6例胎兒心律失常孕婦的母胎護(hù)理體會

劉芷佐 孔燕 袁倩 王丹丹 王寧 張?zhí)@(通信作者)

266000 青島市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，山東青島

正常的胎兒心率為110～160次/分，且節(jié)律正常。心律失常是指在無宮縮時胎兒心率出現(xiàn)不規(guī)則變化、高出正常高限的20%或不及正常低限的20%，且持續(xù)＞10 s的一種癥狀[1]。該病的發(fā)病率約為1%～2%，其中多數(shù)的胎兒心律失常是一過性或功能性的，例如房性早搏及竇性心動過速等，不需治療且預(yù)后良好。約有10%的胎兒心律失常是持續(xù)性快速或緩慢心律失常，如胎兒室上性心動過速、心房撲動等疾病，如不采取積極的干預(yù)措施，可致胎兒循環(huán)失代償，出現(xiàn)水腫及心力衰竭，嚴(yán)重者可致胎死宮內(nèi)[2]。本研究選取6例胎兒心律失常孕婦，孕婦住院期間護(hù)士分別從期待治療的胎心監(jiān)測、經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物治療的母胎用藥監(jiān)測、母體病情監(jiān)測、心理護(hù)理、手術(shù)前后護(hù)理、母嬰分離及產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)護(hù)理共6個方面進(jìn)行專業(yè)母胎護(hù)理，探討護(hù)理效果現(xiàn)報告如下。

臨床資料

回顧性分析2018年1-9月青島市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科收治的6例胎兒心律失常孕婦的病歷資料。孕婦年齡27～41 歲；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦1 例，經(jīng)產(chǎn)婦5 例；孕周：＜34 周2 例(孕30+1周，孕33+1周)，34～37 周3 例(2 例 孕34+1周，1 例 孕35+5周)，＞37 周1 例(37+6周)；母體合并癥：合并妊娠期糖尿病1例，合并結(jié)締組織病1 例；胎兒心律失常分類：房性早搏4 例，室性早搏1 例，心房撲動并室性早搏1 例，合并胎兒水腫2例，合并胎兒胸腹腔積液1 例；治療：期待治療4例，藥物治療2例。見表1。

表1 病例基本資料

方 法

胎心監(jiān)測：胎心監(jiān)測是用來評價子宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況和缺氧狀態(tài)的一種無創(chuàng)、簡易且高效的檢測方法[3]。持續(xù)性快速心律失常或頻繁和持續(xù)的間歇性心律失常會使胎兒面臨心血管衰竭的風(fēng)險，故應(yīng)加強(qiáng)胎心的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為臨床治療提供依據(jù)。6 例孕婦胎心監(jiān)護(hù)2 次/d；聽胎心每4 h 1 次，時間分別為7:00、11:00、15:00、19:00、23:00、3:00；計數(shù)胎動3 次/d，分別在三餐后1 h。如果胎心＜100次/min或胎動＜3次/h，及時告知醫(yī)生。其中病例4 的胎兒為心房撲動，胎兒心房率為487 次/min，心室率為244 次/min；病例6 的胎兒為竇性心動過速并室性早搏，心室率為240 次/min。由于外部胎心監(jiān)護(hù)儀的上限為240 次/min，故無法跟蹤心動過速程度和短暫的心律失常。護(hù)士需要了解外部胎心監(jiān)護(hù)儀的特點(diǎn)，查看孕婦B超結(jié)果，了解其胎心率范圍。每次為其進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)前先用多普勒聽診胎心1 min，多普勒可以顯示其真實(shí)胎心數(shù)據(jù)，然后轉(zhuǎn)換為胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，數(shù)值為真實(shí)數(shù)據(jù)的50%。

用藥監(jiān)測：①應(yīng)用地高辛的監(jiān)測：地高辛可有效、安全地經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)復(fù)胎兒心率[4]。2 例孕婦(病例4及病例6)口服地高辛, 起始負(fù)荷劑量為1 mg(3 次/d，分別服用0.5 mg、0.25 mg 及0.25 mg)，同時檢測地高辛血藥濃度，目標(biāo)濃度為1～2 ng/mL，未達(dá)濃度者需再次給藥。當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血藥濃度時，改維持劑量為0.5 mg/d(分次給藥)。用藥期間每日檢測孕婦心電圖，觀察有無PR 間期延長或T 波改變。地高辛治療濃度與中毒濃度接近，服用不當(dāng)易發(fā)生嚴(yán)重的洋地黃中毒，甚至危及生命[5]。通常應(yīng)用洋地黃類藥物之前需檢測孕婦心率，每次用藥前，護(hù)士記錄孕婦1 min心率，觀察節(jié)律，同時詢問孕婦有無視物異常情況。如果心率＜60 次/min 或節(jié)律有異常，視物有黃視、綠視等異常表現(xiàn)，應(yīng)暫停服藥，匯報醫(yī)生。胎兒血清地高辛濃度變化可能較母體延遲約24 h，因此達(dá)到目標(biāo)濃度后需觀察24 h胎心率復(fù)率情況，并在服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測胎兒心率變化。病例4 及病例6 服藥期間除常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)外，還要每天通過B 超觀察胎兒心率、水腫等病情變化，如果胎兒心功能異常、水腫等病情加重，需結(jié)合孕周、胎兒成熟度和胎兒醫(yī)學(xué)科會診意見等綜合考慮適時終止妊娠。②應(yīng)用地塞米松的護(hù)理：地塞米松能夠促進(jìn)胎兒肺部發(fā)育成熟，可減少胎兒呼吸窘迫、新生兒感染及新生兒低血糖的發(fā)生[6-9]。病例4、病例6 產(chǎn)前給予地塞米松6 mg 肌內(nèi)注射，共注射4 次，促進(jìn)胎兒肺成熟。但大劑量地塞米松可抑制胎兒的生長發(fā)育，使胎兒呼吸樣運(yùn)動及超聲監(jiān)測到的胎動明顯減少，所以在使用地塞米松期間，要防止過多、過頻。護(hù)士要嚴(yán)格落實(shí)查對制度，確保用藥劑量準(zhǔn)確，兩次用藥時間間隔為12 h，肌注時間為9:00、21:00；給藥時要雙人核對醫(yī)囑，執(zhí)行時詢問孕婦姓名，核對腕帶及住院號，避免出現(xiàn)差錯。地塞米松還有升高血糖的作用，病例4合并妊娠期糖尿病，所以應(yīng)用地塞米松前需要監(jiān)測血糖，血糖處于正常范圍(餐前血糖＜5.3 mmoL/L，餐后血糖＜6.7 mmoL/L)方可肌內(nèi)注射地塞米松，如果血糖高于上述標(biāo)準(zhǔn)，則順延(如早餐前則順延至早餐后，早餐后順延至午餐前)監(jiān)測血糖，直至地塞米松全部注射完成[10-13]。

母體病情監(jiān)測：合并胎兒水腫時需警惕孕婦發(fā)生鏡像綜合征。鏡像綜合征是指各種原因造成的胎兒水腫或胎盤水腫，繼而引起母體水腫，導(dǎo)致母體出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥及肺水腫等癥狀。鏡像綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床對該病認(rèn)識不足，發(fā)病后若未進(jìn)行及時治療與處理，延誤治療時機(jī)，病情迅速進(jìn)展，容易導(dǎo)致母胎死亡。6 例孕婦中有2 例合并胎兒水腫(病例2及病例6)，護(hù)士需重點(diǎn)監(jiān)測孕婦有無水腫表現(xiàn)：①記錄孕婦24 h出入量：使用出入量登記表，每班護(hù)士詳細(xì)記錄。孕婦本班內(nèi)飲水、稀飯、牛奶、輸液量等作為入量(mL)，小便、嘔吐及陰道流血等作為出量(mL)，每日上大夜班的護(hù)士于早晨進(jìn)行匯總，記錄于體溫單上(時間為前1 d 7:00至今晨7:00)，為醫(yī)生評估病情提供依據(jù)。②觀察記錄孕婦有無水腫現(xiàn)象及水腫程度：水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹腔積液為“++++”。每班進(jìn)行床旁評估及交接工作，及時填寫護(hù)理記錄單，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生溝通，必要時終止妊娠[14-16]。

心理護(hù)理：6 例孕婦在入院時均有不同程度的緊張、焦慮及恐懼等情緒。孕婦多不了解胎兒心律失常的相關(guān)知識，認(rèn)為胎兒心律失常就是先天性心臟病，所以出現(xiàn)沮喪失望，情緒低落。護(hù)士應(yīng)根據(jù)疾病的類型、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等內(nèi)容，結(jié)合應(yīng)急處理和健康教育的護(hù)理方式，對孕婦身心進(jìn)行綜合剖析，深度了解孕婦的內(nèi)心狀態(tài)，制定相應(yīng)的對策，使孕婦及家屬對胎兒心律失常的治療過程和效果有所了解，緩解其焦慮恐懼的情緒，以便能更好地配合治療。護(hù)士分享以往治療成功的案例，使孕婦增加信心，緩解其緊張焦慮的情緒，住院期間配合度高，情緒穩(wěn)定，出院時孕婦及家屬均對責(zé)任護(hù)士表示感謝，提高了其主觀幸福感及護(hù)理滿意度，縮短其住院時間。

手術(shù)前后護(hù)理：6例孕婦有4例在本院行剖宮產(chǎn)，護(hù)理人員在術(shù)前與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行有效的溝通，完成相關(guān)的解釋工作，確保剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦能夠較好地熟悉醫(yī)院環(huán)境，同時了解具體的手術(shù)過程，交接孕婦的孕周、診斷及胎兒的相關(guān)檢查結(jié)果等信息，確保產(chǎn)時急救小組到位，搶救物品準(zhǔn)備充分；術(shù)后向產(chǎn)婦及其家屬做好健康教育工作。4 例新生兒出生后均順利轉(zhuǎn)至新生兒科，經(jīng)治療后均順利出院。

母嬰分離產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)護(hù)理：母嬰分離的產(chǎn)婦焦慮、失落情緒較明顯，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)不能正常進(jìn)行。護(hù)士制作“泌乳日記”指導(dǎo)產(chǎn)婦于產(chǎn)后1 h內(nèi)進(jìn)行擠奶，并記錄泌乳量[17]。具體操作：洗凈雙手，拇指和示指成“C”字型放于乳暈旁約2 cm 處，向胸壁按壓的同時兩手指相對擠壓按摩，動作要有節(jié)律，避免用力過度引起疼痛。每側(cè)5～6 min，8～12 次/d。由家屬或產(chǎn)婦操作，護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)產(chǎn)婦糾正動作，確保其掌握要點(diǎn)。指導(dǎo)家屬認(rèn)真記錄每一次擠奶的泌乳量，給予產(chǎn)婦肯定和鼓勵，促使產(chǎn)婦自信心提高，心情愉悅。指導(dǎo)寶寶父親掌握肩頸、背部按摩的手法，為產(chǎn)婦按摩2 次/d，促進(jìn)乳汁分泌，增加產(chǎn)婦的舒適感以及夫妻的情感交流；提醒寶寶父親從心理上及情感上多給予產(chǎn)婦關(guān)懷。此外，產(chǎn)婦常因擔(dān)心新生兒的病情而焦慮。護(hù)士需積極聯(lián)系新生兒科醫(yī)生及時將寶寶情況告知產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒。4 例孕婦均未發(fā)生漲奶，產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定。

結(jié) 論

對胎兒心律失常的母胎從期待治療的胎心監(jiān)測、經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物治療的母胎用藥監(jiān)測、母體病情監(jiān)測、心理護(hù)理、手術(shù)前后護(hù)理、母嬰分離及產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)護(hù)理對母胎進(jìn)行專業(yè)的全方位護(hù)理，對于胎兒心律失常的轉(zhuǎn)歸具有積極意義。