下方小梁切除術治療青光眼濾過術后眼壓失控的療效和安全性

葉 倩，宋艷萍，陳 曉，張文強

作者單位：(430070)中國湖北省武漢市，中國人民解放軍中部戰區總醫院眼科 湖北省眼底激光臨床醫學研究中心

0引言

眼壓過高是青光眼性視神經損害的重要病因，當前青光眼治療的主要目標是降低眼壓[1]，對于應用藥物和激光后眼壓仍不能有效控制的患者，應考慮手術治療。青光眼濾過性手術的目的是為房水創造一個永久性的引流通道，將房水源源不斷地由前房引流至Tenons囊。上方結膜具有位置寬、受眼瞼保護等解剖特點，是小梁切除術的首選手術區域，失敗的主要原因是術后濾過泡瘢痕化[2]。由于反復操作結膜纖維增生或者明顯充血，原位手術失敗率高，再次濾過手術的選擇包括引流閥植入術或下方青光眼小梁切除術[3-4]。青光眼小梁切除術作為經典手術方案，可以有效、平穩地降低多種類型青光眼患者的眼壓，具有費用低、方便推廣等優勢。既往有關下方小梁切除術的報道很少，最近的文獻為Waheed等[5]于1998年報道，主要的爭議圍繞在術后濾過泡相關眼內炎的發生和手術成功率。本研究回顧了近5a，我們針對濾過術后眼壓失控的患者，實施的絲裂霉素聯合下方小梁切除術，總結結果和經驗如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2015-03-25/2019-11-10中國人民解放軍中部戰區總醫院眼科住院治療的青光眼濾過術后眼壓失控患者51例61眼。納入標準：既往經過一次或者多次的青光眼濾過手術，上方結膜明顯瘢痕化；行濾過泡針刺分離，給予最大耐受藥物，眼壓仍無法控制；隨訪時間大于6mo。排除標準：既往接受過眼部手術，沒有按時復查，隨訪時間小于6mo。46眼(75%)行單純下方小梁切除術，14眼(23%)行下方小梁切除術聯合白內障摘除術，1眼(2%)行下方小梁切除術聯合引流閥取出術，術中均聯合使用絲裂霉素。本研究過程遵循《赫爾辛基宣言》,所有檢查和治療均在取得患者知情同意后進行，患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者在術前及術后均行視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡、房角鏡、視野及青光眼OCT等檢查。

1.2.1下方小梁切除術麻醉：消毒前用鹽酸丙美卡因表面麻醉2次，間隔5min。對情緒緊張、估計配合不良的患者，可酌情加球旁麻醉。在眼部及手術眼結膜囊消毒后，下方球結膜下注射2%利多卡因。如果眼球暴露不佳，6∶00位角膜緣吊線固定眼球；做以下穹窿為基底結膜瓣：5∶00～7∶00位方向沿角膜緣剪開球結膜和筋膜并向后分離，暴露鞏膜區域。制作鞏膜瓣：局部電凝止血，范圍略大于預計鞏膜瓣切口2mm，用11號尖刀片在已止血區域制作約3mm×4mm大小的鞏膜瓣，鞏膜切口深度約1/2鞏膜厚度。抗代謝藥物應用：將浸泡0.25%絲裂霉素C的明膠海綿片置于結膜瓣和鞏膜瓣3～4min，去除帶藥棉片后用足夠量的生理鹽水沖洗結膜下及鞏膜床。小梁切除：在白色鞏膜帶和灰藍色小梁帶交界處做一垂直長約2mm切口進入前房，用小梁咬切器向前咬除約2mm×2mm大小的小梁組織。虹膜切除：用虹膜鑷夾住暴露在濾過口內的虹膜并稍上提，平行角膜緣方向做一寬基底的周邊虹膜剪除。縫合鞏膜瓣、調節縫線：復位鞏膜瓣，用10-0尼龍線將鞏膜瓣的兩個后角各縫一針，松緊度以鞏膜瓣自然對合，干棉簽擦拭后見到房水從鞏膜瓣邊緣明顯滲出為宜。兩邊各做一眼壓調節縫線，再次觀察房水滲出較前變緩。縫合結膜瓣：用10-0尼龍線連續緊密縫合球筋膜。手術均是由同一名醫生完成。

1.2.2術后管理手術后1mo內應用醋酸潑尼松龍滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏。對于早期診斷為引流不暢的患者，及時行濾過泡按摩降低眼壓，逐步拆除眼壓調節縫線，若經上述處理眼壓仍高，濾過泡有瘢痕化傾向，行濾過泡針刺分離聯合5-FU結膜下注射。

1.2.3術后隨訪記錄患者術后第1wk，1、3、6、12mo和末次隨訪的視力、眼壓、濾過泡形態、眼底，使用降眼壓藥物的種類和術中和術后全身及眼部并發癥。術后隨訪時間為6～76(平均30.15±14.10)mo。

1.2.4手術評價標準術后眼壓4～21mmHg，眼壓降低超過20%，不需要抗青光眼藥物治療，定義為完全成功，如果需要加用降眼壓藥物，定義為部分成功；術后因眼壓無法控制或者無法耐受藥物再次行激光或抗青光眼手術,以及術后3mo后連續2次隨訪IOP>21mmHg或<4mmHg，定義為手術失敗。術后實施濾過泡按摩、針刺分離等措施不定義為手術失敗。濾過泡形態(Honfeld分型)：Ⅰ型為微小囊狀型,Ⅱ型為彌散扁平型,Ⅲ型為瘢痕型,Ⅳ型為包囊型。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS25.0對數據進行處理和分析。采用K-S檢驗方法檢驗數據符合正態分布，手術前后患者各時間點的眼壓采用單因素重復測量方差分析進行比較,進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，術前術后降眼壓藥物的種類比較采用配對樣本t檢驗。根據成功標準，采用Kaplan-Meier生存曲線評估完全和部分成功率。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1患者基本資料共納入患者51例61眼，其中男25例28眼，女26例33眼。年齡7～81(平均49.16±16.15)歲，中位數50歲。患者既往多次行眼科手術治療，術前診斷和既往手術次數見表1，其中49眼曾行經上方小梁切除術,18眼曾行白內障摘除術，11眼曾行引流釘植入術，3眼曾行引流閥植入術，1眼曾行玻璃體切除術，2眼曾行角膜屈光手術。患者隨診時間30.15±14.10mo。

2.2術前術后患者的眼壓術后隨訪6～76(平均30.15±14.10)mo,中位數為28mo。術前，術后1wk，3、6mo，1a及末次隨診患者測量的眼壓差異有統計學意義(F=155.87,P<0.001)；術后隨訪各時間點眼壓均較術前降低(表2)。

表1 手術患者信息

表2 術前和術后眼壓

2.3手術成功率根據Kaplan-Meier生存曲線推算6mo手術完全成功率是62%，部分成功率是93%；1a手術完全成功率為49%，部分成功率為85%；2a手術完全成功率為36%，部分成功率為81%(圖1)。末次隨診時，34眼(56%)形成功能型濾過泡(表3)。對于失敗的患者，進一步行激光或手術治療(圖2)，其中2眼行下方小梁濾過泡復通術，1眼行顳上小梁切除術，3眼行青光眼引流閥植入術，3眼行內窺鏡下睫狀體光凝術，1眼行超聲睫狀體成形術，2眼行經鞏膜二極管激光睫狀體光凝術，1眼行眼球摘除術。

圖1 下方小梁切除術后完全成功率和部分成功率的Kaplan-Meier生存分析 A：完全成功率生存曲線；B：部分成功率生存曲線。

圖2 下方小梁切除術后形成功能型濾過泡 A：原發性開角型青光眼晚期獨眼，引流釘植入、濾過泡復通術后，下方小梁切除術后6a；B：原發性開角型青光眼晚期獨眼，小梁切除術、玻璃體切除術后，下方小梁切除術后10mo。

表3 末次隨診濾過泡分級

2.4術前術后視力及使用降眼壓藥物種類術前視力為無光感～0.6，在隨訪期間內,視力基本保持穩定。末次隨訪時,患者視力較術前視力不變或者提高的共53眼(87%)。患者術前使用降眼壓藥物3.33±0.77種,術后3mo時為1.41±1.44種，差異有統計學意義(t=9.86,P<0.001)。

2.5術中及術后并發癥的發生情況術中行虹膜切除時發生玻璃體脫出3眼，術中行周邊玻璃體切除，術后眼壓正常。術后發生脈絡膜脫離4眼(7%)，多數出現于拆除眼壓調節縫線后，均行藥物保守治療后恢復；術后發生濾過泡滲漏3眼(5%)，配戴角膜繃帶鏡后滲漏愈合；術后發生惡性青光眼2眼(3%)，均用藥物保守治療后恢復。術后6眼(10%)出現濾過泡隆起、下方虹膜根切口外露，影響外觀，但無明顯復視。所有患者在隨訪期內均未見濾過泡感染、眼內炎等嚴重并發癥。

3討論

本組病例患者均為上方青光眼濾過術后眼壓失控，眼部條件差，其中大多數患者視神經萎縮嚴重，手術目的是持久保持穩定、低位的靶眼壓，以便維持僅有的視功能。經過一次甚至多次的濾過手術，上方結膜結構已經破壞,原位再次手術結膜下瘢痕增生更嚴重，手術失敗率高，所以本研究避開上方瘢痕區，對患者實施下方小梁切除術，隨訪術后眼壓、濾過泡等情況。結果顯示術后6mo，1、2a，分別有62%、49%和36%的病例在不需要使用降眼壓藥物的情況下，成功控制眼壓，而93%、85%和81%的病例在使用藥物的情況下，有效控制眼壓。末次隨診，56%眼形成功能濾過泡。下方小梁切除術不僅避開了上方的瘢痕區，同時由于重力作用，可能更有利于房水向濾過泡引流，形成功能型濾過泡。

Vesti等[6]曾報道了14例未注射抗纖維化藥物的下方小梁切除術，12～16mo的平均眼壓是20.1mmHg，最后僅有2例患者術后不需要用任何降眼壓藥物。Caronia等[4]分析了101眼下方小梁切除術的病例，其中62眼(61.4%)既往曾行失敗的濾過手術，術中94眼(93.1%)使用5-氟尿嘧啶，7眼(6.9%)使用絲裂霉素，部分成功率為2a 56%、5a 38%，完全成功率為2a 39%、5a 15%。

本研究更高的手術成功率可能得益于絲裂霉素的使用，使用抗代謝藥，特別是5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C，能降低濾過泡瘢痕化的風險。與5-氟尿嘧啶相比，絲裂霉素C的有效率和并發癥發生率更高[7]。同時，規范的手術操作也有利于提高濾過手術的成功率[8]，例如鞏膜瓣和調節縫線的制作。為保證房水持續不斷地流向濾過泡，鞏膜瓣要有合適的大小和厚度，縫合線不宜過緊。早期的濾過泡按摩和逐步拆除眼壓調節縫線，有利于降低房水流出阻力，形成功能濾過泡，但需把握眼壓調節線拆除的時機，不宜過早。本研究觀察的4眼脈絡膜脫離中，2眼出現在拆除調節縫線后，考慮與眼壓調節縫線拆除過早有關，建議至少在術后3d后開始拆除眼壓調節縫線。下方小梁切除術后濾過泡的維護和上方沒有太大差異，包括濾過泡按摩、縫線拆除和濾過泡針刺分離聯合5-FU結膜下注射。對于手術失敗的患者，根據患者病情，進一步制定激光或手術的治療方案。下方小梁切除術可以為上方再次手術創造條件，本研究中1眼晚期原發性開角型青光眼，通過下方小梁切除術暫時降低眼壓、減少降眼壓藥物使用，在上方球結膜充血明顯緩解，再次于顳上行青光眼小梁切除術，術后形成功能型濾過泡。

1991年Wolner等[9]發現和上方小梁切除術相比，下方小梁切除術后遲發性濾過泡感染的發生率更高，上、下方小梁切除術后感染率分別為3%和9.4%。1996年Caronia等[4]報道101例下方小梁切除術的病例中有12例在6～58mo發生濾過泡感染，發生率為11.1%，感染病原體包括金黃色葡萄球菌(5例)，嗜血桿菌(1例)、沙雷氏菌(1例)和假單胞菌(1例)，他認為下方濾過泡相關眼內炎發生率更高與下方濾過泡缺乏眼瞼保護，長期暴露和更容易受到損傷有關。與既往研究不同的是，在本研究隨訪6mo～6a的過程中，沒有發生任何術后濾過泡相關眼內炎的病例。本研究的經驗包括：(1)術中做以下穹窿為基底的結膜瓣，角膜緣球結膜行連續緊密的縫合；(2)治療慢性瞼緣炎，叮囑患者術前、術后規律點用抗生素滴眼液，注意手部衛生；(3)對于糖尿病患者，嚴密監控血糖情況。濾過泡滲漏、術后持續低眼壓和慢性瞼緣炎是術后濾過泡感染的重要危險因素[10]，濾過泡滲漏將明顯增加術后感染的風險，Caronia等[4]報道10例早期傷口滲漏患者需要手術修復，本研究出現3例術后濾過泡輕度滲漏，佩戴角膜繃帶鏡后均很快愈合。術前、術后需要保證患者規律點用抗生素滴眼液，Waheed等[5]觀察10a中出現的12例復發性濾過泡感染患者，發現僅有50%使用了局部預防性抗生素，其中4例曾行下方小梁切除術。在關注眼部情況的同時，還要重視患者的全身情況，穩定安全的血糖水平對于預防小梁切除術后眼內炎至關重要[11]。在本研究的觀察中，有1例患有2型糖尿病的獨眼、晚期原發性開角型青光眼患者，在上方濾過泡復通術后2wk發生眼內炎，立即行玻璃體切除術。1a后眼壓控制不佳，在嚴密控制血糖后，行下方小梁切除術，術后觀察9mo，未發生眼內炎等并發癥，在未用任何降眼壓藥物的情況下，眼壓維持在8～10mmHg。

本研究下方小梁切除術的療效，缺乏上方小梁切除術對照，主要原因下方小梁切除術針對的是多次濾過術后眼壓失控患者，研究對象沒有可比性。既往曾有不同方位植入青光眼引流閥療效和安全性的比較，Pakravan等[12]分別在上、下象限為58、48眼操作青光眼閥植入術，結果上、下位在降低眼壓、減少青光眼藥物數量和保護視力方面具有相似效果，但下象限帶來了更多的并發癥。Martino等[13]將青光眼引流閥植入50例小梁切除術后高眼壓的患者，其中17例植入下方結膜，33例植入上方結膜。結果上、下組成功率相近，術后再手術率下位組更高。Zhu等[14]利用活體共焦顯微鏡觀察正常人球結膜組織結構，顯示各方位細胞種類和密度無差別。和上方小梁切除術相比，下方小梁切除術是反向操作，難度明顯增加，對手術醫生的技巧要求更高。從眼部解剖看，下方球結膜短，角膜緣窄，需要特別注意小梁咬切時的位置。本研究術中在切除小梁時，出現3眼玻璃體脫出的情況，與早期手術經驗不足，對下方角膜緣結構認識不夠有關。針對這種情況，術中切除咬切口旁部分玻璃體，術后未出現玻璃體堵塞引流通道導致高眼壓等情況。

本研究觀察對象均是曾經歷過抗青光眼手術，上方結膜、筋膜等結構受到嚴重破壞的患者。本研究采取下方小梁切除術，安全、有效地降低眼壓，為青光眼濾過手術后眼壓失控的患者提供一種可供選擇的治療方案。