不同類型手術機器人全直腸系膜切除術短期療效的比較

謝京茂，易 波

中南大學湘雅三醫院胃腸二科，長沙 410013

直腸癌在我國的發病率逐年升高，全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）為其主要手術方式。與傳統腹腔鏡手術相比，具有3D 視覺、外科醫師操縱的攝像系統和多自由度的機器人儀器盆腔解剖后直腸系膜完整性提高，并降低了術后并發癥［1-3］。隨著國產手術機器人技術的研發、改進，本中心首次將國產手術機器人“妙手”系統（MicroHand S）應用于臨床。本研究以傳統腹腔鏡TME 手術為參照，分析并比較達芬奇和妙手S 機器人輔助TME 手術的短期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在本院接受診治的132 例直腸癌患者。患者均接受TME，其中接受達芬奇機器人手術45 例（達芬奇組）、妙手S 機器人手術43 例（妙手S 組）和傳統腹腔鏡手術44 例（腹腔鏡組）。入選標準：（1）年齡18～75 歲；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級≤3 級；（3）經電子結腸鏡活檢確診為直腸癌；（4）術前進行直腸MRI 和全腹部、骨盆和胸部CT 掃描以排除遠處轉移；（5）術前臨床TNM 分期為cT1～3NXM0；（6）未合并其他惡性腫瘤。排除標準：（1）急診手術；（2）同步或異時性多原發直腸癌；（3）存在遠處轉移；（4）廣泛腹腔內手術史；（5）腫瘤廣泛侵犯鄰近器官；（6）存在嚴重的心肺疾病。患者的篩選流程見圖1。本研究通過醫院倫理委員會審批（NCT02752698）；患者均簽署知情同意書。

圖1 患者入選流程

1.2 手術方法 患者知曉各技術的優缺點后，自主選擇達芬奇、妙手和腹腔鏡TME。所有手術均由同一位術者完成。機器人手術中，所有直腸系膜解剖和血管蒂解剖均使用達芬奇或妙手S 機器人完成。達芬奇和妙手S 機器人手術包括5 個步驟。（1）主要血管解剖和斷開；（2）乙狀結腸和降結腸內側至外側松動：解剖延伸至胰腺下緣，外側沿Gerota 筋膜向下延伸至腰大肌、輸尿管，穿過髂血管；（3）脾曲松動：為了實現無張力吻合，使用常規方法使脾曲松動；（4）直腸解剖和分割：首先以橢圓形模式解剖直腸后部區域，繼續橫向向右，然后向左，最后到達直腸的前部區域；（5）標本提取和吻合：擴大右側機械臂孔切口4～5 cm，取出直腸標本，對部分患者行保護性回腸造口術。腹腔鏡TME 按常規標準程序操作。

1.3 觀察指標 收集患者淋巴結清掃數量、失血量、手術時間、首次排氣時間、開始進食時間、住院時間和術后功能恢復情況。術前和術后 1、3、6 和12 個月，采用國際前列腺癥狀評分 (internet protocol solution showcase, IPSS)、國際勃起功能指數（international index of erectile function，IIEF）和女性性功能指數（female sexual function index，FSFI）評估患者術后排尿及性功能。

1.4 統計學處理 使用 SPSS 14.0 進行統計評估，計數資料以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗、單因素方差分析或Fisher 確切概率法。計量資料以x± s 表示，兩組間比較使用t 檢驗，多重比較采用Tukey-Kramer 法。隨訪情況采用縱向回歸分析方法。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 基線資料 結果（表1）顯示：達芬奇組、妙手S 組、腹腔鏡組兩兩組間性別、年齡、體質量指數（BMI）、ASA 分級、臨床分期及腫瘤距肛門邊緣距離差異無統計學意義；達芬奇組、妙手S 組手術類型與腹腔鏡組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3 組基線資料比較

2.2 手術和腸道恢復情況 結果（表2）顯示：與腹腔鏡組相比，達芬奇組和妙手S 組術中出血量更少、手術時間較長、陽性淋巴結清掃數目較多（P＜0.05）。兩機器人組患者術后排氣時間、進食時間均早于腹腔鏡組，但差異無統計學意義。兩機器人組間術中相關情況及術后腸道恢復情況等差異均無統計學意義。

2.3 術后并發癥 結果（表2）顯示：兩機器人組Clavien-Dindo Ⅲa 級并發癥發生率低于腹腔鏡組（P＜0.05）；兩機器人組并發生癥發生率差異無統計學意義。

表2 3 組手術及術后胃腸道功能恢復情況比較

2.4 排尿和性功能 3 組兩兩間術前IPSS、IIEF及FSFI 評分差異無統計學意義（表1）。結果（圖2）顯示：3 組術后1 個月時IPSS 評分均明顯升高，后兩機器人組下降，術后3 個月時均與腹腔鏡組差異有統計學意義（P＜0.001）；術后12 個月時，3 組IPSS 均恢復至術前基線水平。3 組術后1 個月時IIEF 評分均下降，后逐漸改善，兩機器人組恢復快于腹腔鏡組；術后6 個月時，兩機器人組IIEF評分高于腹腔鏡組（P＜0.005）；12 個月時，3 組IIEF 評分均恢復至術前水平。3 組術后1 個月時FSFI 評分下降，術后6 個月時均恢復至術前水平；術后6 個月時，兩機器人組FSFI 評分均低于腹腔鏡組（P＜0.05）。兩機器人組間術前及術后3、6、12 個月排尿和性功能差異均無統計學意義。

圖2 3 組術后排尿和性功能隨訪情況比較

3 討 論

機器人技術的發展有效提高了直腸癌患者的手術效果。機器人具有三維立體視野，在狹小的空間內也能進行精細操作，較傳統腹腔鏡手術更加靈活，可以更好地保護神經和血管等組織，患者術后恢復快、愈合好。本研究比較了妙手S 與達芬奇機器人技術輔助TME 的短期療效，并與腹腔鏡下TME 進行比較。

本研究中，兩機器人組手術時長明顯長于腹腔鏡組（P＜0.05），可能與機器人技術學習曲線、術前準備開機時間、術前設置時間較長及術中緩慢移動和更換器械等因素有關。有研究［3］顯示妙手S 機器人手術平均設置時間長于達芬奇手術（P=0.044），可能與妙手S 機器人組裝程序較達芬奇機器人復雜有關：妙手S 手術系統每個從臂末端都有不同的變換接口設計［3］。隨著術者及助手妙手S 手術熟練程度的提高，手術時間會縮短。

本研究中，3 組間年齡、性別、BMI、ASA 評分、腫瘤分期、新輔助化療比例和腫瘤位置差異無統計學意義。但是，兩機器人組術中出血量明顯少于腹腔鏡組，可能得益于機器人手術的3D 視覺和多自由度，這有助于減少直腸系膜和盆腔筋膜之間的初級血管損傷［4-5］。本研究中，兩機器人組嚴重并發癥（Clavien-Dindo Ⅲb 級和Ⅳ級）發生率差異無統計學意義，但Ⅲa 級發生率低于腹腔鏡組。Park 等［6］的一項病例匹配研究（n=82）研究顯示，達芬奇TME 術后總體并發癥發生率為 29.3%，嚴重并發癥發生率為9.8%。Jayne 等［7］發現，腹腔鏡TME 術后6 個月內嚴重并發癥的發生率為9.9%，達芬奇TME 術后為12.2%。本研究中兩機器人組嚴重并發癥發生率與上述研究相當，證實機器人TME 的安全性較高。

本研究中，兩組機器人術中淋巴結清掃數目均多于腹腔鏡組（P＜0.05）。淋巴結清掃對直腸癌患者的預后非常重要，可降低直腸癌患者局部復發率［8］。達芬奇機器人憑借其獨特的3D 視覺效果及可自由旋轉的手術器械，能更好地進行微細操作，提高組織分離精確性，增加淋巴結清掃數量。此外，兩機器人組DRM 和CRM 陽性率相似，且與腹腔鏡組差異無統計學意義。機器人手術的精確手術視野和儀器有利于直腸系膜的暴露和切除，同時，術者有豐富腹腔鏡TME 經驗，而機器人TME與腹腔鏡TME 的手術環境和方式相似，因此能保證有效的病理學結果。

本研究中，3 組術前排尿功能和性功能差異無統計學意義。在術后12 個月的隨訪期間，妙手S及達芬奇機器人組患者的泌尿和性功能恢復更快，分別在3 和6 個月時與腹腔鏡組差異有統計學意義，但兩機器人組之間差異無統計學意義。泌尿生殖功能由上腹下神經叢和下腹神經支配，在TME手術中，這些神經在腸系膜下動脈高位結扎和直腸系膜解剖過程中易受到損傷［9-11］。機器人的3D 放大視圖有助于術者區分神經叢，靈巧的器械有助于術者對多層筋膜結構進行適度穩定的牽引和反牽引，因此能確保骨盆解剖沿準確的筋膜平面進行。而腹腔鏡鉗由于其大而鋒利的齒狀結構，在夾緊過程中可導致較大的軟組織變形，增加神經損傷。

綜上所述，本研究表明，與腹腔鏡TME 相比，達芬奇機器人與妙手S 機器人TME 術中出血量更少、淋巴結清掃更多、嚴重并發癥發生率更低，術后排尿功能和性功能恢復更快，而兩者間差異無統計學意義，證實機器人手術的有效性和安全性。但是，由于機器人手術成本較高，很難進行隨機臨床試驗，且本研究為回顧性設計，缺乏遠期療效及總生存、無復發生存、局部無復發生存分析數據。未來需要進行大規模、更長隨訪期的隨機對照試驗，以提供更準確的證據。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。