角膜地形圖引導的FS-LASIK與TICL植入術矯正近視合并中高度散光的療效

謝軍誼，黃海娥，孫 康，嚴若華

作者單位：1(517000)中國廣東省河源市，河源愛爾眼科醫院；2(516003)中國廣東省惠州市，惠州愛爾眼科醫院；3(514021)中國廣東省梅州市，梅州愛爾眼科醫院

0引言

目前，隨著醫療技術的不斷發展，屈光手術方式也逐步實現個體化和多元化。對于近視合并中高度散光的患者，許多臨床醫生會根據患者的情況選用角膜地形圖引導的飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laserinsitukeratomileusis，FS-LASIK)的個性化切削術[1-2]或有晶狀體眼后房型環曲面人工晶狀體(Toric implantable collamer lens，TICL)植入術[3]。因此，有必要對兩種屈光手術治療近視合并中高度散光的臨床效果進行對比，以分析兩者的安全性、有效性及對散光矯正的效果。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2019-06/2021-06在河源愛爾眼科醫院屈光中心就診的近視合并中高度散光患者60例115眼，按手術方式分組，接受角膜地形圖引導的FS-LASIK患者32例62眼納入A組，其中男14例26眼，女18例36眼，年齡20～38(平均25.88±5.18)歲，術前球鏡度數-3.00～-9.00(平均-5.27±1.57)D，術前柱鏡度數-1.00～-6.00(平均-2.47±1.07)D；接受TICL植入術的患者28例53眼納入B組，其中男12例20眼，女16例33眼，年齡21～40(平均26.97±4.80)歲，術前球鏡度數-3.00～9.00(平均-5.91±1.58)D，術前柱鏡度數-1.00～-6.00(平均-2.41±1.16)D。兩組患者性別構成(χ2=0.210，P=0.647)、年齡(t=-0.733，P=0.467)、術前球鏡度數(t=1.896，P=0.061)、柱鏡度數(t=0.268，P=0.790)等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲河源愛爾眼科醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)年齡20～45歲；(2)屈光度相對穩定(連續2a每年屈光度變化≤0.50D)；(3)球鏡度數-3.00～-9.00D，散光度-1.00～-6.00D；(4)行角膜地形圖引導的FS-LASIK患者術前角膜厚度≥500μm，切削后角膜基質床厚度≥280μm；(5)行TICL植入術的患者，術前前房深度≥2.80mm，角膜內皮細胞計數≥2000/mm2，房角開放；(6)術前軟性角膜接觸鏡停戴2wk，硬性角膜接觸鏡停戴4wk。

1.1.2排除標準(1)圓錐角膜或其他角膜擴張性疾病且角膜情況不穩定者；(2)存在眼部活動性病變或感染、嚴重的眼附屬器病變、未控制的青光眼、嚴重影響視力的白內障、嚴重眼底疾病、重度干眼、存在全身結締組織疾病或自身免疫性疾病及存在焦慮、抑郁等嚴重心理、精神疾病者；(3)術前最佳矯正視力(BCVA)<0.8。

1.2方法

1.2.1手術方法術前采用0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼3d，每日3次。(1)角膜地形圖引導的FS-LASIK：在ATLAS9000角膜地形圖系統選取重復性好、數據完整的角膜地形圖，通過CRS-Master平臺設定合適的參數，根據患者角膜地形圖的情況形成切削方案，然后將切削方案傳輸到MEL-90準分子激光治療儀進行角膜地形圖引導的個性化切削。(2)TICL植入術：術前囑患者取坐位，在裂隙燈顯微鏡下標記術眼的水平軸。術中患者取仰臥頭平位，術眼常規消毒、鋪無菌手術巾，進行表面麻醉。于顳側角膜緣作透明角膜切口，右眼切口位于9∶00位，左眼切口位于3∶00位，隧道切口寬約2.8mm，將晶狀體注入前房后，根據TICL上面的標記，將其轉至術前的標記位置，眼內黏彈劑沖洗干凈，水密切口。結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.2術后用藥及隨訪術后采用0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼1wk，每日4次；采用0.5%氯替潑諾混懸滴眼液點眼，術后第1wk每天4次，以后每7d遞減1次，4wk后停用；采用0.3%透明質酸鈉滴眼液點眼，術后3mo內每天4次。囑患者術后1d，1wk，1、3、6mo復查視力、屈光狀態、眼前段及角膜地形圖檢查。

1.2.3觀察指標記錄術前、術后3mo的裸眼視力(UCVA)、BCVA、球鏡度、殘余散光度，評估手術安全性和有效性，并利用Alpins矢量分析方法評估散光的矯正效果。(1)手術安全性及有效性：安全性指數=術后BCVA/術前BCVA，有效性指數=術后UCVA/術后BCVA[4]。(2)散光矯正效果評估：成功指數(index of success，IS)、變平指數(flattening index，FI)、矯正指數(correction index，CI)是綜合評價散光手術療效的最重要的三個指標[5]，本研究選取這三個指標評估散光的矯正效果。根據Alpins矢量分析評價指標[6]：成功指數(index of success，IS)指差異矢量與預期矯正的散光的比值，其中差異矢量(difference vector，DV)即術中實際矯正的散光與預期矯正的散光的矢量差；變平指數(flattening index，FI)指在預期矯正的散光方向上，手術實際矯正的散光大小與預期矯正散光大小的比值；矯正指數(correction index，CI)指手術實際矯正的散光與預期矯正的散光的比值。

2結果

2.1手術安全性及有效性術后兩組患者術眼均未出現BCVA下降，術后UCVA均在20/25以上，且術中及術后均未發生感染、上皮植入、碎瓣、白內障等并發癥。A組患者安全性指數為1.163±0.167，B組患者安全性指數為1.136±0.194，兩組間差異無統計學意義(t=1.062，P=0.290)；A組患者有效性指數為1.145±0.159，B組患者有效性指數為1.123±0.196，兩組間差異無統計學意義(t=0.849，P=0.397)。

2.2散光矯正效果兩組患者成功指數均接近0，矯正指數和變平指數均接近1，表明兩種手術方式均能很好地矯正散光，且兩組間成功指數、矯正指數和變平指數比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術后散光矯正效果比較 M(P25，P75)

3討論

散光是一個非常重要的影響視覺質量的因素，也是屈光手術設計不可忽視的因素，同時術后殘余散光是評估屈光手術效果的重要指標之一。隨著屈光手術的不斷發展、完善，目前治療近視合并中高度散光的手術方法有角膜地形圖引導的FS-LASIK及TICL植入術。角膜地形圖引導的FS-LASIK個性化切削是應用角膜地形圖儀測量結果引導的準分子激光進行手術，通過不均勻消融矯正局部不規則形態，使角膜平滑，散光更小，從而提高視覺質量[7-8]；TICL植入術通過在虹膜及晶狀體之間植入具有矯正散光功能的晶狀體矯正散光，不受角膜厚度的限制，矯正范圍廣，TICL植入術的明顯優勢在于可逆性，既保持了角膜的結構，也具有較好的視覺質量[9-10]。

本研究中術前兩組患者一般資料包括年齡、性別、球鏡、柱鏡差異均無統計學意義。術后3mo，兩組患者均未出現BCVA下降，UCVA均在20/25以上，且無一例發生并發癥，兩組間手術安全性及有效性差異均無統計學意義(P>0.05)，顯示出較好的安全性和有效性，與李紅惠等[4]、高萌蔓等[11]研究結果一致。

散光矯正的矢量分析中，成功指數是術后殘留散光占術前散光的比例，理想值為0，成功指數越接近0，表示實際矯正的散光越徹底；而理想的矯正指數和變平指數值為1，矯正指數大于1為過矯，小于1為欠矯，變平指數代表的是在預期矯正的散光軸向上實際矯正的散光，變平指數為1時表示在該方向上的散光達到全矯。本研究中，兩組患者矢量參數計算結果呈偏態分布，數據以中位數表示，兩組的成功指數值均接近0，變平指數和矯正指數均接近1，說明兩種術式均能較好地矯正散光。此外，A組患者成功指數較B組更接近0，A組患者矯正指數和變平指數較B組更接近1，且兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)，提示角膜地形圖引導的FS-LASIK散光矯正效果優于TICL植入術。分析主要原因有兩方面：(1)在矯正精度方面，角膜地形圖引導的FS-LASIK矯正散光以0.25D為一個梯度，而TICL植入術矯正散光以0.5D為一個梯度，因此前者散光矯正精準度優于后者；(2)散光為矢量，有軸向性，角膜地形圖引導的FS-LAIK可以通過虹膜、瞳孔及角膜頂點定位和追蹤消除術中眼球運動和旋轉帶來的影響，且可以通過角膜地形圖的信息對度數及廣區進行微調，在散光軸位上的矯正較為精準；而TICL植入術雖然術前標識了軸位作為參考，但做標識及晶狀體調位這些人工操作會存在一定誤差，且晶狀體植入后尚有發生軸位旋轉的可能[12]及手術切口產生醫源性散光等情況，這些均會影響散光矯正的精準度。

由于角膜地形圖引導的FS-LASIK手術需要切削角膜組織，減弱了原有的角膜生物力學，同時因為改變了原有角膜形態也會引入高階像差[13]，這使得該術式在一些超高度近視或角膜較薄患者中的應用受到限制。而TICL植入術不用切削角膜，其植入晶狀體位置較角膜激光手術切削面更接近視網膜，術后視力恢復快、成像更清晰、眼部像差影響小，矯正屈光度范圍更廣[14]。兩種術式都有其各自的優、缺點，可以根據患者的具體情況選擇。