不同麻醉深度對全身麻醉復合神經阻滯下行髖關節置換術的老年患者認知狀態、血流動力學穩定性影響

甘文鵡

術后認知功能障礙是麻醉后患者出現定向力、執行能力、分析能力、注意力、計算能力等方面的功能障礙，已引起醫學工作者廣泛關注[1]。中國已逐漸人口老年化，老年患者麻醉難度較大、圍手術期風險較高，是術后認知功能障礙發生的高危人群[2]。術后認知功能障礙會延長住院時間，增加醫療費用，甚至影響預后。維持適當的麻醉深度對預防術后認知功能障礙有重要作用，但麻醉深度的選擇臨床尚存在一定爭議。楊明乾等[3]認為深度麻醉可減輕免疫、應激反應，降低術后認知功能障礙發生率；而王旭等[4]報道指出淺度麻醉對術后認知功能影響更小?；诖?，本研究選取豐城市人民醫院行髖關節置換術的老年患者，從認知狀態及血流動力學方面分析全身麻醉復合神經阻滯中不同麻醉深度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年9 月豐城市人民醫院收治的擬行髖關節置換術的96 例老年患者。納入標準：（1）均擇期行髖關節置換術；（2）年齡＞60 歲。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾??；（2）精神疾病史；（3）酗酒史或藥物依賴史；（4）長期服用抗抑郁藥物；（5）合并嚴重臟器功能障礙；（6）由于文化程度等因素無法配合完成相關調查。以區組隨機化分組法將患者分為A 組和B 組，各48 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情本研究且簽署同意書。

1.2 方法 麻醉誘導時開放靜脈通路，患側進行神經阻滯麻醉，腰叢神經三葉草入路給予30 mL 羅哌卡因（0.375%）（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規格：10 mL∶75 mg）、坐骨神經骶旁入路給予20 mL 羅哌卡因（0.375%），以針刺法確認阻滯效果后進入手術室。常規監測生命體征，連接腦電雙頻指數（BIS），麻醉誘導緩慢靜滴0.3 μg/kg 舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg），維持期靶控輸注瑞芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規格：1 mg）（靶濃度2 ng/mL），靜脈泵注丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規格：10 mL∶0.1 g）；通過調節丙泊酚輸注速度維持BIS，控制A 組BIS 維持50～59，B組BIS 維持35～45；術畢停止用藥，待患者恢復意識及自主呼吸后觀察30 min，術后常規鎮痛。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組血流動力學。記錄患者麻醉誘導前（T1）、切皮即刻（T2）、手術進行30 min（T3）、術畢即刻（T4）的心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。（2）比較兩組認知狀態。以簡易智能精神狀態評價量表（MMSE）評估患者認知狀態，包括定向力（10 分）、即刻記憶力（3 分）、注意力和計算力（5 分）、回憶能力（3 分）、語言能力（9 分），共30 分，27 分及以上表示正常，＜27 分表示存在認知功能缺陷，且分值越低認知功能越差[5]。MMSE 評分評估時間為術前、術后1 周和術后1、3 個月。（3）比較兩組蘇醒時間、定向力恢復時間。蘇醒時間指停用麻醉藥物至自主睜眼時間；患者蘇醒每分鐘呼喚患者名字，待患者響應并能根據指令進行咳嗽、眨眼時表示定向力恢復，定向力恢復時間自停用麻醉藥物開始計算[6]。（4）比較兩組術后1、2、3 d 譫妄發生情況。譫妄評估標準如下：評估內容包括睡眠-覺醒周期改變、記憶力減退、病情波動、定向障礙、遲滯、意識障礙、興奮、思維混亂、知覺障礙、注意障礙、急性起病等11 項，根據癥狀嚴重程度分為1 分（不存在）、2 分（輕度）、3 分（中度）、4 分（重度）等4 個等級，其中＞22 分為存在譫妄，19～22 分為可疑譫妄，＜19 分表明無譫妄。（5）記錄兩組丙泊酚用量并進行比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男32 例，女16 例；年齡61～76 歲，平均（68.62±3.57）歲；手術時間136～171 min，平均（152.89±7.87）min；體重指數18.6～25.4 kg/m2，平均（21.96±1.18）kg/m2；受教育年限6～12 年，平均（9.12±1.36）年。B 組男30 例，女18 例；年齡61～78 歲，平均（69.13±3.66）歲；手術時間133～179 min，平均（155.21±8.06）min；體重指數18.2～26.3 kg/m2，平均（22.11±1.24）kg/m2；受教育年限6～15 年，平均（9.37±1.42）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學比較 與T1時比較，T2時，兩組HR、DBP、SBP 水平均明顯下降，與T2時比較，T3時HR 水平再次下降、與T3時比較，T4時HR 有所提高（P＜0.05）。T2、T3時，A 組HR、SBP水平均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（）

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（）

表1（續）

2.3 兩組MMSE 評分比較 術前，兩組MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 周和術后1 個月，兩組MMSE 評分低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后3 個月，A 組MMSE評分與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，B 組MMSE 評分低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 周和術后1、3 個月，A組MMSE 評分均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MMSE評分比較[分，（）]

表2 兩組MMSE評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組蘇醒時間、定向力恢復時間比較 A 組蘇醒時間、定向力恢復時間均短于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒時間、定向力恢復時間比較[min，（）]

表3 兩組蘇醒時間、定向力恢復時間比較[min，（）]

2.5 兩組譫妄發生情況比較 A 組術后1 d 譫妄發生情況優于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2、3 d，兩組譫妄情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組譫妄發生情況比較[例（%）]

2.6 兩組丙泊酚用量比較 A 組丙泊酚用量為（94.52±7.39）mg，B 組為（102.79±8.67）mg。A 組丙泊酚用量少于B 組，差異有統計學意義（t=5.030，P＜0.001）。

3 討論

認知功能障礙是全身麻醉手術后常見并發癥，尤其在老年患者中較常見。一般認為，老年患者術后認知功能障礙主要因素為神經退行性改變，且與麻醉、手術造成的應激反應關系密切[7-9]。老年全身麻醉患者術后認知狀態是近年來臨床研究的熱點。有研究認為，選擇合適的麻醉深度對預防術后認知功能障礙有一定作用[10-11]。臨床中麻醉深度的管理一般由麻醉醫師通過監測、分析、判斷后進行反饋性調整，該過程中難免存在一定滯后性，通過研究特定人群適宜的麻醉深度有助于為臨床提供參考[12-13]。麻醉深度不僅與患者認知狀態關系密切，適宜的麻醉深度有助于維持血流動力學穩定，對確保手術安全性有重要意義。

全身麻醉是重大手術常用麻醉方案，但全身麻醉藥物對腦組織的作用可能影響到患者術后認知狀態。一方面，作為神經保護劑，全身麻醉藥物可減輕外科損傷、降低腦代謝率、抑制炎癥反應，達到保護中央神經系統的目的[14-15]；另一方面，由于老年患者多存在神經退行性改變，導致全身麻醉藥物具有一定神經毒性，一定程度上造成腦組織損害，導致部分老年患者術后出現認知功能障礙[16-17]。因此，調整麻醉藥物劑量、控制合適的麻醉深度對預防術后認知功能障礙具有一定價值。理想麻醉深度為在最大化麻醉藥物神經保護作用、最小化神經毒性作用中尋找平衡點。本研究將淺度麻醉BIS 目標維持在50～59，將深度麻醉BIS 目標維持在35～45，結果顯示，兩種麻醉深度的患者術后1 周、術后1 個月、術后3 個月MMSE 評分均有一定程度下降，但淺度麻醉患者MMSE 評分明顯較高，且淺度麻醉患者在術后1 d 譫妄發生情況、蘇醒時間、定向力恢復時間等方面均具有優勢，證實全身麻醉復合神經阻滯下行髖關節置換術的老年患者選擇淺度麻醉具有更好的術后認知狀態。這與文獻[18-19]結果一致。分析其原因在于，深度麻醉需增加麻醉藥物用量，促使腦組織在麻醉藥物中暴露更加明顯，進一步加重腦組織損害，導致術后認知功能受到一定程度影響。

本研究還發現，淺度麻醉在維持血流動力學穩定方面更具優勢，其原因可能在于深度麻醉需更大劑量的丙泊酚。丙泊酚是全身麻醉常用藥物，可提供去意識效應及催眠效果，但同時對循環系統有一定抑制[20]。相關研究表明，大劑量應用丙泊酚可導致血壓降低，增加術后低血壓發生風險[21-22]。因此，全身麻醉復合神經阻滯選擇淺度麻醉更有助于維持血流動力學穩定。

綜上所述，不同麻醉深度對全身麻醉復合神經阻滯下行髖關節置換術的老年患者認知狀態、血流動力學均有一定影響，但淺度麻醉影響更小，對改善患者術后認知狀態、維持血流動力學穩定有一定作用。