虹膜拉鉤聯合張力環縫合在治療晶狀體半脫位繼發青光眼中的應用

王 勇，那 輝，黃敬喜，陳 麗，鄧晰澤

作者單位：(130000)中國吉林省長春市，長春愛爾眼科醫院

0引言

白內障超聲乳化是目前治療白內障的首選手術方案，而合并晶狀體半脫位尤其是晶狀體半脫位繼發性青光眼的患者白內障手術難度較大，脫位的晶狀體可造成瞳孔阻滯、玻璃體嵌頓、房角結構改變等引起患者眼壓急劇增高，角膜水腫等并發癥[1]。其臨床表現與原發性閉角型青光眼極為類似，有報道其發生率為5.89%[2]。以往常采用囊內手術直接摘除晶狀體，Ⅱ期再行人工晶狀體懸吊術或抗青光眼手術。伴隨微創意識的提高，手術器械、設備的發展，尤其是虹膜拉鉤和囊袋張力環(capsular tension ring,CTR)在晶狀體半脫位手術中應用，使得術中脫位的囊袋復位更穩定，超聲乳化手術得以順利完成，對眼組織擾動小，術后效果明顯提高[3-4]。我院將虹膜拉鉤聯合CTR縫線固定應用于晶狀體半脫位繼發性青光眼的超聲乳化手術中，獲得滿意的臨床效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。長春愛爾眼科醫院2017-10/2020-05收治的晶狀體半脫位繼發急性青光眼患者18例18眼進行白內障超聲乳化手術作為觀察組，其中男10例，女8例，年齡42～70歲，均為單眼發病。所有患者均否認青光眼病史，其中外傷性白內障11眼，不明原因7眼。入選標準：(1)患者有突然視力下降及眼痛病史；(2)裂隙燈檢查可見虹膜震顫，懸韌帶斷裂，晶狀體顫動，手術當日散瞳檢查均可見晶狀體不全脫位；(3)眼壓檢測均高于正常值，術前眼壓29～60(平均44.89±11.58)mmHg(1kPa=7.5mmHg)。其中房角檢查10眼前房變淺，房角關閉；5眼前房深度正常，房角開放；3眼因角膜水腫房角結構不清。所有患者對側眼眼壓均在正常范圍內，房角開放，眼底及視野檢查未見明顯青光眼改變。排除標準：術前晶狀體脫位范圍大于270°或完全脫位者，術前眼壓正常者及既往確診為原發性青光眼。術前患眼給予降眼壓藥物治療，藥物控制不佳者給予前房穿刺放液降低眼壓。收集2015-10/2017-10晶狀體半脫位繼發急性青光眼患者11例11眼行囊內摘除聯合人工晶狀體懸吊術為對照組，對照組的納入標準和排除標準同觀察組。兩組患者性別、年齡、術前眼軸長度差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過長春愛爾眼科醫院倫理委員會審核，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查裂隙燈檢查角膜、前房深度、有無玻璃體嵌頓、晶狀體脫位等情況。行角膜內皮計數、超聲生物顯微鏡(UBM)、B超、IOL Master眼軸測量及人工晶狀體度數測量、視野等檢查。

1.2.2手術方法觀察組：麻醉方式：給予表面麻醉3次(鹽酸奧布卡因滴眼液)，2%利多卡因注射液1mL結膜下浸潤麻醉，在晶狀體脫位明顯位置處剪開球結膜，電凝止血，10∶00位行2.2mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，輕壓晶狀體前囊膜，使后房積存的房水流動出來，并將脫位的晶狀體輕柔復位至正常水平位置，2∶00位做輔助切口，有玻璃體入前房者，囊膜剪剪除前房內的玻璃體。連續環形撕囊，直徑約4.5～5.5mm，視晶狀體脫位范圍用15°穿刺刀在晶狀體脫位側近角膜緣做1mm大小穿刺口2～4個，將虹膜拉鉤置入，輕輕勾住前囊口后再統一調整硅膠松緊度，使晶狀體囊袋居中，充分水分離和水分層，采用直接劈核技術原位超聲乳化晶狀體核，術中操作與普通超聲乳化手術相比采用低流量、低灌注、低負壓，減少對晶狀體懸韌帶有壓力的操作，I/A吸出殘余皮質，通過輔助切口在灌注情況下及時補充黏彈劑，保持前房空間。將彎針10-0聚丙烯雙線套過CTR打結，將此端用無齒鑷通過主切口旋轉入囊袋內，縫線穿過CTR另一端孔內，將該端慢慢植入到囊袋內，囊袋內打滿黏彈劑，牽拉縫線調整CTR位置使縫線位于晶狀體脫位最明顯處，并保持囊袋居中，囊袋內植入人工晶狀體，用植入鉤輕輕翹起人工晶狀體，先吸除干凈人工晶狀體后方的黏彈劑，取出虹膜拉鉤，將縫針從主切口進入經囊袋上方穿過至角膜緣后約2mm鞏膜處出針，調整縫線，觀察囊袋及人工晶狀體居中，Z字縫合縫線，卡巴膽堿注射液縮瞳，如有玻璃體嵌頓則行前部玻璃體切除，I/A吸除前房內黏彈劑，水密切口，結節縫合球結膜切口(圖1)。

圖1 虹膜拉鉤聯合張力環治療晶狀體半脫位繼發青光眼手術過程 A：術前晶狀體脫位情況；B：植入虹膜拉鉤固定脫位的晶狀體；C：超聲乳化白內障核塊后；D：將系上縫線的張力環植入囊袋內；E：將張力環另一襻植入至囊袋；F：將張力環孔調整至晶狀體半脫位處，縫合張力環；G：縫線進行Z字縫合；H：植入人工晶狀體；I：術畢情況。

對照組：采用囊內摘除脫位的晶狀體，Ⅰ期進行人工晶狀體懸吊術，并進行前部玻璃體切除。常規麻醉后11∶00～2∶00位距角膜緣1mm剪開球結膜，向后鈍性分離，鞏膜表面電凝止血，距角膜緣1.5mm做約6mm鞏膜切口，厚約1/2鞏膜，隧道刀向前做鞏膜瓣，下方7∶00位做L型球結膜瓣后做梯形鞏膜瓣，自上方鞏膜切口進入前房，前房內注入黏彈劑，擴大鞏膜切口至6mm，娩出脫位的晶狀體，切除前房內玻璃體，前房內注入黏彈劑，懸吊線長針自1∶00位距角膜緣1.5mm處鞏膜床進針，7∶00位用1mL注射器的針頭自鞏膜床進入前房，將縫針插入針頭內拔出，自上方勾出縫線自中央剪斷，分別結扎在擬植入人工晶狀體兩襻的對稱位置，確保扎緊，將人工晶狀體植入前房后調整縫線使其位于中央處，縫合上方鞏膜切口，將兩端縫線縫合固定于鞏膜床，注意人工晶狀體的位置，卡巴膽堿注射液縮瞳后適當注吸出部分黏彈劑，縫合鞏膜瓣及球結膜。

兩組手術均由同一醫師完成。術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點眼。術后1d，3、6、12mo進行門診復查隨診。術后至少隨訪12(12～40)mo。

2結果

2.1術中并發癥觀察組18眼均成功植入CTR和囊袋內植入人工晶狀體，術中無后囊破裂、爆發性脈絡膜出血等并發癥。對照組2眼出現術中玻璃體及前房出血，2wk后逐漸吸收。

2.2術后眼壓觀察組術畢當日4眼出現眼壓升高，給予前房放液處理，術后1d 3眼眼壓恢復正常，術后2d 1眼眼壓26～32mmHg，給予降眼壓治療至正常，2wk后停降眼壓藥物后眼壓控制在正常范圍，其余病例眼壓術后均在正常范圍內。術后12mo門診復查時患者18眼眼壓均恢復正常，與術前相比差異有統計學意義(t=9.994，P<0.001)。對照組眼壓術后12mo與術前相比，差異有統計學意義(t=8.790，P<0.001)。兩組間術前及術后眼壓比較，差異均無統計學意義(t=0.016，P=0.988；t=0.667，P=0.510，表1)。

表1 兩組患者術前術后眼壓比較

2.3術后視力術后12mo門診隨診，觀察組患者18眼術后視力均較術前有不同程度提高，無復視、視物變形。觀察組和對照組術后視力均較術前提高，差異均有統計學意義(Z=-3.900,P<0.001；Z=-3.002，P=0.003)。兩組間術前及術后視力比較，差異均無統計學意義(U=90.500，P=0.707;U=79.000，P=0.387，表2)。

表2 兩組患者術前術后視力比較 眼

2.4前房及人工晶狀體位置術后前房深度均恢復正常，觀察組人工晶狀體位置居中，未見人工晶狀體夾持及偏位和脫位。對照組人工晶狀體位置8眼居中，3眼輕度偏位，無人工晶狀體夾持、脫位等并發癥發生。

2.5術后并發癥觀察組1眼出現后發性白內障,行YAG后囊切開；2眼晶狀體前囊輕度攣縮，及時行YAG前囊口放射性切開；無視網膜脫離。對照組2眼出現黃斑囊樣水腫。

3討論

晶狀體半脫位繼發青光眼常見原因為脫位的晶狀體或脫入前房的玻璃體疝引起的瞳孔阻滯，晶狀體-虹膜隔前移、房角進行性黏連關閉，導致繼發性閉角型青光眼，或者是合并有房角后退、晶狀體破裂溶解引起[5-6]。對于范圍較大的晶狀體半脫位，目前首選晶狀體超聲乳化吸除聯合囊袋張力環+人工晶狀體(IOL)植入術，改進的焦點集中在最大限度地保留和重塑囊袋懸韌帶隔，以減少玻璃體視網膜相關并發癥的發生，同時加深前房，解除瞳孔阻滯，控制術后眼壓。

Merrian等[7]首次將虹膜拉鉤應用于晶狀體半脫位手術中，減少了術中懸韌帶的進一步離斷，維持囊袋的穩定性及居中，避免玻璃體進一步脫入前房，使得超聲乳化手術能夠順利進行[8-9]。有文獻[10]報道可根據懸韌帶離斷范圍選擇不同的人工晶狀體及囊袋張力環植入方案。

本文所述的手術方法與傳統的手術方法相比較，最大的優點在于盡可能地維持組織解剖結構處于其生理位置，減少傳統手術人為的誤差，且一直在盡可能小切口下進行操作，減少了眼內壓的驟然改變及玻璃體的脫出，減少對眼內組織的擾動，整個手術過程需尤其關注前房穩定性，囊袋術中穩定居中非常關鍵，囊袋拉鉤、CTR可起到穩定囊袋并相對居中的作用。適時補充黏彈劑，手術過程中退出主切口灌注前，均先由側切口向前房注入黏彈劑，保持前房穩定，防止因前房突然涌動而加重玻璃體脫出及晶狀體脫位。水分離及水分層應充分，合理掌握注水速度及注水量，充分的水分離及水分層能減少超乳過程中轉核及注吸皮質時對于懸韌帶的牽拉，減少晶狀體脫位范圍。移除核塊及皮質時采用高能量、低灌注、低負壓、低流量，減少對懸韌帶的損傷。本組病例中均使用虹膜拉鉤固定囊袋，囊袋穩定性良好，手術操作簡便，且虹膜拉鉤固定囊袋后可以較輕松地吸出囊袋內核塊和皮質，減少超聲乳化前植入CTR后吸出周邊皮質的麻煩。術中18眼均成功植入CTR和囊袋內植入人工晶狀體，術中無后囊破裂、爆發性脈絡膜出血等并發癥。本研究中，我們均在完成晶狀體皮質抽吸后再將帶捆綁縫線的CTR植入囊袋，既保證完整吸出皮質，而且嫻熟而輕柔的術中操作也能避免植入CTR時對懸韌帶的損傷。應根據患者眼部情況，選擇合適大小的張力環，直徑過大可能會造成囊袋的撕裂。若直徑過小則張力不足，則不足以維持對側囊袋的穩定以及保護相應區域的懸韌帶。有報道[11-13]對于大范圍的晶狀體脫位，可使用改良囊袋張力環(modified capsular tension ring，MCTR)進行縫合，預防CTR-IOL囊袋復合體的脫位，本研究使用雙股聚丙烯縫直接捆綁CTR孔后，繞過晶狀體前囊撕囊口直接縫合于鞏膜處，隨診觀察均未見CTR-IOL囊袋復合體的脫位，人工晶狀體位置正，無偏移(末次隨訪時限最長為40mo)。將縫線捆綁的CTR植入囊袋時，縫針從主切口進入前房，然后經晶狀體脫位最顯著處撕囊口上方角膜緣后約2mm鞏膜處穿出，植入人工晶狀體后調整縫線的松緊度，使囊袋及人工晶狀體居中，最后固定于鞏膜內。Szurman等[14]報道了一種無需打結和制作鞏膜瓣的Z形縫合技術。縫線依靠在鞏膜層間Z形走行產生的摩擦力而固定，因為沒有線結，可避免線結相關并發癥發生，如線結暴露等。不需要制作鞏膜瓣，簡化手術操作并減少眼球創傷，是一種值得選擇的改良方法。本研究縫合方式采用此方法，并使用10-0雙股縫線進行縫合固定，減少了術后因縫線降解導致的人工晶狀體偏位，術后人工晶狀體囊膜復合體穩定，人工晶狀體位置正無脫位，目前第一例患者已隨診3a余，但更遠期效果需進一步觀察。

關于繼發性青光眼的處理方式，是否行青光眼引流手術主要取決于前房角損傷程度，對于前房角損傷較輕或無損傷的患者，行晶狀體摘除聯合前部玻璃體切除術可以達到降低眼壓的效果。對于房角損傷大于180°者需聯合小梁切除術或青光眼引流閥植入術[15]。但中遠期可能存在濾過道或引流閥盤周圍局部纖維化及炎癥反應，甚至瘢痕化導致手術失敗[16]。本組病例均未聯合濾過手術。觀察組術后第2d除患者1眼眼壓未恢復正常外，余患眼壓均恢復正常。1眼早期應用降眼壓藥物外，余患者術后眼壓均控制平穩，考慮可能與患者房角功能尚可有關,并且摘除脫位晶狀體加深前房，進一步開放了房角。對于一些房角功能完全喪失的患者，術后是否繼續降眼壓藥物或者行外濾過手術需進一步觀察。

在視力恢復方面，對照組采用囊內摘除手術，兩組術后12mo視力均較術前明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組間術前及術后視力比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后眼壓較術前明顯降低(均P<0.01)，隨訪12mo本研究觀察組人工晶狀體位置居中，未見人工晶狀體夾持及偏位和脫位，無視網膜脫離等嚴重并發癥發生，顯示出良好的安全性，而對照組術后2眼出現黃斑水腫，考慮與娩出晶狀體時玻璃體脫出較多并切除、后部玻璃體擾動牽引視網膜及縫合人工晶狀體有關，并且3眼人工晶狀體輕度偏位，常規手術在做懸吊線時位置不可能完全對稱，結扎縫線時盡可能使人工晶狀體位置居中，但不可否認的是，縫線位置及最后的縫扎力度不可能完美，也就存在偏位的可能。

綜上所述，虹膜拉鉤聯合囊袋張力環縫合植入可作為晶狀體半脫位繼發青光眼施行白內障超聲乳化聯合折疊人工晶狀體植入術的有效輔助手段，提高視覺質量，有效控制眼壓，并能維持術后囊袋長期穩定性，但仍需進一步研究。