亞急性硬膜下血腫患者應用開顱手術與微創鉆孔引流手術治療的臨床效果分析

郝光，周慶杰

山東省昌樂縣人民醫院神經外科，山東昌樂 262400

亞急性硬膜下血腫指患者在損傷4～21 h內發生硬膜外血腫情況，多發生于額顳頂部。是因外界暴力因素造成硬膜外損傷，發生顱底骨折腦脊液漏，顱內壓異常升高出現血腫增大現象，引發亞急性硬膜下血腫[1]。該病主要表現有頭暈、惡心、嘔吐、頭痛、偏癱、失語、意識障礙、患側瞳孔散大、顱內高壓等，對患者生命安全帶來嚴重威脅。亞急性硬膜下血腫具有高致殘率、高病死率等特點，長期戶外危險勞動、其他體力勞動者發生風險較高，病機復雜，對患者造成極大損傷，需及時開展治療[2]。開顱手術與微創鉆孔引流手術是臨床常用治療手段，需根據患者情況合理選擇治療方式。為有效評估開顱手術與微創鉆孔引流手術臨床價值，選取2020年6月—2021年6月山東省昌樂縣人民醫院收治的78例亞急性硬膜下血腫患者展開對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取78例亞急性硬膜下血腫患者為研究對象，在“系統抽樣法”原則下將患者分為兩組，每組39例。對照組男22例、女17例；年齡20～64歲，平均（45.56±5.33）歲；創傷至入院時間1～7 h，平均（4.22±0.85）h；致傷原因：車禍19例，墜落傷13例，摔倒5例，其他2例。觀察組男23例、女16例；年齡19～65歲，平均（45.69±5.52）歲；創傷至入院時間1～6 h，平均（3.78±0.81）h；致傷原因：車禍20例，墜落傷12例，摔倒4例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫院醫學倫理委員會審批，患者及家屬均知曉同意后簽字。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①證實為亞急性硬膜下血腫；②存在明顯手術指征；③病歷資料真實可靠、完整。排除標準：①意識障礙、精神嚴重失常患者；②存在手術禁忌患者；③全身嚴重感染患者；④重要臟器嚴重病變患者；⑤腦外傷手術史患者；⑥并發腦出血患者；⑦合并惡性腫瘤疾病患者[3]。

1.3 方法

對照組應用氣管插管全麻，利用頭顱CT確定血腫情況，于血腫部位作一切口，將顱骨咬除，從顳中回、顳上回處進入血腫，將血腫清除干凈，于腦室外進行引流，引流量不超過500 mL/d，引流導管，補充晶體液復位骨瓣，縫合切口，并于術后予以常規抗感染措施。

觀察組實施微創鉆孔引流手術，實施局麻，利用頭顱CT確定血腫情況，以血腫中心處作為靶點，需避開血管、重要功能區、腦膜等，使用電鉆標記靶點，應用穿刺針穿頭皮、顱骨，穿刺直至血腫部位后緩慢抽吸，變換針尖方法直至完全抽吸干凈，使用生理鹽水沖洗血腫病灶，觀察有無活動性出血灶，應用6萬單位尿激酶，于4 h后開始引流。術后5 d在影像學檢查下觀察有無殘留血腫，待血腫完全清除后拔除引流管。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：手術用時、術中出血量、血腫殘留量、術后引流時間、住院時間。

②炎癥因子：選擇術前、術后1個月為觀察時間點，取患者靜脈血離心后，測定血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平[4]。

③并發癥：術后1個月進行隨訪，觀察兩組再出血、癲癇、感染、偏癱等并發癥發生情況，并統計總發生率。

④神經功能缺損情況：于出院時、隨訪3、6個月，應用神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評估，共42分，評分越高神經功能缺損程度越嚴重[5]。

⑤生活質量評分：選擇出院時、隨訪3個月，利用健康狀況調查量表（Short-form Health Survey-36,SF-36）開展調查評估，篩選其中具有代表性的維度4個：軀體功能、機體疼痛、社會功能、精神健康等，分值高代表患者生活質量佳[6]。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術用時、術后引流及住院時間相比于對照組均更短，術后出血量及血管殘留量相比于對照組均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值手術用時（min）204.69±34.55 133.26±25.85 10.337＜0.001術中出血量（mL）114.74±21.12 36.14±8.69 21.493＜0.001血腫殘留量（mL）16.41±3.66 12.26±3.22 5.316＜0.001術后引流時間（min）7.62±2.12 3.98±1.22 9.293＜0.001住院時間（d）25.88±3.69 17.54±3.02 10.922＜0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組較對照組CRP、TNFα水平更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值CRP（mg/L）治療前10.58±8.77 10.74±8.41 0.082 0.934治療后24.17±5.69 17.74±5.01 5.296＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前34.44±6.22 33.98±7.02 0.306 0.760治療后58.44±6.22 43.87±3.66 12.607＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較

2.4 兩組患者神經功能缺損評分比較

觀察組神經功能缺損評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者神經功能缺損評分比較[(±s),分]

表4 兩組患者神經功能缺損評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值出院時6.58±1.69 6.41±1.57 0.460 0.646隨訪3個月5.59±1.22 4.08±1.11 5.717＜0.001隨訪6個月4.58±1.14 3.07±0.87 6.575＜0.001

2.5 兩組患者生活質量評分比較

兩組出院時生活質量評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪3個月后，觀察組SF-36各維度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者SF-36評分比較[(±s),分]

表5 兩組患者SF-36評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值軀體功能出院時68.69±8.52 69.06±8.41 0.193 0.847 3個月后79.92±10.88 88.96±10.06 3.809＜0.001機體疼痛出院時61.25±9.25 60.58±10.20 0.303 0.762 3個月后74.78±10.15 82.67±12.54 3.054 0.003精神健康出院時61.33±7.25 60.89±8.58 0.244 0.807 3個月后73.62±10.17 83.85±10.26 4.422＜0.001社會功能出院時66.74±10.21 65.99±10.47 0.320 0.749 3個月后73.68±11.19 83.57±10.26 4.068＜0.001

3 討論

亞急性硬膜下血腫是指硬膜外受到外傷后4～21 h內發生硬膜下血腫，而急性硬膜下血腫通常在癥狀發生3 d內出現；顱內壓快速升高、局部腦功能損傷、局部慢性病灶是亞急性硬膜下血腫的主要病理表現，發生并發癥及不良事件的風險較高，嚴重威脅患者生命安全。針對亞急性硬膜下血腫患者，臨床需及早開展治療，采取合理手段以改善病情，預防相關并發癥及不良反應的發生[7]。手術是治療該病的常用手段，其中開顱血腫清除術對疾病治療具有一定效果，可有效緩解病情，但該術式對患者易造成較大損傷，刺激性強，容易引發嚴重并發癥，創傷性大，術后恢復緩慢，故臨床需謹慎選擇[8]。

微創鉆孔引流手術治療亞急性硬膜下血腫患者接受度高，主要利用CT進行顱內穿刺并將血腫抽吸出來，對血腫進行液化處理，手術實施局部麻醉方式對機體呼吸循環系統干擾小，同時血腫更易清除，以促進患者腦損傷更快恢復[9-10]。本研究結果發現：觀察組手術用時、術后引流及住院時間均更短[住院時間比較（17.54±3.02）d vs（25.88±3.69）d]，術后出血量及血管殘留量均更低，同時術后并發癥發生率明顯低于對照組（7.69%vs 25.64%）（P＜0.05）。相關研究中實施微創鉆孔引流術后復發及并發癥率4.16%顯著低于開顱手術患者14.89%，且住院時間比較，微創鉆孔引流術（22.1±5.3）d較開顱手術患者（36.6±9.6）d明顯縮短（P＜0.05），其研究結果與本研究結果相一致，從中證實微創鉆孔引流術對降低亞急性硬膜下血腫患者術后并發癥及促進早期康復的突出優勢。分析如下：開顱手術是在全麻下進行，需將頭皮切開去除骨瓣清除血腫，為手術提供清晰的視野，手術難度相對較低，但手術損傷較大，術中容易造成重要功能區、血管等損傷，整體手術用時較長，術后并發癥發生風險較高，無疑對患者造成較大的痛苦，術后不易恢復，導致患者生活質量下降[11]。微創鉆孔引流術是在局麻下進行的，與前者相比具有突出的應用優勢，例如減小對患者損傷，避免腦組織及重要血管損傷，以便于術后神經功能更快恢復，整個手術用時更短，術中出血量少，可以在更短時間內快速、完全清除血腫，降低占位效應，術后并發癥風險低，以加快患者術后康復進程[12-13]。

炎癥因子CRP是在機體應激、感染、炎癥狀態下快速升高的一種非特異性急性期反應蛋白，TNF-α是由巨噬細胞產生的對免疫病理損傷具有高敏感性的促炎介質[14-15]。本研究結果：治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組炎癥因子水平均明顯升高，但觀察組較對照組CRP、TNF-α水平更低（P＜0.05）。表明實施微創鉆孔引流手術，相較開顱血腫清除術，可有效改善炎癥因子水平，對炎癥因子影響小[16]。本研究經術后隨訪，觀察組NIHSS評分低于對照組，SF-36各維度評分顯著高于對照組（P＜0.05）。表明相比開顱血腫清除術，微創鉆孔引流手術在患者遠期預后方面更具優勢，原因是微創鉆孔引流手術減少對腦組織及血管的損傷，促進神經功能更快恢復，術后并發癥概率相對低，住院周期短，患者恢復更快、更好，因此預后結果理想，提高患者術后生活質量[17-19]。

綜上所述，對亞急性硬膜下血腫患者開展微創鉆孔引流手術，相較開顱手術，可取得理想預后結果，手術損傷小、風險性低，血腫清除徹底，且并發癥少，術后恢復速度較快，住院時間短。