皮膚保護膜在1～3歲靜脈輸液幼兒留置針固定中的應(yīng)用效果

李巍 季韶艷 魏力

靜脈留置針可有效保護血管、減少反復(fù)穿刺[1]，是目前國內(nèi)外住院兒童最常用的輸液工具。但由于兒童年齡跨度大，不同階段輸液患兒所面臨的問題略有差異，其中以1～3 歲年齡段需靜脈輸液患兒留置針并發(fā)癥發(fā)生率最高，留置時間也最短[2]，歸其原因，主要是此年齡段患兒自控力和合作能力較差，使得靜脈留置針穿刺成功后貼膜固定困難，并發(fā)癥發(fā)生普遍[3]。本研究旨在證實皮膚保護膜在提高留置針透明貼膜的張貼成功率、延長留置時間、減少留置針并發(fā)癥發(fā)生等方面的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9-12 月就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院兒科病房的217 例住院患兒為研究對象。（1）納入標(biāo)準：①病情穩(wěn)定，需使用外周靜脈留置針進行輸液治療；②年齡1～3 歲；③治療周期≥3 d。（2）排除標(biāo)準：①凝血功能異常、嚴重脫水、高度水腫；②家屬拒絕留置時間超過24 h；③穿刺點周圍皮膚有破損；④對皮膚保護膜主要成分乙醇類過敏。根據(jù)入院時間分組，2019 年9-10 月113 例為對照組，2019 年11-12 月104 例為觀察組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 操作者均參與統(tǒng)一培訓(xùn)，均由同一組人員完成操作。兩組使用的留置針、貼膜及日常維護工具均相同，一次性使用靜脈留置針（24G×19 mm/Y-G）、一次性使用醫(yī)用透明貼膜（60 mm×70 mm）、5 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。觀察組使用的皮膚保護為統(tǒng)一造口護理用品附件。使用本院自行設(shè)計的《住院幼兒靜脈留置針穿刺記錄單》（簡稱“穿刺記錄單”）進行調(diào)查，調(diào)查單主要內(nèi)容包括：患兒性別、年齡、是否使用保護膜、穿刺部位、置針時是否出汗、留置時間、拔針原因、貼膜張貼狀態(tài)、是否輸注刺激性藥物等，根據(jù)此記錄單對研究對象進行評估并記錄。

1.2.1 對照組 根據(jù)患兒年齡、藥物性質(zhì)選擇合適的血管，嚴格按照外周靜脈留置針穿刺規(guī)程進行操作。穿刺前對患兒家屬進行統(tǒng)一的健康宣教，包括留置針的材質(zhì)、原理、并發(fā)癥的觀察、合理的活動及出現(xiàn)問題的解決方法等相關(guān)知識。護士操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺成功后，開始記錄固定耗時，一次性醫(yī)用透明貼膜固定成功后停止計時，并記錄貼膜張貼狀態(tài)。日常護理中加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決，每日輸液前后評估留置針情況，并用5 mL 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進行脈沖式正壓沖封管，操作完畢認真填寫穿刺記錄單，時間要求具體到分鐘，每班責(zé)任護士需要對負責(zé)區(qū)域患兒留置針情況進行詳細觀察并記錄。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，穿刺成功后進行貼膜固定前，避開穿刺點將皮膚保護膜袋內(nèi)浸有保護劑的紗布環(huán)形均勻地涂抹在穿刺部位周圍皮膚上（面積大于6 cm×7 cm），等待數(shù)秒待保護劑形成一層保護膜后，再貼上一次性醫(yī)用透明貼膜。治療結(jié)束需拔除留置針時，保護膜會隨透明貼膜一同被撕掉，無需特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準（1）留置針固定耗時：均從穿刺成功后開始計時，透明貼膜固定成功后停止計時。（2）留置針貼膜一次張貼成功與否：貼膜卷邊超過2 cm×0.5 cm，視為貼膜失敗，原則上需立即更換貼膜[4]。（3）留置針留置天數(shù)及拔針原因：根據(jù)infusion therapy standards of practice（2016）[5]，血管通路裝置的拔除應(yīng)根據(jù)臨床指征，不能僅依據(jù)留置時間。故本研究留置時間為留置針置針到經(jīng)評估后予以拔除的時間，而非常規(guī)的＜6 d。留置針拔針原因主要分為治療結(jié)束與其他，其他包括針頭滑脫、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥造成的計劃外留置針拔出且需重新穿刺。主要評估留置針結(jié)局的影響因素，側(cè)面反映留置天數(shù)。（4）并發(fā)癥：留置針留置期間出現(xiàn)與貼膜相關(guān)的并發(fā)癥，如貼膜下滲血滲液、皮疹、意外脫管、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injuries，MARSI）等，進行相應(yīng)處理，并詳細記錄。MARSI 為醫(yī)用粘膠移除后30 min 或以上的時間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/ 或其他皮膚異常（包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂）[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，采用SPSS 26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、靜脈使用藥物性質(zhì)、留置針穿刺部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組留置針固定耗時比較 觀察組留置針固定耗時（68.89±3.24）s，對照組為（59.97±2.91）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.340，P＜0.01）。觀察組涂抹保護膜平均耗時（10.01±2.51）s。

2.3 兩組留置針貼膜一次張貼成功率比較 對照組留置針貼膜一次張貼成功60 例（53.1%），觀察組為90 例（86.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.377，P＜0.01）。

2.4 兩組留置針留置時間及拔針原因比較 兩組留置針留置時間及拔針原因比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組留置針留置時間及拔針原因比較

2.5 兩組留置針使用期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組留置針使用期間并發(fā)癥發(fā)生率為29.81%，與對照組的63.72%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.973，P=0.000），見表3。

表3 兩組留置針使用期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

本研究選用的皮膚保護膜主要成分是聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和異丙醇等，使用后，經(jīng)過數(shù)秒鐘即可迅速干燥，在皮膚表面形成可見保護層，該保護層具有防水功能，可保護皮膚免受由于粘合、摩擦、大小便浸漬或傷口滲出液帶來的刺激。該保護膜可均勻涂抹至要求范圍，較噴霧式保護膜定位更加精確，同時因其無色透明，便于觀察患者局部皮膚變化，目前在兒童及成人PICC、造口及預(yù)防接觸性皮炎等方面應(yīng)用廣泛且取得較好效果[7-11]。

3.1 提高1～3 歲幼兒靜脈留置針貼膜一次張貼成功率 1～3 歲幼兒心智發(fā)育尚不成熟，對于穿刺帶來的疼痛充滿恐懼，無法有效控制穿刺肢體不動，臨床上兒科護士多采用單手置針法，一手固定穿刺肢體，另一手進行穿刺、送管和固定。在臨床實際操作中，1～3 歲年齡段的幼兒，由于理解力差、配合度欠佳、哭鬧或緊張等原因?qū)е鲁龊沽吭黾樱哟罅肆糁冕樫N膜張貼的難度。持續(xù)哭鬧，汗液分泌不斷，徹底待干所需時間大大增加，等待的同時，一方面增加了暴露的時間，另一方面穿刺肢體汗液過多，極易導(dǎo)致手滑固定不住穿刺肢體，增加留置針被牽拉出的風(fēng)險。除此之外，單手貼膜時，汗液的附著使透明貼膜無法與皮膚貼合完全，致使貼膜卷邊、貼膜下積氣、水蒸氣難以揮發(fā)，導(dǎo)致留置針無法有效固定。

該皮膚保護膜具有透氣性，能使氧氣滲透到膜下，膜下水蒸氣和二氧化碳能順利揮發(fā)，改善皮膚潮濕狀態(tài)[12]，干燥的皮膚使得固定更加便捷。本研究通過兩組留置針固定耗時比較，可以看出使用皮膚保護膜后，雖增加了保護膜待干時間，平均耗時（10.01±2.51）s，但貼膜的固定狀態(tài)得到明顯改善，貼膜更加服帖，一次貼膜成功率明顯提高（P＜0.01），減少貼膜失敗導(dǎo)致的二次貼膜工作量。

3.2 延長1～3 歲幼兒靜脈留置針留置時間 皮膚保護膜的使用有效避免因皮膚潮濕而導(dǎo)致的貼膜固定困難、脫管等現(xiàn)象，貼膜與皮膚貼合度增加，有效減少因貼膜松動等并發(fā)癥導(dǎo)致的意外拔管。本研究兩組留置針留置時間比較可以看出，觀察組留置針留置時間顯著高于對照組，且留置針拔除原因70.2%為治療結(jié)束，而對照組僅36.3%拔除原因為治療結(jié)束（P＜0.01），其余拔除原因為并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3 降低留置針貼膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 靜脈留置針使用的目的是便于給藥、保護靜脈，并最大程度減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。1～3 歲幼兒作為一個特殊的群體，哭鬧多汗導(dǎo)致的固定困難勢必會增加留置針?biāo)苄蔚碾y度，針頭松動，針尖與血管內(nèi)膜多次摩擦使血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，增加紅細胞和血漿的滲出，從而增加了滲血滲液的發(fā)生；出汗導(dǎo)致的貼膜下持續(xù)潮濕，一方面導(dǎo)致貼膜松動，黏膠的附著力下降，增加了留置針脫出的風(fēng)險，另一方面增加了接觸性皮炎、液體外滲等的發(fā)生率[13-14]。曹麗琴等[15]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮膚保護膜后，在移除粘膠產(chǎn)品時移除的是保護層而不是皮膚角質(zhì)細胞，可將MARSI 發(fā)生率由12.5%下降到3.5%，有效減少皮膚損傷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，使用皮膚保護膜后，靜脈留置針貼膜相關(guān)的滲血滲液發(fā)生率、脫管率、皮疹發(fā)生率等均顯著下降（P＜0.01），應(yīng)用效果明顯；MARSI 發(fā)生率由5.31%下降至0.96%。鮑雨婷等[16]、滕月玲等[17]的研究結(jié)果表明，膠粘劑的反復(fù)使用和去除會造成皮膚功能受損、導(dǎo)致MARSI，而皮膚保護膜的使用，避免留置針貼膜與皮膚的直接接觸，在撕除貼膜時，保護膜會隨著貼膜一同被撕掉，有效避免對皮膚的損傷。有研究報道，影響留置針堵塞的因素有很多，主要與沖封管的手法、沖封管的液量、患者的活動度、選擇血管的粗細等[18]有關(guān)。在本次研究中，堵塞率由7.08%降低為4.81%，考慮可能與使用皮膚保護膜后，針頭固定牢固減少了因軟套管在血管內(nèi)的摩擦導(dǎo)致的血小板聚集有關(guān)。但是，由于應(yīng)用皮膚保護膜并不能改變?nèi)藶榈挠绊懸蛩?，在降低留置針堵塞發(fā)生率上尚需更進一步的研究證實。

3.4 提高護士工作效率，改善靜脈治療質(zhì)量 靜脈管路管理是臨床護理工作的核心，是兒科護理技術(shù)水平的體現(xiàn)。皮膚保護膜使用操作簡單，可以減少護理人員反復(fù)穿刺或更換貼膜等的工作量，提高了護理工作效率。由于皮膚保護膜透明可視，可隨時觀察患者貼膜下皮膚的狀態(tài)，有效減少患者因貼膜導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[19]。留置針留置時間一定程度上也是靜脈導(dǎo)管維護的質(zhì)量指標(biāo)，貼膜固定牢靠可有效減少意外拔管不良事件的發(fā)生，明顯提高小兒靜脈治療護理工作質(zhì)量[20]。

留置針作為靜脈治療的主要手段之一，目前在臨床應(yīng)用廣泛，而1～3 歲幼兒由于年齡段特點，其留置針的固定更是留置針留置成功與否的重要依據(jù)。皮膚保護膜作為一種使用方便的皮膚表層涂抹制劑，可有效改善此年齡段幼兒穿刺時因哭鬧而出現(xiàn)的汗液增多，外周靜脈留置針無法有效固定的困擾。此項應(yīng)用的不足之處在于涂抹皮膚保護膜會存在一定耗時，但耗時較短，與有效降低其滲血滲液、脫管、皮疹等貼膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及延長留置時間相比應(yīng)用價值更為明顯，并因此減少穿刺次數(shù)及患兒痛苦、減輕護士工作量，在一定程度上改善靜脈治療效果，值得在1～3 歲幼兒中推廣應(yīng)用。