淚道引流管在淚小管斷裂吻合術中的應用效果*

曾志 劉濤 李樹銘

淚小管斷裂屬于淚道系統的常見損傷，通常是由于交通事故、運動損傷等高能量沖擊引起內眥部眼瞼裂傷，從而導致淚小管斷裂的發生，如果不能及時將淚小管進行吻合，會導致排淚功能出現障礙，造成淚道阻塞，眼瞼出現長期水腫，嚴重者甚至會引起終生溢淚，對患者生活質量產生影響[1-2]。手術吻合是目前治療淚小管斷裂的有效方式，其主要是在顯微鏡的輔助下，將支撐物經由鼻側斷端置入淚小管后再進行斷端吻合，但在進行淚小管吻合后受到肉芽、纖維組織增生及瘢痕等影響，淚管會在拔管之后變狹窄甚至是再次出現阻塞[3-4]，因此支撐物的類型及留置固定方法對于吻合手術的成功具有重要的作用，以往對于淚道支撐物的選擇通常是以硬膜外麻醉導管為主，療效雖然確切，但固定于眼瞼位置的導管穩定性較差，容易脫落，且導管的柔韌度差，不僅影響美觀，也容易引起淚點、淚小管的撕裂[5-6]，因此選擇更為適宜的導管進行淚道支撐及引流具有重要的意義。本研究旨在探討分析淚道引流管在淚小管斷裂吻合術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年6 月梅州市中醫醫院臨床收治的58 例淚小管斷裂患者為對象，納入標準：經淚道檢查其癥狀均符合淚小管斷裂，明確的外傷史，均為單眼患病，愿意接受術后隨訪。排除標準：存在手術禁忌證，合并其他眼部疾病，手術資料不完整。所有患者均給予淚小管斷裂吻合術，其中2018 年1 月-2019 年12 月采用硬膜外麻醉導管植入的淚小管斷裂患者29 例（B 組）作為對照，2020 年1 月-2021 年6 月給予淚道引流管置管的29 例患者作為A 組，本研究經醫院倫理委員會批準開展。患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 治療方法 淚小管斷端確認：常規消毒鋪巾，鼻腔填塞0.5%麻黃素（生產廠家：廣東三藍藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H44023369，規格：10 mL∶0.1 g）+1%丁卡因（生產廠家：南京新百藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20084330，規格：50 mg）浸濕棉，滑車下及眶下神經行阻滯麻醉，局部皮膚浸潤麻醉，經顯微鏡輔助尋找淚小點顳側斷端和鼻側斷端。

手術過程：兩組均給予淚小管斷裂吻合術，B組采用硬膜外麻醉導管植入，由下淚小點將導管由兩側斷端插入約8 cm 直至淚囊位置，通過注水試驗確認插管情況，待插管成功后采用9-0 尼龍線對淚小管斷端進行3 針間斷吻合，然后再以6-0 可吸收線對下瞼進行間斷縫合，最后將硬膜外麻醉導管固定于下瞼處。A 組采用淚道引流管置管，通過淚點擴張器分別對上下淚小點進行擴張后，將淚道引流管（硅膠管）的其中一端由下淚點位插入，緩慢通過兩側斷端、淚囊和鼻淚管，直至鼻道，在鼻竇內鏡輔助下將淚道引流管中的牽引鉤經金屬探子鉤住并由鼻腔內拉出，以同樣方式由上淚小點將另一端金屬探子插入，沿著淚囊直至鼻淚管開口，由下鼻道將金屬探子拉出，以9-0 尼龍線對淚小管斷端進行3 針間斷吻合，然后再以6-0 可吸收線對下瞼進行間斷縫合，將內眥部中的硅膠管調整松緊度，保持力度適中即可，由鼻竇內鏡輔助將下鼻道鼻淚管開口位置的硅膠管剪斷。

術后處理：滴眼液局部預防性用藥，告知患者不能用力吸鼻或者揩鼻，吸煙的患者要盡量減少吐痰，術后7 d 對縫線進行拆除，術后30 d 對淚道進行沖洗，術后90 d 拔管，拔管的時候將硅膠管拔除。

1.3 觀察指標及評價標準（1）臨床療效，治愈：無溢淚，沖洗淚道通暢；好轉：輕度溢淚，沖洗淚道通而不暢；無效：存在明顯溢淚，沖洗淚道完全不通[7]，總有效=治愈+好轉，評估時間：術后3 個月和6 個月。（2）并發癥，隨訪記錄兩組患者內眥畸形、淚小點豁開、支架脫落等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 22.0 軟件統計，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續）

2.2 兩組術后3 個月臨床療效比較 術后3 個月，A 組總有效率為93.10%，較B 組的72.41%顯著高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2

表2 兩組術后3個月臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組術后6 個月臨床療效比較 術后6 個月，A 組總有效率為89.66%，較B 組的65.52%顯著高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后6個月臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥比較 A 組并發癥發生率3.45%，較B組的27.59%顯著低，差異有統計意義（P=0.025），見表4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

淚小管斷裂為眼外傷當中較為常見的疾病，淚小管斷裂患者通常合并有眼瞼裂傷，通過手術盡快地對淚小管斷裂進行精準吻合具有重要的作用[8]。一般成年人的淚小管直徑為0.3～0.5 mm，長度約為10 mm，分為兩個部分，其中垂直部（2 mm）和眼瞼緣垂直，貫穿皮膚全厚，成直角延續至水平部（8 mm），兩部分交界處呈輕度擴張并逐漸膨大成為淚小管壺腹，上下淚小管分別向內眥部傾斜走行并匯合為淚總管，并在淚囊開口或匯入淚囊，淚小管周圍組織較為薄弱，受傷后極易造成淚小管斷裂及眼瞼裂傷，其通常是由銳器傷、挫傷等牽拉眼瞼導致的，可以發生在淚小管的任何一段[9-10]。近年來淚小管斷裂在臨床發生率呈現逐年上升的趨勢，而手術吻合為淚小管斷裂的唯一治療方法，支撐物的選擇及固定方式對于術后的恢復效果及并發癥具有重要的影響[11]，這也成了近年來眼科廣泛關注的課題。

以往臨床上采用硬膜外麻醉導管置入在淚小管斷裂吻合術中應用，臨床實踐發現淚小管斷裂吻合術中選擇導管置入治療淚小管斷裂雖然效果確切但是也存在較多的不足：（1）需要通過縫線將硬膜外麻醉導管在眼瞼處固定，無法避免裸露部分管道在外，影響美觀的同時還增加了日常護理的難度，且較為容易脫落；（2）同時存在上下淚管斷裂患者無法同時吻合上下淚小管，僅可以對下淚小管進行吻合，影響手術效果；（3）所選用的導管質地較硬，不符合淚道解剖結構，容易引起淚點外翻或淚點豁開，嚴重者甚至會使眼內眥和角膜形成摩擦，給患者帶來不適[12-13]。因此，探究更加合適的材質應用于淚小管斷裂治療至關重要。

本研究顯示，采用淚道引流管置管的患者術后3 個月和6 個月總有效率均顯著高于B 組，且并發癥發生率顯著低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），進一步證實淚道引流管置管應用于淚小管斷裂可提高臨床效果，減少術后并發癥，本研究認為淚道引流管置管應用于淚小管斷裂吻合術中具有以下特點：（1）引流管固定呈現環型，鼻腔內進行末端結扎，減少脫落，并且不對患者的美觀造成影響；（2）合并上下淚小管同時斷裂的患者，手術過程中不需要另外的支撐物；（3）環形引流管保證眼內眥的生理解剖結構正常，在鼻腔內結扎可以輔助眼瞼裂傷，避免眼瞼畸形的出現；（4）硅膠材質引流管相容性高，質地柔軟且可塑性強，淚小管管徑通常為0.3～0.5 mm，且具有較大彈性，可擴張3 倍，而硅膠材質引流管直徑為0.8 mm，留置于淚道中可起到支撐擴張淚道的效果，符合淚道解剖結構，塑性之后不影響淚道走行，不會產生力學切割，減小對眼部刺激；（5）環形淚道引流管引流淚液主要是利用了管壁和黏膜的縫隙，縮短局部瘢痕軟化和修復的時間[14-16]。

本研究總結臨床經驗認為還應該注意以下幾點：（1）鼻側斷端可能會隱藏在創面的凹陷處的組織里面，顯微鏡下要注意辨別和尋找，通常呈現粉紅色喇叭口狀[17-18]；（2）引流管植入后需要注意應將2 針縫線預留在斷裂的淚小管周圍，以便于將鼻腔鉤出的引流管拉緊，確保上下淚小點于同一垂直線上且眼瞼無外翻情況再打結，引流管向鼻側牽引不僅需要降低斷端的吻合張力，還要對淚小管斷裂端的穩固性進行加強[19]；（3）拔管時間一般是在術后3～6 個月，但是也需要因人而異，術后3 個月確保淚道沖洗暢通可進行拔管，最長不超過6 個月[20-21]；（4）放置引流管期間要告知患者不能用力吸鼻等，尤其吸煙貪多的患者要避免過度用力吸鼻，減少硅膠管位置的移動，從而降低淚點和淚道撕裂的發生。

綜上所述，淚道引流管置管應用于淚小管斷裂吻合術中可提高臨床效果，減少術后并發癥，值得推廣。