基于知信行模式的社區護理工作能力評價指標體系的構建*

史慧敏，劉曉慧，崔慧敏

寧夏醫科大學護理學院，寧夏 銀川 750004

社區衛生服務機構處于城市醫療體系的最基層，在常見病、多發病的診斷、治療和預防等方面發揮著重要作用。在社區衛生服務工作中，護理工作是社區衛生工作的重要組成部分，社區護理的工作能力［1］水平是評價社區醫療服務質量的關鍵所在，開發一種評價社區護理工作能力的工具有現實意義。

1 研究方法

1.1 指標的擬定

“知信行”理論模式（KAP）即知識—信念—行為，是關于行為改變比較成熟的模式［2］，本研究以KAP為理論框架［3］，采用目的抽樣法，選取銀川市3 所社區衛生服務中心10 名績優護士進行半結構式深度訪談。訪談提綱為：社區護理工作人員應具備哪些健康知識、應該具備怎樣的態度、應該付諸怎樣的工作行為等。根據指標篩選的原則，對各指標的名稱進行討論分析，由課題研究小組初步擬定的社區護理工作能力評價指標條目有一級指標3 項，二級指標35項。

1.2 指標的篩選

本研究采用德爾菲法（Delphi），通過兩輪專家咨詢，確定指標是否能真實反映社區護理能力評價的合理性、指標的重要性和可行性，并對咨詢結果進行整理和分析，進一步篩選指標［4］。

1.2.1 專家庫的建立 本研究邀請了來自社區衛生服務、護理教育及臨床護理3個領域的23名專家建立專家庫。納入標準：（1）對社區衛生服務領域的專家要求具有專科及以上學歷，工作5 年以上，熟悉社區護理工作的內容和流程；對護理教育及臨床護理領域專家要求具有本科及以上學歷，從事社區護理相關理論教學或研究≥10 年。（2）具有中級及以上職稱。（3）愿意參加兩輪咨詢，有能力就各自領域提出全面、合理的意見和建議。專家基本情況見表1。

表1 專家的基本情況（n=23）

1.2.2 首輪專家咨詢 請專家對社區護理工作能力評價指標體系中的各級指標的重要性進行評分，并對所熟悉領域的指標提出增刪和修改的建議，課題組對首輪專家咨詢結果進行了總結和分析。咨詢問卷主要包括5個部分：（1）問卷描述。研究背景、研究內容、研究目的、填表要求等。（2）專家一般情況。包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、專業領域。（3）課題組初步擬定的社區護理工作能力評價體系包括3 項一級指標，35 項二級指標，每個指標的重要性采用Likert 5級評分法，分為“很不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“很重要”，依次賦1～5 分［5］。（4）專家對各級指標的熟悉程度。按5 個等級評分，分為非常熟悉（1.0 分）、熟悉（0.8 分）、一般（0.6 分）、不太熟悉（0.4 分）、很不熟悉（0.2 分）。（5）專家對社區護理工作能力評價體系中各級指標分為實踐經驗、理論分析、參考國內外資料、直覺判斷4 類作為重要性評分的判斷依據，影響程度分為大、中、小3 個等級［6］，具體量化值見表2。

表2 判斷依據及其影響程度量化表 分

1.2.3 第二輪專家咨詢 第二輪專家咨詢時主動向專家反饋第一輪各級指標的重要性評分均值、滿分比、變異系數（CV）和標準差，請專家對修改后的社區護理工作能力評價指標體系中的各級指標再次進行重要性評分，并再次提出增刪及修改意見和建議。兩輪專家咨詢，最終確定社區護理工作能力評價指標體系條目。

1.2.4 指標的篩選 采用“界值法”篩選社區護理工作能力評價指標體系中各級指標。根據所有專家給出的重要性評分，計算各指標的滿分比（Kj）、算術平均數（Mj）及CV。Kj、Mj 的界值＝均數－標準差，得分高于界值則入選；CV 的界值＝均數＋標準差，得分低于界值則入選。如果某項指標的3 個數值均不符合界值標準，則刪除；若其中有2 個數值不符，則由課題小組共同商討作出最終決定；若只有1個或沒有數值不符，則保留。

1.2.5 專家意見的協調程度 采用CV 和肯德爾（Kendall）和諧系數（W）來測評。CV 是用來反映所有專家對某一項評價指標的重要性評分的波動程度，數值越小，專家對此項指標的意見越趨于一致。W 則是用來反映所有專家對一組或全部指標進行重要性評分的一致性，檢驗水平α＝0.05。

1.2.6 指標體系的信度檢驗 本研究采用克朗巴赫系數（Cronbach’sα）檢驗社區護理工作能力評價指標體系的內部一致性信度，值越大，表示指標之間的相關性越好。

1.3 確定指標的權重

本研究采用層次分析法（AHP）確定各級指標權重和組合權重。根據已構建的質量評價指標體系來確定層次結構模型，依據各項指標之間重要性評分均數的差值來確定Saaty 標度，構造判斷矩陣，最后借助軟件，最終確定各級指標的權重和組合權重［7］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以例數和百分比（%）表示，專家的積極性采用問卷回收率、有效率和提出意見的專家比表示；專家意見的權威性用權威系數表示；專家意見的協調程度采用變異系數和協調系數表示；指標權重系數的確定采用層次分析法計算。

2 研究結果

2.1 專家的積極程度和權威程度

采用問卷的回收率、有效率和專家提出意見的比例來說明專家的積極程度和權威程度。本研究中兩輪咨詢問卷回收率、有效率均為100%，其中第一輪回收有專家咨詢表的23 位專家中，有13 位專家提出相關意見和建議，占56.52%；第二輪回收有專家咨詢表的23位專家中，有6位專家提出相關意見和建議，占26.09%。采用專家權威系數（Cr）來表示專家權威程度［8］，它主要由判斷系數（Ca）和熟悉系數（Cs）兩方面決定，Cr 值為Ca 和Cs 值的算術平均數，一般Cr≥0.70 視為可接受程度［9］。兩輪咨詢中專家的權威系數分別為0.914和0.876，見表3。

表3 專家的權威程度

2.2 咨詢專家意見集中程度

第一輪專家咨詢的35個指標中，重要性評分的算術平均數為3.25～4.54，其中29 項（2.9%）指標的重要性評分均數＞4.00 分；第二輪專家咨詢的29 個指標中，重要性評分算術平均數為3.75～4.68，其中25 項（86.2%）指標的重要性評分均數＞4.00 分。兩輪專家咨詢指標滿分比分別為0.05～0.68、0.25～0.87，標準差分別為0.32～1.24、0.25～0.67。

2.3 咨詢專家意見的協調程度

第一輪專家咨詢結果顯示，35 項評價指標中CV＜0.2的共28 項（80.0%）；第二輪專家咨詢結果顯示，29 項評價指標的CV＜0.2 的共27 項（93.1%）。兩輪專家咨詢的W 及統計學檢驗見表4。

表4 兩輪專家咨詢的Kendall及其檢驗結果

2.4 指標體系的信度檢驗

兩輪專家咨詢中各級指標間的Cronbach’sα系數均＞0.70，見表5。

表5 兩輪專家咨詢中各級指標間的Cronbach’s α系數

2.5 社區護理工作能力評價指標體系及權重

最終構建的質量評價體系共包括一級指標知識［10］、信念［11］、行為3 項，二級指標25 項。各級指標及其權重系數見表6、表7。

表6 一級指標及其權重系數

表7 二級指標及其組合權重系數

3 討論

3.1 專家咨詢結果的可靠性

兩輪咨詢結果顯示，專家具有系統的理論知識和豐富的臨床經驗，本研究兩輪問卷回收率均為100% ，且分別有13位和6位專家提出相關意見和建議，專家的積極性較高。在本研究中，兩輪咨詢專家權威系數分別為0.914 和0.876，通常認為專家的權威系數Cr≥0.7 為可接受信度，本研究咨詢專家的權威性高，保證了研究結果的可靠性。專家協調程度是反映專家對指標評價意見的集中程度，兩輪指標的CV ＜0.2的分別占80.0%和86.2%，Kendall W 分別為0.175 和0.194，說明專家的意見協調程度高，咨詢結果可信。

3.2 指標權重的客觀性和科學性

本研究在Delphi法的基礎上，運用AHP確立各級指標的權重和組合權重。Delphi 法能對社區護理工作能力評價指標體系中大量非技術性、無法定量分析的指標作出重要性的定量評價，但同時也受專家主觀判斷的影響。AHP 可以量化質量評價指標體系中各指標的相對重要性，減少專家主觀判斷的影響。以上兩種方法的結合使用，能使指標體系中各級指標的權重結果更加科學、準確［12］。

3.3 評價指標體系對社區護理工作的指導意義

從3 項一級指標來看，行為維度的權重系數最高，說明績優社區護理實踐最重要［13］，在護理的實踐工作中，只有踏實的將護理理念付諸于行動，才具有成為優秀護士的可能。在知識維度，組合權重系數前3 位的分別的是護理專業實踐知識、護理專業臨床理論知識和通用知識，說明在工作中，具體的實踐對社區護士的工作能力可產生很大的影響，已經掌握的護理臨床理論知識是儲備庫，為實踐知識的積累提供支撐作用，通用能力是與服務對象接觸的潤滑劑，也值得護理管理者引起重視。在信念維度組合權重系數前3 位的分別的是服務對象的認可度、端正工作作風和家庭支持系統，說明家庭支持保證了護理工作無后顧之憂，服務對象的認可是護理人員重要的動力源泉，端正工作作風為護理人員優質的工作提供前提和基礎。在行為維度組合權重系數前3 位的分別的是喜歡重復實踐、醫囑執行質量高和主動承擔工作，提示我們績優護士通常具有承擔工作的積極性，能夠保質保量的執行醫囑并熱愛護理實踐。

4 結論

本研究構建的3 項一級指標、25 項二級指標的社區護理工作能力評價指標體系可靠、客觀，能反應社區護理人員工作能力，可為社區護理人員工作能力的績效評價考核提供參考依據。