穿刺切口青光眼手術(SIGS)治療成人青光眼的臨床觀察

何 宇，曾流芝，荊 琳，范罕英，姚 曼，鮮依鲆

作者單位：(610041)中國四川省成都市第一人民醫院眼科

0引言

鞏膜下小梁切除術于1968年被發明后一直是青光眼的主要手術選擇之一。傳統小梁切除術是一種公認的維持房水引流的方法，在制作結膜瓣后，通過鞏膜瓣在前房和結膜下間隙之間建立人為通道。盡管其能有效控制眼壓，但與結膜切口、鞏膜瓣制備和縫線等相關的并發癥是導致手術部位瘢痕和纖維化的主要原因。結膜切開是青光眼濾過手術中重要的一步。減少術中結膜操作可能會減少結膜下纖維化，并長期改善房水引流。穿刺切口青光眼手術(stab incision glaucoma surgery，SIGS)是Jacob和Agarwal于2014年首次提出的一種改良的小梁切除術，其在減少結膜操作的基礎上，希望通過更好的房水引流減少結膜下纖維化[1]。Jacob等[1]報道，SIGS治療原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)6mo，完全成功率和總成功率分別是64.7%和82.35%，并未出現威脅視力的并發癥。然而，目前尚無SIGS治療原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)和繼發性青光眼(secondary glaucoma，SG)以及SIGS聯合白內障手術治療青光眼的臨床報道。本研究回顧性觀察了SIGS及SIGS聯合白內障超聲乳化(Phaco)術治療青光眼的臨床效果，對術后眼壓、并發癥、濾過泡形態分別進行觀察和分析。

1對象和方法

1.1對象收集2018-06/2020-11在成都市第一人民醫院眼科就診并行SIGS手術的青光眼患者55例70眼的臨床資料，對其就診時、住院期間的病情及相關檢查結果及術后隨訪資料進行回顧性分析，其中男26例36眼，女29例34眼；年齡21～83(中位數63)歲；POAG患者17例23眼，PACG患者30例38眼(急性13例14眼，慢性17例24眼)，繼發性青光眼患者8例9眼(其中眼球鈍挫傷繼發青光眼2眼，玻璃體切除術后硅油眼3眼，激素性青光眼1眼，色素性青光眼1眼，晶狀體溶解性青光眼1眼，新生血管性青光眼1眼)。納入標準：(1)符合臨床診斷標準；(2)POAG或繼發性青光眼患者應用2種及以上藥物控制眼壓，視神經形態或視野損傷仍有進展，或不耐受藥物治療者；(3)PACG患者在采用局部及全身降眼壓治療及激光治療后眼壓仍不可控制者。排除標準：(1)近3mo內患有眼內炎或葡萄膜炎或進行過其他抗青光眼手術者；(2)合并眼部腫瘤等其他眼部疾病；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)依從性差，無法長期隨訪者。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進行，研究方案經醫院醫學倫理委員會批準。所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前管理及用藥POAG及慢性PACG患者術前根據眼壓情況采用局部降眼壓藥物治療，眼表情況差者加用人工淚液或促修復滴眼液；急性PACG患者給予縮瞳、降眼壓滴眼液及口服乙酰唑胺和靜脈滴注甘露醇控制眼壓，并給予妥布霉素地塞米松滴眼液減輕局部炎癥，角膜條件允許者行激光治療，準備手術者術前30min靜脈滴注甘露醇。

1.2.2手術步驟手術均由同一名有經驗的醫師完成。(1)丙美卡因做表面麻醉，在上方近穹窿球結膜下注射5-氟尿嘧啶(5-Fu)0.2mL與利多卡因0.2mL的混合液；(2)手術區域首選位置為12∶00方位，也可根據情況選擇鼻上區或顳上區；(3)制作鞏膜隧道：角膜緣后3.5mm夾持球結膜并向前推向角膜緣，約于角膜緣后5mm用2.8mm斜角金屬角膜刀做結膜切口，并通過結膜下潛行至鞏膜表面，于角膜緣后1.5mm處穿刺進入板層鞏膜，形成1/3～1/2厚度的板層鞏膜隧道，角膜刀進入透明角膜約0.5mm進入前房(圖1)；(4)小梁切除：用15°穿刺刀做透明角膜緣側切口，前房內注入少許卡巴膽堿縮瞳，注入適量黏彈劑，利用鞏膜咬切器通過鞏膜隧道咬穿角膜內唇，咬切小梁組織約1.5mm×2.0mm(圖2A)；(5)周邊虹膜切除：輕壓隧道后唇，用有齒鑷夾住基底虹膜，使用Vannas剪剪除虹膜根部(圖2B)；(6)前房及濾過泡成形：沖洗前房黏彈劑，用10-0尼龍線行透明角膜緣可調節縫線，縫合鞏膜隧道1針(圖3)，使用平衡鹽溶液成形前房，眼壓適中，檢查鞏膜隧道口無明顯滲漏，10-0尼龍線間斷嚴密縫合球結膜切口，檢查濾過泡無滲漏；(7)如果聯合白內障手術則于第1步后在顳上方制作透明角膜切口，完成超聲乳化并植入人工晶狀體，抽吸后房內黏彈劑，再自第3步開始完成SIGS。

圖1 制作鞏膜隧道 A：夾持上方球結膜并向前推向角膜緣，2.8mm斜角金屬刀于角膜緣后1.5mm穿刺進入板層鞏膜，形成板層鞏膜隧道；B：穿刺刀進入透明角膜約0.5mm后刀尖略向下，平行虹膜進入前房。

圖2 小梁切除及虹膜周切 A：利用鞏膜咬切器通過鞏膜隧道咬穿角膜內唇，咬切小梁組織約1.5mm×2.0mm；B：通過鞏膜隧道用有齒鑷夾住基底虹膜，剪除虹膜根部。

圖3 10-0尼龍線行透明角膜緣可調節縫線縫合鞏膜切口 A：透明角膜可調節縫線；B：縫線打活結。

1.2.3術后管理基本同傳統小梁切除術，術后均予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼(每天4次)，每周減量1次，連續4wk；雙氯芬酸鈉滴眼液點眼(每天4次)，連續4wk；羥糖苷滴眼液(每天4次)；單純SIGS患者術后加用復方托吡卡胺滴眼液點眼(每天2次)，連續2wk。術后1～2wk根據眼壓情況拆除可調節縫線，如眼壓過高可1wk內拆除，眼壓偏低可延緩至2wk拆除，術后2wk拆除球結膜縫線。

1.2.4隨訪觀察隨訪至術后6mo，觀察眼壓及降眼壓藥物使用情況，評估視野、濾過泡形態，記錄并發癥發生情況(除常規術后治療方案外，任何需要手術或治療干預的眼部不良反應均認為是手術并發癥)。末次隨訪時，根據眼壓及降眼壓藥物使用情況評定手術療效。

手術療效評定標準：(1)完全成功：術后未使用任何降眼壓藥物，眼壓≤21mmHg，且視野無進一步損傷；(2)部分成功：術后應用1～2種降眼壓藥物，眼壓≤21mmHg，且視野無進一步損傷；(3)失?。盒g后應用2種以上降眼壓藥物，眼壓>21mmHg，或術后視野進一步損傷，以及術后眼壓控制欠佳需要再次行抗青光眼手術者。手術總成功率=(完全成功眼數+部分成功眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，重復測量數據采用重復測量方差分析進行比較，手術前后比較采用配對樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況納入患者55例70眼中30眼行單純SIGS(其中2眼聯合玻璃體腔穿刺抽液)；40眼行SIGS聯合Phaco手術(其中16眼聯合房角分離，2眼聯合房角分離及玻璃體腔穿刺抽液，3眼聯合玻璃體腔穿刺抽液，1眼未植入人工晶狀體)，見表1。手術完成率100%。術后6mo，33眼(47%)手術完全成功，28眼(40%)手術部分成功，9眼(13%)手術失敗，手術總成功率87%。

表1 納入患者手術情況 眼

2.2手術前后眼壓及用藥情況納入患者術前平均眼壓31.82±13.16mmHg，術后1wk，1、3、6mo眼壓均較術前明顯下降。其中POAG患者術前平均眼壓28.57±12.51mmHg，急性PACG患者術前平均眼壓39.64±12.70mmHg，慢性PACG患者術前平均眼壓27.83±11.31mmHg，SG患者術前平均眼壓38.67±11.99mmHg，術后1wk，1、3、6mo眼壓均較術前明顯下降(表2，圖4)。術前使用降眼壓藥物3(2，3)種，術后6mo使用降眼壓藥物0(0，1)種，差異具有統計學意義(U=954.5，P<0.001)。

表2 手術前后不同時間點眼壓比較

圖4 手術前后不同時間點眼壓比較 A：POAG患者；B：急性PACG患者；C：慢性PACG患者；D：SG患者。

2.3手術前后視野情況納入患者55例70眼中19眼因視力太差無法完成視野檢查，51眼完成了手術前后視野檢查，術前視野平均缺損值(MD)為14.85±5.05dB，術后6mo為14.71±4.93dB，差異無統計學意義(t=2.42，P>0.05)。

2.4術后濾過泡形成情況按照Moorfield濾過泡分級，將術后濾過泡的轉歸分為4種：Ⅰ型(功能性濾過泡)：壁薄、灰白色、局限的濾過泡，結膜下有疏松伴囊腔的組織形成；Ⅱ型(功能性濾過泡)：壁薄、灰白色、范圍廣彌散的濾過泡，結膜下有疏松伴囊腔的組織形成；Ⅲ型(扁平濾過泡)：壁厚、顯著充血、粗大新生血管長入、結膜下有致密的組織形成；Ⅳ型(包裹性囊狀泡)：局限、圓頂狀隆起、結膜下形成巨大囊腔，其內充滿液體。術后6mo觀察納入患者濾過泡形成情況，Ⅰ型 30眼(43%)，Ⅱ型31眼(44%)，Ⅲ型 7眼(10%)，Ⅳ型2眼(3%)，見表3，圖5。

圖5 SIGS術后眼前節情況 A、B：術后1d；C：術后1mo。

表3 不同手術方式患者術后6mo濾過泡情況 眼

2.5術后并發癥情況

2.5.1術后近期(1wk)并發癥(1)2眼(1眼POAG，1眼PACG)前房積血，均在1wk內吸收。(2)4眼(1眼POAG，3眼PACG)SIGS聯合Phaco術后出現前房滲出性炎癥反應，治療后消退。(3)4眼(2眼POAG，2眼PACG)出現低眼壓、淺前房，其中3眼為濾過泡滲漏所致，予局部滴用促修復眼液及阿托品眼凝膠，持續加壓包扎，2眼恢復，1眼行濾過泡修復術后恢復；1眼因術后睫狀體脫離所致，經藥物治療恢復。(4)1眼(PACG)術后1wk發生惡性青光眼，經藥物治療不能緩解，于術后10d行玻璃體腔穿刺抽液聯合前房成形術，術后眼壓及前房恢復正常。(5)1眼(POAG)術后4d眼內炎，行玻璃體切除術，術后感染控制。

2.5.2術后中遠期(3～6mo)并發癥(1)1眼(PACG)術后6mo發生脈絡膜脫離，經藥物治療無效，行脈絡膜上腔放液聯合前房成形術，術后1wk脈絡膜脫離恢復，前房加深，眼壓維持正常，視力恢復至脫離前。(2)9眼(4眼POAG，2眼PACG，3眼繼發性青光眼)術后發生濾過泡瘢痕化，1眼采取結膜下注射5-Fu，6眼行濾過泡針撥術聯合結膜下注射抗代謝藥，2眼行內路360度小梁切開術后眼壓控制。

3討論

青光眼濾過性手術后傷口愈合是一個復雜的過程，其中最重要的因素是成纖維細胞的增殖和移行。濾過手術后的傷口愈合反應有兩種表現形式，即結膜下纖維化和Tenon囊包裹。為了減少因纖維化導致的失敗，抗代謝藥物被廣泛應用到濾過性手術中，然而纖維化和濾過泡形成失敗仍有報道。有研究報道，減少術中對結膜和Tenon囊的過度操作可預防纖維化的發生。針對這個問題，Jacob和Agarwal于2014年首次提出了一種改良的小梁切除術，即SIGS，其在減少結膜操作的基礎上試圖通過更好的房水引流減少結膜下纖維化[1]。Jacob等[1]對SIGS治療POAG的療效觀察6mo發現，其中64.7%的患者在無藥物治療的情況下最終隨訪眼壓<18mmHg，82.35%的患者在使用不超過2種藥物治療的情況下眼壓<18mmHg，未出現威脅視力的并發癥。Salama等[2]為期1a的研究比較了兩組SIGS患者的療效，A組術前結膜下注射絲裂霉素C(mitomycin-C，MMC)，B組在未使用MMC的情況下采用射頻輔助穿刺切口，術后1a兩組眼壓分別下降50.61%±8.42%和43.56%±12.83%，手術完全成功率分別為52.2%和28.6%，手術條件成功率分別為28.8%和42.9%，隨訪結束時，A組13%出現扁平濾過泡，B組30%出現扁平濾過泡，說明MMC可以提高SIGS手術的成功率。Khairy等[3]觀察使用MMC的無縫線鞏膜隧道小梁切除術與標準小梁切除術對POAG患者眼壓的影響，隨訪1a發現，所有患者眼壓均顯著低于術前，且未出現嚴重的術后并發癥，故認為無縫線鞏膜隧道小梁切除術降低眼壓的效果與傳統小梁切除術相當，但術后短暫性低眼壓的發生率減少，具有替代傳統小梁切除術的潛力。Terzidou等[4]在Jacob提出的SIGS基礎上，提出了MMC輔助的快速小梁切除術(SMART)，手術將結膜切口改為以穹窿為基底的結膜瓣，采用2.4mm角膜刀制作鞏膜隧道，并利用可調節縫線降低術后低眼壓、淺前房的發生率；隨訪12～46mo，無持續性低眼壓、黃斑病變或濾過泡相關并發癥，該研究還在術后濾過泡包裹的高危期(3mo)內采取結膜下注射5-Fu或聯合濾過泡針撥，以維持長期的眼壓控制，末次隨訪時，63.4%的患者未用藥，36.6%的患者使用2種及以下的抗青光眼藥物，眼壓均控制在15mmHg以下。

本研究中，所有患者術前均結膜下注射5-Fu，術后6mo，47%的患者眼壓完全控制，40%使用2種及以下降眼壓藥物后眼壓≤21mmHg，手術總成功率87%。其中POAG患者手術完全成功率為56%(13/23)，與Salama等[2]報道的結膜下注射MMC的SIGS(52.2%)相近；本研究中POAG患者手術總成功率83%(19/23)，與既往研究[4]報道的82.35%相近，而應用MMC的小梁切除術1a的累積成功率為82.3%[5]。此外，本研究納入患者中急性PACG 14眼(其中5眼聯合白內障手術)，手術完全成功率50%(7/14)，總成功率93%(13/14)；慢性PACG 24眼(其中20眼聯合白內障手術)，手術完全成功率38%(9/24)，手術總成功率92%(22/24)。既往研究報道，復合式小梁切除術治療急、慢性PACG 2a的手術完全成功率分別為95.0%和89.3%[6]，均高于本研究，但術后淺前房的發生率達到15%～16%[6]，而本研究中PACG患者SIGS術后僅5%(2/38)發生低眼壓、淺前房。既往研究報道，超聲乳化聯合小梁切除術及術中應用5-Fu治療老年性POAG和PACG，手術完全成功率在1、3、5a分別為84.2%、62.7%、55.3%[7]。與其他濾過性手術相比，Ahmed青光眼閥植入術治療POAG 1a手術成功率僅為34.62%，影響手術成功率的重要因素為引流盤周的纖維包裹[8]。鞏膜瓣下植入EX-PRESS引流釘術后6mo，1、2a累積完全成功率分別為59.5%、56.8%、56.8%，術后淺前房發生率高達20%[9]。SIGS術后并發癥與傳統小梁切除術相似，本研究納入患者術后淺前房發生率較低，說明SIGS的隧道式切口通過一針可調節縫線可以較好地防止術后早期濾過過甚。但由于沒有對結膜和Tenon囊進行分離，術后較易形成局限的功能性濾過泡(43%)，另有10%的患者形成扁平濾過泡，術后6mo濾過泡瘢痕化的發生率為13%，惡性青光眼的發生率為1%。

穿刺切口法制作隧道式鞏膜瓣是SIGS在操作上與傳統小梁切除術最主要的區別，利用角膜刀平滑線性進入鞏膜，可以減少結膜的剝離，也無需分離Tenon囊，對結膜和Tenon囊擾動小。在做穿刺切口時可通過將球結膜向角膜緣滑動使結膜切口在角膜緣上高于鞏膜隧道口約3～4mm，有助于防止微生物直接進入，減少感染的風險，同時也降低了重疊切口間纖維化的風險。本研究納入患者中有3眼術后發生濾過泡滲漏，均為老年患者，結膜菲薄，Tenon囊退化，術后結膜切口容易受張力拉開，造成早期結膜切口閉合不良。故在選擇手術患者時應盡量避開結膜過于菲薄，或曾行其他濾過性手術后存在明顯結膜瘢痕的患者。

與傳統小梁切除術相比，SIGS的主要優點在于：(1)“單步隧道法”入路，使結膜切口和結膜下的分離達到最小化；(2)與三平面切口相比，雙平面切口具有向后定向引流的特點，可有效防止術后過度引流導致的低眼壓，并可以防止濾過泡過于突出導致異物感等并發癥，而更大面積完整的結膜也為必要時的二次青光眼手術提供了更大的空間；(3)SIGS操作簡單快速，學習曲線短，與傳統鞏膜瓣相比操作更少，不存在瓣撕裂的風險，在術中出現驅逐性出血的情況下，切口可以迅速關閉，安全性更高。本研究納入患者均未出現驅逐性出血的并發癥。

綜上，本研究結果初步表明，SIGS用于治療POAG、PACG和繼發性青光眼可以達到較高的手術成功率，并發癥較少，減少了濾過泡瘢痕化形成，是一項安全有效的抗青光眼手術，且術中可聯合白內障超聲乳化吸除術治療合并白內障的POAG及PACG。本研究的不足之處為回顧性研究，未設立對照組與其他濾過性手術進行比較，且隨訪時間有限，研究結果具有一定的局限性。