]。高通量血液透析是指使用高通量的透析器和高質(zhì)量的透析液吸附各種小分子及大分子內(nèi)毒素，可有效清除血液毒素[6]，故與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用于AOPP 患者可能有助于保護(hù)心肌組織，減少并發(fā)癥發(fā)生。基于此，筆者進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年9 月定西市通渭縣人民醫(yī)院收治的121 例AOPP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]AOPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有服藥史；（2）發(fā)病時(shí)間≤5 h；（3）CHE 活力≤70%，且心肌受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)障礙；（2）發(fā)病前伴有心、肝、腎等功能障礙；（3）不耐受血液凈化方式。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=61）和對(duì)照組（n=60）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均立即予以導(dǎo)瀉、洗胃、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥治療，并靜脈注射阿托品（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11020766，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）及0.5～1.5 g CHE 復(fù)能劑（氯解磷定注射液，生產(chǎn)廠家：北京華素制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11022018，規(guī)格：0.5 g∶2 mL），此兩種藥物具體劑量視病情而定。兩組患者治療期間需密切監(jiān)測患者生命體征，觀察CHE 活性，預(yù)防電解質(zhì)、酸堿度紊亂及阿托品化。

對(duì)照組予以血液灌流治療，采用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的血液灌流機(jī)（型號(hào)：JF-800A）對(duì)患者進(jìn)行血液灌流，設(shè)置180～200 mL/min 為灌流速度，持續(xù)時(shí)間為2 h。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用高通量血液透析治療。在上述治療結(jié)束后采用德國BIBRAUN 公司生產(chǎn)的高通量聚砜膜血液透析器（型號(hào)：HIPS12）進(jìn)行血液凈化，設(shè)置200 mL/min 為血液灌流速度，2 000～3 000 mL/h 為置換液流量速度，持續(xù)時(shí)間為72 h。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組急救恢復(fù)指標(biāo)，記錄兩組阿托品用量、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、CHE 活性恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，其中CHE活性正常值為80%～100%。（2）比較兩組炎癥因子水平。治療前及治療72 h 后采取患者肘部靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)吸附免疫法檢測白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，其試劑盒來自上海江萊生物科技。（3）比較兩組心肌損傷標(biāo)志物水平。治療前及治療72 h 后采取患者肘部靜脈血5 mL，采用深圳邁瑞生物有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血液生化分析儀（型號(hào)：BC-2600）檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、缺血修飾白蛋白（IMA）水平。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察患者消化道出血、急性肺水腫、肝臟損傷、急性腎衰竭發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男26 例，女34 例；年齡18～60 歲，平均（43.51±8.61）歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～5 h，平均（3.16±0.65）h；中毒類型：敵敵畏19 例，樂果11 例，氧化樂果9 例，馬甲磷10 例，敵百蟲9 例，其他2 例；中毒程度：輕度9 例，中度29 例，重度22 例；CHE 活力15%～70%，平均（42.51±9.77）%。觀察組男24 例，女37 例；年齡18～60 歲，平均（44.02±8.31）歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～5 h，平均（3.22±0.53）h；中毒類型：敵敵畏18 例，樂果12 例，氧化樂果10 例，馬甲磷9 例，敵百蟲10 例，其他2 例；中毒程度：輕度11 例，中度30 例，重度20 例；CHE 活力15%～70%，平均（43.37±9.46）%。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組急救恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組阿托品用量少于對(duì)照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、CHE活性恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組急救恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較 治療前，兩組cTnI、LDH、CK、IMA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h，兩組cTnI、LDH、CK、IMA 水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

表3 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.92%，低于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.354，P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

AOPP 臨床表現(xiàn)為機(jī)體心肌損傷、骨骼肌震顫、呼吸肌麻痹等癥狀，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快，易導(dǎo)致患者死亡[7-9]。臨床上可采用血液灌流清除毒素，其主要通過體外循環(huán)置換出血液中的毒素，保護(hù)心肌細(xì)胞，控制病情發(fā)展，但其對(duì)小分子毒素清除效果不佳，因此可聯(lián)合其他治療方式增加毒素清除效率[10]。高通量血液透析是血液濾過法中的一種，主要是通過增大儀器中透析膜的孔徑而提高其通透性，從而加強(qiáng)血液毒素的清除率，促進(jìn)CHE 活性恢復(fù)，用于治療AOPP 患者可能效果更好[11-13]。

在本研究中，觀察組阿托品用量少于對(duì)照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、CHE 活性恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以減少并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)。可能的原因是血液灌注可利用血液灌流器、透析器等裝置通過置換液吸附作用充分消除血液中脂溶性毒物或與血漿蛋白結(jié)合的毒物，有效清除毒素，加快CHE活性恢復(fù)，改善預(yù)后。高通量血液透析是通過高通量的血液透析器進(jìn)行血液凈化，可加大透析膜孔徑，提高通透性，不僅可以消除低分子毒素，還可以加強(qiáng)對(duì)中、大分子毒素的清除作用，加快清除率[14-15]，兩者聯(lián)合可有效促進(jìn)有毒物質(zhì)排出，促使CHE 活性恢復(fù)，縮短患者機(jī)械通氣及昏迷時(shí)間，利于患者病情恢復(fù)。同時(shí)血液灌流聯(lián)合高通量血液透析可有效清除毒素，并且糾正機(jī)體體液電解質(zhì)紊亂，平衡酸堿度，減輕對(duì)肝、腎、肺等器官損傷，從而減少肺水腫、肝損傷、急性腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。張坤[16]研究顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的24.44%（P＜0.05），可佐證本研究。

有機(jī)磷農(nóng)藥大量服用可引起機(jī)體血管痙攣、局部組織缺血、缺氧，從而釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)機(jī)體病理性改變，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)及多器官功能障礙[17-18]。IL-1β、TNF-α、IL-6 是由免疫細(xì)胞分泌的促炎因子，其中IL-1β、TNF-α 可促進(jìn)IL-6 的釋放，加重炎癥反應(yīng)，促使CRP 合成，進(jìn)而引起局部炎癥細(xì)胞浸潤，加快臟器損傷。在本研究中，治療72 h，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以減輕炎癥反應(yīng)。可能的原因是血液灌流結(jié)合高通量血液透析可持續(xù)性消除機(jī)體內(nèi)毒素，迅速恢復(fù)CHE 活性，從而降低有機(jī)磷毒素引發(fā)的放大級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)[19]，同時(shí)其還可以通過清除炎癥因子，減少機(jī)體炎癥反應(yīng)。

AOPP 時(shí)，有機(jī)磷毒素使乙酰膽堿酶失活，引起機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，損傷心肌細(xì)胞[19]。cTnI、LDH、CK、IMA 水平高低可反映機(jī)體心肌受損程度。在本研究中，治療72 h 后觀察組cTnI、LDH、CK、IMA水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以改善心肌受損程度。可能的原因是兩者聯(lián)合可利用對(duì)流原理可有效清除有機(jī)磷毒素、心肌損傷因子等成分，促進(jìn)有毒物質(zhì)排出，加快CHE 活性恢復(fù)，糾正因毒素引起的機(jī)體病理變化，保護(hù)心肌細(xì)胞[20]；還可通過體外循環(huán)裝置調(diào)節(jié)患者循環(huán)液體量，糾正機(jī)體體液中電解質(zhì)紊亂，平衡酸堿度，維持液體出入平衡，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心臟功能。

綜上所述，在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以有效減輕患者炎癥反應(yīng)，改善心肌受損程度，減少并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)。