經尺骨鷹嘴截骨入路治療肘關節恐怖三聯征的效果*

朱宇賢 鄧文軍 林佟琴 石安斌 崔志民 曾秋春

肘關節恐怖三聯征是肘關節后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的一種骨折類型，是肘部嚴重的高能量創傷，多由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力引起，高處墜落和車禍是其發生的常見原因[1]。手術是臨床治療該類骨折的首選方式，其通過橈骨頭骨折內固定或金屬假體置換，恢復外側柱穩定性、修復外側副韌帶及相關結構[2]，從而達到促進肘關節功能恢復，提高關節活動度的目的。但是在相關研究中表明若要達到令人滿意的手術效果，選擇合適的手術入路極其重要[3]。當前常用的手術入路是單純經外側入路，此方式雖可直接暴露橈骨頭，但是對于肘關節恐怖三聯征患者而言對冠突的有效固定對維持關節的穩定具有重要意義，但是該入路若要進行有效固定需延長切口，劈開指總伸肌腱，增加損傷橈神經深支的風險[4]，且由于切口大，不利于術后的康復。經尺骨鷹嘴截骨入路（OOA）是臨床常見的切開復位內固定的入路方式[5]，且具有視野較佳的優點，將其用于該類骨折患者中可能會更有效，故本研究對其進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2018 年2 月-2021 年1 月中信惠州醫院收治的89 例肘關節恐怖三聯征患者分為兩組，B 組44 例和A 組45 例，隨訪1 年后，失訪7 例，A 組失訪4 例，B 組失訪3 例，最終納入病例數為82 例，B 組和A 組各41 例。納入標準：（1）均符合肘關節恐怖三聯征診斷標準[6]；（2）受傷至手術時間在3～8 d；（3）符合AO-C 型骨折；（4）均接受手術治療。排除標準：（1）開放性骨折；（2）合并惡性腫瘤；（3）凝血功能障礙；（4）依從性差。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均由同一組手術醫生進行手術，術后予以常規外科治療及功能鍛煉。B 組采用外側入路：臂叢神經麻醉，待麻醉成功后，協助患者取側臥位，于腋下及頭部放置啫喱墊，患肢屈肘并放于可調節支架。待常規消毒鋪巾后于術區貼膜保護，上氣囊止血帶。術者選擇合適的裸區顯露橈骨頭并暴露至其下5 cm 內，向前拉開前關節囊顯露冠突，根據患者骨折具體情況進行內固定。然后檢查肘關節穩定性，若穩定性良好則予以短期石膏外固定，若肘關節不穩則應用鉸鏈式外固定架固定。A 組采用OOA：術前準備同B 組，協助患者取側臥位，作肘后側S 形切口，繞開尺骨鷹嘴尖端，依次切開皮膚直至深筋膜，繼而將尺神經從尺神經溝中游離出來并做牽引保護；游離出尺神經顯露骨折端，然后進行髁上復位，并于肱骨內外側平行放置鋼板進行固定。術畢檢查關節活動度，滿意后放置引流管并逐層縫合切口。術后兩組均持續隨訪1 年。

1.3 觀察指標與評價標準（1）骨折恢復情況。隨訪結束后，肘關節屈曲范圍＞130°且上肢無任何不適為優；屈曲范圍120°～130°，上肢偶感不適為良；屈曲范圍為90°～119°，經?？筛刑弁礊榭桑磺秶?0°，且疼痛顯著為差[7]。（2）肘關節功能。術前及術后3、6、12 個月后采用Mayo 肘關節功能評分評價兩組肘關節功能，該量表包括疼痛（45 分）、運動功能（20 分）、穩定性（10 分）及日?；顒樱?5 分）4 個維度，評分越高肘關節功能越好[8]。（3）關節功能活動度。術前及術后3、6、12 個月，采用ROM 關節功能活動度量表評價兩組肘關節活動度，包括關節屈曲、伸展時達到的最大弧度，每個維度為10 分，分越高關節功能活動度越好[9]。（4）并發癥。隨訪期間，統計兩組肘關節不穩、異位骨化及脂肪液化發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 B 組，男24 例，女17 例；年齡28～49 歲，平均（35.57±7.01）歲；病程5～8 d，平均（6.21±0.35）d；受傷原因：交通事故13 例，跌倒8 例，高處墜落12 例，運動損傷8 例；骨折AO 分 型：C1 型8 例，C2 型17 例，C3 型16 例。A 組，男26 例，女15 例；年齡27～50 歲，平均（36.07±7.96）歲；病程5～8 d，平均（6.27±0.31）d；受傷原因：交通事故11 例，跌倒7 例，高處墜落14 例，運動損傷9 例；骨折AO 分型：C1 型9 例，C2 型18 例，C3 型14 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折恢復情況比較 A 組優良率為70.73%，高于B 組的48.78%（χ2=4.107，P=0.043），見表1。

表1 兩組骨折恢復情況比較[例（%）]

2.3 兩組肘關節功能比較 術前，兩組疼痛、運動功能、穩定性、日?；顒釉u分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6、12 個月，兩組疼痛、運動功能、穩定性、日常活動評分均高于術前，且A 組均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肘關節功能比較[分，（）]

表2 兩組肘關節功能比較[分，（）]

表2 （續）

2.4 兩組肘關節活動度比較 術前，兩組肘關節屈曲、伸展評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6、12 個月，兩組肘關節屈曲、伸展評分均高于術前，且A 組均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肘關節活動度比較[分，（）]

表3 兩組肘關節活動度比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 A 組并發癥發生率為4.88%，B 組為9.76%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.156，P=0.693），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

肘關節是人體最為復雜的關節之一，涉及肱尺、肱橈、上尺橈等多個關節，維持骨性和軟組織的穩定保證肘關節的功能的重要途徑，肘關節恐怖三聯征是因摔倒等暴力動作引起的一種復雜性骨折，暴力作用于伸直的肘部，受到外翻、旋后和軸向應力，使尺骨近端相對于滑車發生向后或后外側移位[10]，故恢復肱橈、肱尺關節解剖結構、固定冠突骨折、修復橈骨頭及內側副韌帶等是臨床治療該類骨折的主要目的[11]。經外側入路的內固定是臨床治療肘關節恐怖三聯征的常用手術方式及入路，但是對于此類患者而言經外側入路的內固定方式雖然可以恢復肘關節解剖結構等，但是由于其手術視野范圍較小，難以固定冠突骨折，而冠狀骨突對維持肘關節的穩定起重要作用[12]，進而影響手術效果。經OOA 是一種顯露充分的入路方式，其可彌補僅外側入路手術視野局限的缺點。

本研究中，A 組優良率為70.73%，高于B 組的48.78%，術后3、6、12 個月，兩組疼痛、運動功能、穩定性、日?；顒?、肘關節屈曲及伸展評分均高于術前，且A 組均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明將經OOA 用于肘關節恐怖三聯征患者的治療中，通過加快骨折恢復，從而提高肘關節功能及活動度?？赡茉驗椋海?）該入路具有顯露充分的優點。術中做完切口后，通過繞開尺骨鷹嘴尖端，對其進行截斷處理，避免其對手術視野的阻擋，從而獲得更為開放的手術視野，便于術中可以更好地對冠狀突進行處理[13]。王鵬等[14]研究中表明，肘關節恐怖三聯征患者有效對冠狀突進行處理，可以更好地維持肘關節的穩定性。（2）該入路對組織的損傷更小。在該類骨折患者術中更好地對肘關節進行固定，往往需切開切斷肱骨三頭肌，此方式不僅損傷局部組織，還增加軟組織的剝離，從而對患者的損傷更為嚴重，不利于術后盡早進行功能鍛煉，延緩肘關節功能的恢復；在該入路中無需切斷肱骨三頭肌，使得其保持完整性，在減輕機體受損的情況下，還能促進骨折面的愈合，縮短早期功能鍛煉的時間，加快關節功能及活動度的恢復[15]。（3）此入路方式固定效果更好。在該入路中雙接骨板冠狀位和矢狀位相互平行的放置于肱骨遠端，外側螺釘交叉固定，使骨折塊、鋼板及螺釘成為一體，使固定更穩定，進而更有助于骨折端愈合[16-17]，進一步加快關節功能及活動度恢復。

由于肘關節恐怖三聯征是一種高能量損傷，因此受傷后患者難以及時進行手術，同時由于該類骨折常伴有橈骨頭粉碎性骨折、內側副韌帶損傷等癥狀，一方面橈骨頭自身穩定性降低，另一方面關節韌帶對關節的支撐降低，從而導致肘關節不穩、異位骨化、脂肪液化是肘關節恐怖三聯征術后常見的并發癥[18-19]。陳隆軍等[20]的研究表明，對于接受手術治療的肘關節恐怖三聯征患者而言，術后早期接受功能鍛煉，可降低并發癥發生率。本研究中，A 組并發癥發生率為4.88%，B 組為9.76%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明經OOA 治療肘關節恐怖三聯征不增加并發癥發生率?？赡茉驗镺OA 因其具備上述優勢，可使患者盡早進行功能訓練，但由于多方面的因素，本研究中A 組并發癥發生率雖低于B 組，但組間對比差異無統計學意義，可能同本研究所納入樣本量小而產生的偏倚性有關。

綜上所述，經OOA 治療肘關節恐怖三聯征患者可更好地促進骨折恢復，改善肘關節功能，提高關節活動度且不增加并發癥發生率。