血糖水平對急性缺血性腦卒中后認知功能障礙及神經功能缺損的影響

馬娜

曹縣人民醫院神經內科，山東菏澤 274400

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱腦梗死，其發病率、致殘率居高不下，常見于老年人，給患者家庭及社會帶來很大負擔[1-2]。怎樣將卒中預防工作做好，且降低卒中發生率及致殘率等，以此改變患者預后結局臨床意義很大。有研究表明，糖尿病是腦梗死疾病的獨立且危險因素之一，且發現糖尿病合并急性腦梗死患者病情更為嚴重，預后較差[3-4]。因此，密切監測血糖水平在AIS患者中受到臨床重視，為此，該研究選擇回顧性選取2019年3月—2020年3月曹縣人民醫院收治的136例AIS患者展開研究，針對血糖對AIS的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的136例AIS患者臨床資料。患者均入院后立馬檢測血糖水平，A組62例患者空腹血糖＞6.1 mmol/L，其中男33例，女29例；年齡44～80歲，平均（62.71±12.30）歲。B組74例患者空腹血糖為3.9～6.1 mmol/L，其中男42例，女32例；年齡45～80歲，平均（62.52±12.18）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合WHO制定的關于AIS的診斷標準且經腦CT或MR證實患病者；②發病后24 h內入院者；③無既往腦卒中史者；④患者及家屬均知情且簽署同意書。排除標準：①精神疾病者；②臨床資料不全者；③中途退出該次研究者。

1.3 方法

136例患者在其發病的3 d內，均在清晨維持空腹狀態進行靜脈血的有效采集，以全自動生化分析儀完成血糖測定，由專人給予操作，當血糖指標值＞6.0 mmol/L時，屬于血糖增高。所有患者實施基礎治療：①脫水；②抗凝；③血脂的調整；④營養神經干預。并且A組實施降血糖干預。

1.4 觀察指標

①簡易智力狀態檢查(Mini-Mental State Examimation,MMSE)評價方式：MMSE量表包括時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間共30個題目，回答正確得1分，回答錯誤或答不知道0分，總分0～30分。測驗成績與文化水平密切相關，判斷標準：文盲＞17分，小學＞20分，初中及以上＞24分，得分越高說明患者精神智力狀態越佳。

②蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評價方式：MoCA量表由Nasreddine等人編制，包括視空間與執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力8個方面的認知評估，滿分30分,受教育年限≤12年則得分加1分，≥26分為正常，評分越高代表患者認知功能障礙改善越好，評估人員均接受專業培訓，在特定環境下進行評估，耗時10 min左右，該量表Cronbachct系數為0.83。

③美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評價方式：采用NIHSS量表評估患者神經功能，總分0～42分，0～1分代表正常或接近正常；1～4分代表輕度卒中；5～15分代表中度卒中；16～20分代表中/重度卒中；21～42分代表重度卒中。

④改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale,mRS)評價方式：改良的mRS用于卒中預后的評估，患者狀況：①0分：無癥狀；②1分：有癥狀，但無明顯功能障礙，不影響日常生活和工作；③2分：輕度殘疾，無法完成病前一切活動，能獨立行走；④3分：中度殘疾，日常生活需一定幫助，能獨立行走；⑤4分：中重度殘疾，無法獨立行走，日常生活需幫助；⑥5分：重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴他人；⑦6分：死亡。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時、出院時MMSE、MoCA量表評分比較

A組患者入院時、出院時MMSE、MoCA量表評分均顯著低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院時、出院時MMSE、MoCA量表評分比較[(±s),分]

表1 兩組患者入院時、出院時MMSE、MoCA量表評分比較[(±s),分]

注：與同組入院時比，*P＜0.05

組別A組（n=62）B組（n=74）t值P值MMSE入院時13.61±3.18 16.36±3.44 4.805＜0.001出院時（17.61±5.69）*（20.72±7.21）*2.753 0.007 MoCA入院時12.45±3.36 14.67±4.29 3.311 0.001出院時（16.83±5.37）*（21.33±3.79）*5.710＜0.001

2.2 兩組患者入院時、出院時NIHSS、mRS量表評分比較

A組患者入院時NIHSS、mRS量表評分均顯著高于B組，且出院時NIHSS、mRS量表評分均顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院時、出院時NIHSS、mRS量表評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者入院時、出院時NIHSS、mRS量表評分比較[(±s),分]

注：與同組入院時比較，*P＜0.05

組別NIHSS入院時出院時mRS入院時出院時A組（n=62）B組（n=74）t值P值11.39±2.51 7.31±1.42 11.899＜0.001（6.45±2.33）*（4.89±1.64）*4.431＜0.001 4.32±1.56 3.11±1.02 5.431＜0.001（2.38±1.13）*（1.90±0.51）*3.090 0.002

3 討論

高血壓及糖尿病等相關的慢性疾病產生率持續增大，且AIS漸漸成為國內首位對老年群體健康問題產生威脅的一個因素。其認知功能障礙成為腦卒中患者比較常見的一種并發癥[5]。AIS患者的認知功能障礙發生率基本在50%～75%，其認知功能障礙經常體現在記憶力降低方面，還有可能伴隨運動遲緩或是抑郁多種表現。在有關研究中有報告，其認知功能障礙的產生可能與神經元結構功能退化或老化相關，并且部分老年疾病（例如高血壓、糖尿病）會顯著性增快退化速度。高血糖也被作為AIS致死及致殘相對獨立的一個危險指標[6]。

AIS伴有高血糖是一種臨床常見現象，50%以上的AIS患者血糖均升高。當患者血糖水平高表達時，腦組織損傷加劇，阻礙神經元恢復。研究表明，血糖正常患者出現腦卒中后血糖水平上升是由應激反應所導致，使腎上腺素、皮質醇等大量分泌，抑制患者體內胰島素的分泌，從而皮質醇升高血糖的作用較胰島素降糖作用顯著，引發患者血糖上升[7]。

當前，腦梗死疾病患者血糖變高的具體機制還沒有得到明確，在一些文獻研究中認為，可能存在的機制：①HbA1c水平變高。患者長時間處在一個高血糖水平狀態下，其蛋白質基化及氧化的一系列過程在不斷加劇，使糖基化的終末產物有效促進了動脈粥樣硬化持續性發展[8]。②高血糖水平會加劇缺血性的腦損傷情況，以此加快了細胞死亡，導致最終的梗死體積變大，且預后效果極差，間接地增高了卒中后患者的病死率及病殘程度等。③高血糖水平還會使血液處于高凝狀態，且最終誘發血管病變[9]。以上，都是糖尿病會致使微循環血流動力學出現變化，長時間的慢性高血糖狀態，使血管內皮功能方面的紊亂，也讓血液處于高凝狀態，最終出現廣泛性動脈粥樣硬化表現及狹窄問題，其卒中之前的血糖控制不理想患者，在產生卒中的時候更易產生血糖應激反應增加，且高血糖水平也會增重缺血后的腦組織損傷程度，以此使得卒中產生的時候表現為更加嚴重的缺損，均對卒中遠期的預后效果產生影響[10-13]。

卒中之前血糖控制不夠理想，成為預測患者神經功能預后的一個標志性指標，更是腦卒中產生的嚴重程度相對比較獨立的一個危險因子。其卒中之前對血糖水平的控制包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c水平監測，尤其是HbA1c水平變高就有可能成為患者依從性變差的重要標志性指標，當患者的依從性變差，其血糖監測就相應的不夠規范，不能夠詳細地反饋患者的血糖控制狀況，但HbA1c水平作用可能系統地展開評估，針對卒中前是否存在糖尿病患者，均需通過監測HbA1c水平獲得[14-16]，其能夠反饋出患者在入院之前2～3個月期間血糖指標的水平情況。

在其他的研究報道中，選定的糖尿病患者中存在20例的HbA1c水平超出正常參數值，且達到69%左右，其中有一半患者在入院前就存在血糖指標控制不夠理想，且滿意的血糖指標控制，不僅能控制卒中患者的產生，還能夠對腦梗死疾病程度的增加予以有效控制、預防，針對改變患者預后有極好的干預效果。HbA1c水平，每降低1%就會相應地促使卒中風險減少12%左右，因此控制好HbA1c水平最直接的方案使血糖控制到正常、理想的參數值范圍內。針對卒中急性期患者，不管是處于什么樣的原因產生高血糖指標，都需要積極地進行有效控制，進而減輕患者發病時病情的嚴重程度，實現對預后結局的改變。提升患者的日常生活質量，且延長生存期限。還在一些文獻研究中，處于急性期且血糖水平增高，通常會使得卒中程度更加嚴重，與本研究內容進行結合性的對比分析，發現卒中在產生時候高血糖水平更加容易被發現，也方便進行臨床監測，以此實現更高的控制。然而，卒中之前的血糖水平監測很容易被忽略掉，其控制難度方面比卒中產生時候的高血糖水平難度要大，且時期會更長，但是長時間的高血糖水平屬于血管病變出現的基礎條件，所以，控制好卒中產生時候的高血糖水平顯得相當重要。對卒中產生前的血糖水平予以控制更加重要，需重視卒中前血糖指標的控制問題，強化監測工作，控制好血糖指標與HbA1c水平針對于改變患者卒中產生時候的神經功能缺損情況、預后結局影響比較大[17]。

本研究結果顯示，A組患者入院時、出院時MMSE（13.61±3.18）分、（17.61±5.69）分，MoCA量表評分（12.45±3.36）分、（16.83±5.37）分均顯著低于B組（16.36±3.44）分、（20.72±7.21）分、（14.67±4.29）分、（21.33±3.79）分（P＜0.05）。A組患者入 院 時NIHSS、mRS量表評分(11.39±2.51）分、（4.32±1.56)分均顯著高于B組（7.31±1.42）分、（3.11±1.02）分，且出院時NIHSS、mRS量表評分（6.45±2.33）分、（2.38±1.13）分均顯著高于B組（4.89±1.64）分、（1.90±0.51）分（P＜0.05）。此結果內容上和賈小佼等[18]的報道結果基本一致，無血糖變異組及無高血糖組的患者和血糖變異組、高血糖組比較，發現NIHSS評分（7.2±1.5）分、（8.6±2.5）分對比差異有統計學意義（P＜0.05）；并且各組經治療以后的MoCA評分、MMSE評分都要比治療前高（P＜0.05）。可知血糖水平是影響AIS患者認知及神經障礙的重要因素。分析原因，因為AIS患者大腦處于缺血且缺氧狀態，高水平的血糖導致大量的乳酸堆積，容易引發細胞酸中毒，影響代謝功能，腦細胞損傷程度加劇，神經康復緩慢，因此認知能力恢復受阻，除此之外，高血糖還將導致AIS患者感染其他疾病的風險加劇，使患者腦梗死范圍擴張，增加了腦出血的風險，影響臨床療效及神經元自我修復的進程，因此，臨床中密切監測血糖水平對于患者病情改善及預后是至關重要的。

綜上所述，血糖水平與AIS患者病情及預后有關，高血糖水平易加劇AIS患者認知障礙及神經功能損傷程度，因此，調控血糖水平對AIS病情具有重要意義。但本研究存在一些不足之處，例如沒有針對糖尿病患者針對性分析，今后的研究將會針對不足之處加以改進，使研究結果更具科學和客觀性。