連續性血液凈化治療膿毒癥合并急性腎損傷患兒的效果及其對抗凝血酶Ⅲ、炎癥指標及免疫水平的影響

王支軍，岳豪杰

臨潁縣人民醫院，河南 漯河 462600

膿毒癥是指感染合并有全身炎癥反應的表現，如體表溫度升降、呼吸以及體內循環異常等［1］，在我國不僅發病率較高、而且死亡率也一直居高不下［2］。急性腎損傷是一組臨床綜合征，其分為腎前性急性腎損傷、腎性急性腎損傷以及腎后性急性腎損傷［3］。臨床中常用抗生素等藥物治療，抗生素類藥物能有效抑制轉肽酶進而干擾病菌生成繁殖，但是抗生素類藥容易引起患兒發生蕁麻疹、嗜酸性白細胞增多等不良癥狀。本研究旨在研討連續性血液凈化（CBP）治療膿毒癥合并急性腎損傷患兒的效果及其對抗凝血酶Ⅲ、炎癥指標及免疫水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年10月臨潁縣人民醫院107例膿毒癥合并急性腎損傷患兒作為研究對象，按照隨機數表法分成對照組53 例和CBP 組54 例。對照組膿毒癥合并急性腎損傷患兒男性28 例（52.83%）、女性患兒25 例（47.16%），年齡4～12 歲、平均年齡（8.06±0.48）歲，體重13～48 kg、平均體重（32.26±2.02）kg，病程6～13 d、平均病程（8.29±1.02）d。CBP 組男性患兒27 例（50%）、女性患兒27 例（50%），年齡6～13 歲、平均年齡（9.55±2.45）歲，病程8～15 d、平均病程（11.55±3.33）d。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）根據中華危重病急救醫學發布的《中國“膿毒癥早期預防與阻斷”急診專家共識》［4］中診斷標準確診為膿毒癥。（2）根據《中國急性腎損傷的防治策略》［5］中診斷標準確診為急性腎損傷。（3）本研究中研究對象以及其家屬均知情，經過醫院醫學道德倫理委員會批準后由研究對象本人或者其直系親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）年齡＜1 周歲或＞13 周歲。（2）合并患有其它如肝、肺等器官障礙重癥。（3）既往有肝移植手術史或是腎移植手術史。（4）患有其它如凝血功能障礙、免疫功能缺陷等功能障礙。（5）未脫離生命危險或是預估生存期＜96 h。（6）對本探究所選治療方法或是藥物不耐受。（7）依從性差或是精神意識異常。

1.4 方法

兩組患兒膿毒癥合并急性腎損傷均給予常規基礎干預方案，給予充足的臥床休息、給予對癥的電解質溶液、給予對癥利尿措施、給予對癥病灶護理等基礎措施。對照組在常規基礎方案上增加低分子肝素鈣治療。按患兒體重取低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，1.0 mL:5 000 AXa 單位）10 AXa/kg 皮下注射（注射部位多取腹部外側皮下脂肪內，需左右交替），1次/d，共干預5 d，干預期間醫護人員需密切觀察患兒用藥后生理反應以及凝血等情況，預防不良反應的發生。

CBP 組在對照組應用低分子肝素鈣的干預方案上增加連續性血液凈化（CBP）治療。根據連續性血液透析過濾法選用連續性血液凈化設備（重慶山外山血液凈化技術股份有限公司，國械注準20153100709）對癥對患兒股靜脈等中心靜脈血管插管后進行血液透析和血液濾過，1 次/d（10 h＜1 次＜23 h），血流速度為3.9 mL·min-1·kg-1，置換液速度為24 mL·kg-1·h-1，透析速度約為26 mL·kg-1·h-1，選用4 %枸椽酸鈉抗凝，共干預治療5 d，干預期間醫護人員需密切觀察患兒用藥后生理反應以及凝血等情況，預防不良反應的發生。追蹤觀察兩組患兒膿毒癥合并急性腎損傷干預前后凝血相關因子等指標的變化情況。

1.5 觀察指標

1.5.1 凝血相關因子 分別于干預第1 d 早以及干預最后1 d 下午采集患兒的空腹血清標本，選取凝血酶—抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）復合物測定試劑盒（廣州萬孚生物技術股份有限公司，粵械注準20202400125）、D-二聚體測定試劑盒（北京利德曼生化股份有限公司，京械注準20172400751）運用化學發光免疫分析法、免疫比濁法檢測對比兩組膿毒癥合并急性腎損傷患兒干預前后AT-Ⅲ及D-二聚體的水平。

1.5.2 炎癥指標 分別于干預第1 d早以及干預最后1 d早上采集患兒的空腹血清標本，用酶聯免疫吸附法進行檢測對比兩組患兒治療前后C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以及白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.5.3 免疫水平 分別于干預第1 d早以及干預最后1 d早上抽取患兒的外周靜脈血標本5 mL，利用免疫熒光法檢測對比兩組患兒治療前后T淋巴細胞（CD3+），輔助性T細胞（CD4+）及細胞毒性T細胞（CD8+）含量。

1.5.4 不良反應發生情況 追蹤觀察兩組患兒膿毒癥合并急性腎損傷干預后不良反應發生情況，并進行對比。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后各項凝血相關因子水平情況

兩組患兒干預后的AT-Ⅲ水平均有提升、D-二聚體均有下降，且CBP組的AT-Ⅲ高于對照組、D-二聚體低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后各項凝血相關因子水平情況（±s） mg/L

表1 兩組患兒治療前后各項凝血相關因子水平情況（±s） mg/L

組別對照組（n=53）CBP組（n=54）t值P值AT-Ⅲ治療前13.16±0.96 13.19±1.17 0.145 1 0.884 6治療后24.39±1.03 26.32±2.02 6.242 7 0 D-二聚體治療前0.96±0.06 0.91±0.07 3.969 4 0.0001治療后0.81±0.09 0.49±0.07 20.503 9 0

2.2 兩組患兒治療前后各項炎癥指標水平情況

兩組患兒干預后CRP、PCT 以及IL-6 等各項炎癥指標均有下降，CBP 組CRP、PCT 以及IL-6 等各項炎癥指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后各項炎癥指標水平情況（±s）

表2 兩組患兒治療前后各項炎癥指標水平情況（±s）

組別 對照組（n=53）CBP組（n=54）t值P值CRP（mg/L）PCT（ng/L）IL-6（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后71.33±8.72 43.23±5.36 9.80±2.26 5.35±0.45 91.32±13.16 52.64±8.03 70.84±7.49 39.48±8.13 8.98±1.99 4.18±0.19 85.96±8.78 49.63±7.27 0.311 6 2.811 3 1.990 5 17.462 2 2.473 6 2.031 5 0.755 4 0.004 8 0.046 5 0 0.012 4 0.042 2

2.3 兩組患兒治療前后各項免疫水平情況

兩組患兒干預后的CD3+及CD4+均有升高、CD8+均有下降，且CBP 組CD3+、CD4+高于對照組，CD8+低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后各項免疫水平情況（±s） %

表3 兩組患兒治療前后各項免疫水平情況（±s） %

組別對照組（n=53）CBP組（n=54）t值P值CD3+CD4+CD8+治療前45.17±2.41 42.64±3.06 4.756 0 0治療后49.36±2.07 54.78±1.18 16.598 0 0治療前31.52±5.25 32.26±3.17 0.880 6 0.3785治療后39.48±2.26 47.23±1.36 21.443 4 0治療前31.91±1.15 32.64±0.63 4.061 7 0治療后29.35±1.11 28.06±1.02 6.256 4 0

2.4 兩組患兒不良反應發生情況

CBP 組發生血壓異常2 例、血小板減少1 例以及復發感染1 例，與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應發生情況 例（%）

3 討論

膿毒癥指感染合并有全身炎癥反應表現的癥狀，其多發于免疫力低的人群，無傳染性，在我國發病率高達3.2 ‰［6］、死亡率高達26 %［7］。急性腎損傷是臨床綜合癥狀，患兒多表現腎功能突發持續性下降，可表現為氮質血癥、水電解質和酸堿平衡以及全身各系統癥狀，在我國急性腎損傷發病率大致為2.3 ‰［8］。臨床中常用抗生素等藥物治療，抗生素類藥物能有效抑制轉肽酶進而干擾病菌生成繁殖，緩解膿毒癥癥狀，但是抗生素類藥容易引起患兒發生蕁麻疹、嗜酸性白細胞增多等不良癥狀。本文旨在研討CBP治療膿毒癥合并急性腎損傷患兒的效果及其對抗凝血酶Ⅲ、炎癥指標及免疫水平的影響。

當膿毒癥以及腎損傷激活外源性凝血途徑后導致患兒機體內發生血液高凝現象，使得纖維蛋白成繼發性溶解亢進，導致纖維蛋白產生D-二聚體等纖維蛋白降解產物［9］。本文研究結果顯示兩組患兒AT-Ⅲ水平均有提升、D-二聚體均有下降，且CBP組的AT-Ⅲ高于對照組、D-二聚體低于對照組。說明CBP聯合低分子肝素鈣能有效的改善膿毒癥合并急性腎損傷患兒的凝血因子水平。CBP 能通過對患兒體內血液進行濾過透析，能直接有效地清理患兒體內病變與壞死組織，緩解血液高凝現象［10］，聯合低分子肝素鈣，與其相輔相成為肝臟提供能量，刺激肝臟合成AT-Ⅲ，抑制凝血酶降低血凝狀況，進而降低D-二聚體等水平［11］。

當癌因性細菌、病毒以及炎性因子侵入血液，會刺激患兒血液中免疫系統應急生成大量CRP 和PCT，以刺激被感染部位巨噬細胞的吞噬作用，進而吞噬血液中所存在的病原微生物、致病菌以及損傷壞死等細胞組織。本文研究結果顯示兩組患兒干預后CRP、PCT 以及IL-6 等各項炎癥指標均有下降，CBP 組CRP、PCT 以及IL-6 等各項炎癥指標均低于對照組。說明CBP能有效降低膿毒癥合并急性腎損傷患兒各項炎癥指標水平。CBP 則能夠通過對患兒體內血液進行連續性透析濾過來快速地清除患兒體液內的病原微生物、致病菌以及損傷壞死細胞等組織，并通過循壞血液加快代謝減少體內CRP、PCT、IL-6等各項炎癥指標［12-14］。

急性腎損傷導致患兒腎上腺功能驟降，使得機體內免疫系統隨之發生過激反應，產生代謝疲勞，導致機體內免疫系統失衡，進而引發PC 細胞激增，同時合并膿毒癥的發生，導致病菌侵入血液，進而通過循環系統感染淋巴組織，降低CD3+、CD4+含量，進一步破壞了免疫系統，刺激CD8+生成，形成惡性循環。本文研究結果顯示兩組患兒干預后的CD3+及CD4+均有升高、CD8+均有下降，且CBP 組CD3+、CD4+高于對照組，CD8+低于對照組。說明CBP能有效改善膿毒癥合并急性腎損傷患兒的免疫水平。CBP 聯合低分子肝素鈣能有效促進肝臟活性，刺激其生成大量白細胞介素，提高機體吞噬病毒能量，同時通過血液透析吸附以及大量置換液的輸入，使得患兒體內毒素、病菌被快速清理，進而促進免疫系統恢復，刺激CD3+、CD4+生成，增加CD3+、CD4+含量，減少CD8+的生成［15-17］。

患兒發生血小板減少現象可能是因為彌散性血管內凝血、出血等因素所影響。血壓異常的發生可能是因為患兒在透析時脫水速度過快或是肝素抑制腎上腺抑制素使得血壓不受控制所導致，復發感染可能是因為血小板減少后導致血液中免疫力下降所導致。本文研究結果顯示CBP組發生低血壓2例、血小板減少1例以及復發感染1例，與對照組相比無明顯差異，說明CBP不會增加膿毒癥合并急性腎損傷患兒發生不良反應幾率，安全性較高。

綜上所述，CBP 能有效清理膿毒癥合并急性腎損傷患兒體內的病毒、細菌等細胞，提高AT-Ⅲ、CD3+以及CD4+水平，降低D-二聚體、CD8+、CRP、PCT以及IL-6等因子含量。當然就CBP引起患兒發生血壓異常、血小板減少以及復發感染等不良反應的病理機制的研究尚不充分，需要后期大量研究加以佐證。