椎間孔鏡下雙置管沖洗治療椎間隙感染的初步探討

靖剛

淄博市婦幼保健院（淄博市第三醫(yī)院）疼痛科，山東淄博 255029

椎間隙感染屬于脊柱化膿性感染的一種類(lèi)型，大部分由細(xì)菌感染導(dǎo)致，其常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌或白色葡萄球菌，也有一些椎間隙感染是由于自身免疫反應(yīng)或其他非細(xì)菌性炎癥所致[1-3]。傳統(tǒng)治療椎間隙感染的方法通常給予抗生素的非手術(shù)治療或局部引流等[4-5]。如果保守治療一段時(shí)間（通常為2～3周）后，癥狀未明顯緩解，則需要實(shí)施開(kāi)放式手術(shù)來(lái)預(yù)防病灶部位擴(kuò)大或進(jìn)一步發(fā)展[6]。但常規(guī)手術(shù)的缺點(diǎn)明顯，除手術(shù)瘢痕影響美觀外，還有并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷大、適用人群受限等[7]。椎間孔鏡治療術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，其臨床上的應(yīng)用案例正在逐漸增多，治療效果也逐漸突顯[8]。但手術(shù)治療在安全性和臨床療效上還存在諸多質(zhì)疑，且椎間隙感染患者往往因?yàn)樘弁磩×遥睦碡?fù)面情緒會(huì)比較嚴(yán)重，降低治療信心，其會(huì)擔(dān)心手術(shù)是否會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥[9-10]。本文選取2017年9月—2021年10月期間在淄博市婦幼保健院接受住院治療的56例椎間隙感染患者，探討椎間孔鏡下雙置管沖洗治療術(shù)和常規(guī)手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的56例椎間隙感染患者，隨機(jī)抽簽法分為觀察組、對(duì)照組，各28例。觀察組中男15例，女13例；年齡30～67歲，平均（47.84±11.93）歲。對(duì)照組中男17例，女11例；年齡29～61歲，平均（46.97±9.33）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選患者均簽署過(guò)知情協(xié)議書(shū)，且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查均確診為椎間隙感染；②無(wú)既往椎間隙感染史；③自愿接受治療；④無(wú)凝血功能異常或肝腎功能異常；⑤接受X線和心電圖未見(jiàn)異常；⑥未見(jiàn)明顯的骨性狹窄；⑦未見(jiàn)脊柱不穩(wěn)定，或脊柱腫瘤、結(jié)核或神經(jīng)根病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查有合并其他類(lèi)型骨髓炎者；②有重要臟器功能不全者；③妊娠期女性；④凝血功能障礙或具有先天性凝血功能異常者；⑤其他雙置管沖洗術(shù)禁忌證者；⑥具有先天性骨性狹窄或其他合并性椎骨狹窄者；⑦先天脊柱不穩(wěn)定，或已經(jīng)確診患有脊柱腫瘤、結(jié)核或神經(jīng)根病變者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者接受4周抗生素治療，常規(guī)行間隙感染上下的椎體電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查、血常規(guī)、B超和肝腎功能檢查。在手術(shù)前無(wú)明顯肝腎功能或血凝功能異常，確保患者在手術(shù)前無(wú)其他合并感染癥狀，無(wú)其他手術(shù)禁忌證。

對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)放式外科手術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉并進(jìn)行常規(guī)消毒及鋪巾，患者取俯臥位，背部脊椎完全暴露。從左側(cè)作切口，胸椎段采用胸腔入路，腰椎段采用腎切口。完全暴露病灶，然后將椎旁膿液、炎性肉芽組織、病變侵襲的椎間盤(pán)組織等切除，創(chuàng)口用雙氧水和冰生理鹽水反復(fù)沖洗，手術(shù)結(jié)束后設(shè)置引流并對(duì)傷口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)中密切觀察患者的生命體征。一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停止手術(shù)，實(shí)施搶救。

觀察組采用椎間孔鏡下雙置管沖洗治療術(shù)，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，腹部懸空。術(shù)前，在超聲波引導(dǎo)下以1%的利多卡因注射局麻，并進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾，同對(duì)照組。然后在病灶處作0.5 cm切口，將椎間孔鏡插進(jìn)病灶處，清除液化和壞死組織，取出病灶部位組織部分送去活檢。通過(guò)椎間孔鏡通道置入沖洗、引流雙管，使用沖洗液外加敏感抗生素，根據(jù)患者感染情況持續(xù)沖洗。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停止手術(shù)，實(shí)施搶救。

1.4 觀察指標(biāo)

①評(píng)價(jià)兩組術(shù)后療效：對(duì)比兩組治療總有效率。手術(shù)有效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[11]，癥狀完全消失視為治愈，癥狀顯著改善視為有效，癥狀未顯著改善或加重視為無(wú)效。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②觀察和對(duì)比兩組術(shù)后病灶清除的情況：對(duì)比椎旁膿液、椎間膿液、炎性肉芽組織、病變椎間組織的一次性清除情況。

③記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)前和術(shù)后疼痛評(píng)分[視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）]（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越重）。

④術(shù)后并發(fā)癥：觀察記錄兩組椎間隙感染患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括傷口紅腫、術(shù)后發(fā)熱、腰部疼痛、腰肌痙攣。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

觀察組治療有效率為96.43%（27/28）明顯高于對(duì)照組的71.43%（20/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者病灶清除情況比較

觀察組病灶清除率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2兩組患者病灶清除情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of lesion clearance between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、平均住院時(shí)間均比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%（3/28），低于對(duì)照組的39.28%（11/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的患者僅作常規(guī)處理，在后期隨訪中均自行恢復(fù)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，并逐漸走向成熟[12]。椎間孔鏡下，病灶處的髓核、受壓的神經(jīng)、增生組織和增厚韌帶等都可以清晰地暴露在視野中，通過(guò)雙置管對(duì)病灶處持續(xù)的沖洗消炎，可以讓抗生素直達(dá)病灶。椎間孔鏡手術(shù)也不需要像常規(guī)手術(shù)那樣切割軀干肌肉或軟組織，減少術(shù)后疼痛，大部分患者手術(shù)當(dāng)天就可以下床，這是常規(guī)手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)[13]。椎間孔鏡是由套管包裹的狹長(zhǎng)內(nèi)窺鏡，由于特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，可以保護(hù)神經(jīng)組織和神經(jīng)周?chē)撵o脈系統(tǒng)，可防止靜脈受損和神經(jīng)性水腫，且減少對(duì)神經(jīng)組織的傷害。開(kāi)放式手術(shù)需要將椎旁肌肉牽拉和剝離，而椎間孔鏡手術(shù)則不需要，因此可以保護(hù)肌肉和韌帶的完整性，減少對(duì)肌肉組織的傷害及神經(jīng)支配的失調(diào)。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間（55.65±18.64）min、術(shù)中出血量（12.78±4.29）mL，住院時(shí)間（15.16±3.68）d均低于對(duì)照組（P＜0.05），翟凱等[14]在其研究中手術(shù)時(shí)間（64.00±15.70）min，術(shù)中出血量（10.67±5.28）mL，住院時(shí)間（15.89±1.57）d，與本研究結(jié)果相似，表明椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)治療椎間隙感染可以顯著降低術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，這可能與椎間孔鏡能夠準(zhǔn)確定位、靶向性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單有關(guān)，能有效減少病灶周?chē)M織的損傷，從而避免患者的肌肉和神經(jīng)組織受影響。術(shù)后觀察組患者的VAS評(píng)分（2.46±0.57）分低于對(duì)照組（4.56±1.22）分（P＜0.05），本結(jié)果與李海濤等[15]研究結(jié)果較為一致，在其研究中，術(shù)后1 d的VAS評(píng)分（3.27±0.68）分，術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分（2.15±0.17）分，提示椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)對(duì)于改善患者的術(shù)后疼痛程度效果明顯，這可能也與椎間孔鏡術(shù)創(chuàng)口小有關(guān)，極大地減少了患者的疼痛。

表3兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表3兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別觀察組（n=28）對(duì)照組（n=28）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）55.65±18.64 65.03±14.39 2.108 0.040術(shù)中出血量（mL）12.78±4.29 30.45±7.48 10.843＜0.001術(shù)前VAS評(píng)分（分）5.01±1.26 5.27±2.53 0.486 0.629術(shù)后VAS評(píng)分（分）2.46±0.57 4.56±1.22 8.252＜0.001住院時(shí)間（d）15.16±3.68 19.52±4.62 3.906＜0.001

本研究仍需進(jìn)一步隨訪觀察，著重觀察術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)和患者術(shù)后預(yù)后狀況，以提供更多數(shù)據(jù)證明椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)的臨床療效及安全性比傳統(tǒng)外科手術(shù)更好。另外，本研究顯示椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比常規(guī)手術(shù)要少，這可能與傳統(tǒng)外科手術(shù)需要將椎體置于開(kāi)放式環(huán)境，而椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)只需穿刺，從而降低手術(shù)失誤風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)準(zhǔn)確度有關(guān)，可以減少病灶殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善椎間隙感染患者的預(yù)后狀況。

綜上所述，椎間孔鏡下雙置管沖洗治療椎間隙感染能夠有效減少患者的手術(shù)時(shí)間和出血量，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。