ICU機械通氣患者實施早期目標導向性鎮靜的臨床效果分析*

陳芳

重癥加強護理病房（ICU）主要收治危重病患者，并為其提供最佳護理、綜合治療等服務，以提高生存率，促進康復。大部分ICU 患者需接受機械通氣治療，以維持氣道通暢，改善通氣和氧合，但氣管插管會引起強烈刺激，導致患者不適，不利于后續治療的順利開展，因此，臨床一般會對患者采取鎮靜治療，以保障其安全[1-3]。鎮靜治療指合理運用藥物減輕機體代謝和氧耗，保護臟器功能，從而減輕患者疼痛與躁動，提高機體對各種刺激或侵入性操作的耐受性，促進血流動力學的穩定，但鎮靜治療過度或不足均會給患者帶來損傷，尋求一種安全、有效的鎮靜治療方案具有重要意義[4-5]。早期程序化目標鎮靜是臨床針對機械通氣患者采用的一種新型鎮靜方案，以精準醫療為理念，提出將右美托咪定作為基礎鎮靜藥物，減少苯二氮唑類藥物的使用，盡可能延長淺鎮靜時間，縮短機械通氣時間[6]。為探究早期程序化目標鎮靜的效果，本研究選取100 例ICU 住院適合淺鎮靜機械通氣的患者進行對比試驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年5 月撫州市第一人民醫院收治的100 例ICU 住院適合淺鎮靜機械通氣的患者。納入標準：（1）經口氣管插管行機械通氣；（2）進入ICU 時氣管插管時間低于12 h；（3）臨床評估結果顯示需要機械通氣時間＞2 d；（4）年齡＞18 歲。排除標準：（1）肝衰竭、嚴重燒傷、嚴重休克、嚴重顱腦損傷等重癥；（2）患精神疾病；（3）需大量儀器提供生命支持或高頻通氣；（4）妊娠期女性；（5）心肌缺血或伴高血壓危象。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組50 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情且已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采取標準鎮靜方案，首先采用重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）對患者疼痛程度進行評價，采用Richmond 躁動鎮靜評分工具（Rich-mond agitation sedation scale score，RASS）對患者鎮靜暴躁狀態進行評價，若患者CPOT 評分大于4 分，則遵從醫囑予以使用瑞芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143315，規格：2 mg）0.5～1 μg/（kg·h）進行充分鎮痛，使其CPOT 評分維持在4 分以下。對患者給予丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規格：20 mL∶0.2 g）鎮靜，以0.3～4.5 mg/（kg·h）持續泵入。當給予最大劑量效果仍不佳時，可加用咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）0.08～0.10 mg/（kg·h）。

觀察組采取早期程序化目標鎮靜方案。首先給予鎮痛，鎮痛方法方式與對照組一致，使得患者COPT 評分維持在4 分及以下。將右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130093，規格：1 mL∶100 μg）的初始劑量定為1 μg/（kg·h），持續泵入1 h 后，將劑量升至0.2～0.8 mg/（kg·h），并按此劑量持續泵入。必要時可聯用丙泊酚注射液，劑量10～70 mg/h，調節患者鎮靜深度，避免使用苯二氮卓類藥物。使患者保持淺鎮靜狀態（RASS 評分在-2～1 分范圍之間），對于躁動狀態（RASS 評分≥2 分）的患者則加大持續泵入藥物用量，對于深鎮靜狀態（RASS評分≤-3 分）的患者則減少藥物泵入量，使得患者達到淺鎮靜目標。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組24 h 內的淺鎮靜達標率及譫妄發生率。每隔4 h 對兩組患者進行一次鎮靜評分，淺鎮靜達標率=24 h 內患者RASS 評分為-2～1 分的次數/24 h 內評估的總次數×100%；采用ICU 譫妄評估診斷表（CAM-ICU）評估兩組患者的譫妄發生情況，譫妄發生率=住院期間譫妄例數/患者總例數×100%。（2）比較兩組機械通氣時間與ICU 住院時間，并統計鎮靜開始24 h 后RASS 評分水平。（3）比較兩組住院期間出現低血壓、意外拔管、呼吸抑制的情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29 例，女21 例；年齡43～76 歲，平均（58.46±10.29）歲；體重指數（body mass index，BMI）20～25 kg/m2，平均（22.47±1.33）kg/m2；呼吸衰竭14 例，心功能衰竭9 例，膿毒癥17 例，急診手術10 例。觀察組男28 例，女22 例；年齡42～77 歲，平均（58.63±10.52）歲；BMI 最高19～26 kg/m2，平均（22.43±1.32）kg/m2；呼吸衰竭13 例，心功能衰竭9 例，膿毒癥18 例，急診手術10 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組淺鎮靜達標率與譫妄發生率比較 觀察組淺鎮靜達標率為92.00%（276/300），高于對照組的78.00%（234/300），差異有統計學意義（χ2=7.686，P＜0.05）。觀察組譫妄發生率為24.00%（12/50），低于對照組的6.00%（3/50），差異有統計學意義（χ2=6.353，P＜0.05）。

2.3 兩組機械通氣、ICU 住院時間、RASS 評分比較 觀察組機械通氣時間和ICU 住院時間均短于對照組，RASS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣、ICU住院時間、RASS評分比較（）

2.4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組低血壓、心跳過緩、意外拔管、呼吸抑制發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

ICU 是醫院的重點科室之一，可密切監測患者的生命體征，為患者提供最優質的醫療服務。而侵入性操作會給患者帶來強烈刺激和不適感，增加不良事件發生的風險。因此，采取必要的鎮靜治療具有重要意義[7-9]。鎮靜深度的選擇對患者治療的影響較大，但目前國內外尚無統一定論，而淺鎮靜策略則是認可度最高的鎮靜原則，指讓患者處于可被喚醒的狀態，保留了語言和觸覺，使其能夠對語言指令做出正常反應，認知功能與協調能力受到一定影響，但呼吸與循環不受影響[10-11]。傳統鎮靜策略以催眠為基礎，指在患者處于煩躁狀態時，由醫護人員對其使用丙泊酚、咪達唑侖等鎮靜催眠藥物，使其安靜或進入睡眠狀態，未對疼痛進行過多干預[12-13]。馮潔惠等[14]研究認為，丙泊酚、咪達唑侖等藥物作用于下丘腦，增加了呼吸抑制、睡眠剝奪等不良反應發生風險，且由于忽視了疼痛處理，會對患者造成心理影響，引發創傷后應激障礙，治療效果并不理想，尋求更為安全、有效的鎮靜策略尤為重要。

早期程序化目標鎮靜策略以淺鎮靜為主要原則，要求臨床盡量在早期達到鎮靜標準，并根據患者實際情況調整鎮靜深度，維持鎮靜評分的穩定。同時，在保證鎮靜效果的前提下，盡可能降低不同鎮靜藥物的使用，以預防不良事件的發生，降低對患者治療造成的影響[15-16]。咪達唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，有抗焦慮、鎮靜、催眠等作用，但長期應用會形成體內滯留，不利于休克、血壓過低等情況的患者使用，增加了患者不良事件發生風險；丙泊酚是快速短效的靜脈全麻藥物，具有起效快、蘇醒快、無蓄積等優勢，但是其對循環系統有抑制作用，使患者出現血管擴張、血壓下降，嚴重時可導致心肌收縮力不足[17]。右美托咪定是新型鎮靜藥物，通過激動中樞藍斑α2受體，發揮鎮靜、鎮痛作用，具有起效快、半衰期短、無呼吸抑制等優點。用小劑量的右美托咪定進行鎮靜時，可使患者處于一種被喚醒的狀態，持續地泵入1 μg/（kg·h）可以激活血管平滑肌肉的α2BAR，使血管出現收縮，進而出現短暫性的高血壓。南京中醫藥大學蘇州附屬醫院的朱宇等[18]提到，采用右美托咪定進行早期鎮靜能快速地降低患者的心率，對呼吸頻率、氧分壓、二氧化碳分壓均無明顯的影響，說明小劑量的右美托咪定用于早期目標導向型鎮靜能穩定血流動力學。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組淺鎮靜達標率更高，譫妄發生率更低（P＜0.05），說明早期程序化目標鎮靜方案能有效提高患者的淺鎮靜達標率、降低譫妄發生率，與張艷等[19]的研究具有相似性。孫銘浛[20]用137 例接受機械通氣的患者進行前瞻性雙盲實驗，隨機分為試驗組（n=66，采用早期目標導向鎮靜策略）、對照組（n=71，采用常規鎮靜），結果顯示，試驗組患者的機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間更短（P＜0.005），與本次研究結果基本相符。本研究中，觀察組低血壓、心跳過緩、意外拔管、呼吸抑制發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明早期程序化目標鎮靜方案能有效減少不反應的發生，同時兩組患者均未出現嚴重的不良反應，藥物的安全性均值得肯定。此外，參與此次課題的醫護人員均經過早期程序化目標鎮靜策略的相關學習，對所使用的Rich-mond 躁動鎮靜評分工具均能熟練掌握，并以此調整藥物的劑量，使本次研究更規范、嚴謹。

綜上所述，對ICU 機械通氣患者實施早期程序化目標鎮靜效果較好，可明顯提高鎮靜達標率，降低不良反應發生率，縮短患者住院時間，具有較高的臨床推廣價值。