小兒川崎病并發冠狀動脈損傷的特點及危險因素分析

川崎病（Kawasaki disease，KD）是臨床常見疾病之一，該病多發于兒童，其中5 歲以下為主要發病群體，KD 是由于全身血管炎癥病變而導致的急性發熱性出疹性疾病

，若未及時給予有效治療或干預，部分患兒會出現冠狀動脈損傷（coronary artery injury，CAL）等相關并發癥，嚴重者甚至出現冠狀動脈血栓、狹窄、動脈瘤等，導致心肌缺血受損，嚴重威脅患兒的生命安全

。 目前臨床上常用靜脈用丙種球蛋白（intravenous gamma globulin，IVIG） 治療KD 患兒，雖效果顯著，但部分患兒早期臨床癥狀并不明顯，導致錯過最佳治療時間，CAL 并發率也隨之上升，不利于后續患兒治療和恢復

。因此，早期發現并診斷KD 合并CAL， 并根據診斷結果給予科學且有效的早期干預是十分重要的

。 基于此，本研究旨在分析臨床KD患兒合并CAL 的臨床特點， 探討影響KD 患兒發生CAL 的危險因素，為臨床治療提供相關依據。

1.客觀原因。從客觀層面上來說：一是手機本身的特點適應了現代快節奏的生活。手機小巧方便攜帶，而當代青年是處于不斷發展變化的社會中的個體，渴望時時刻刻接受新的信息；另外，手機已經是當代青年跟上時代潮流的標志，沒手機或者不玩手機就容易被看成是落伍，沒有手機則會讓青年“自我感覺到被排除在友誼團體和社會網絡之外”［3］。二是如今社會交往模式的改變。手機網絡的便捷性、快捷性和虛擬性以及開放性、平等性使當代青年的社會交往越來越多地依賴于手機網絡。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年5月宜春市人民醫院兒科收治的180 例KD 患兒的臨床資料，根據超聲心動圖檢查結果， 對有無并發CAL 患兒進行分組，觀察組為31 例KD 并發CAL 患兒，對照組為149 例KD 未并發CAL 患兒。納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》

中相關臨床資料，并經血常規等檢查確診為KD；②實驗室檢查、臨床資料完善，且為急性期住院的患兒；③均接受超聲心動圖檢查。排除標準：①入院前已經接受過靜脈用IVIG、阿司匹林等藥物治療的患兒；②伴有嚴重心腦、肝腎等功能不全的患兒；③存在先天性心臟病或家族遺傳史的患兒；④伴有心肌炎、心律失常等其他心臟疾病的患兒；⑤伴有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液病或遺傳代謝性疾病的患兒；⑥伴有腺毒病、皰疹病毒等感染的患兒；⑦存在心臟手術病史的患兒；⑧存在KD 病史的患兒；⑨凝血或免疫功能障礙的患兒；⑩心臟鄰近部位存在占位性病變的患兒。本研究醫院倫理委員批準（YXBN-10-KJ）。 患兒家屬均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患兒入院后均接受常規健康宣教，護理人員向患兒家屬詢問患兒年齡、性別等一般資料，告知家屬疾病相關知識，遵醫囑給予患兒IVIG 治療等，并對統計中有差異的資料行多因素分析。

1.3 觀察指標及評價標準

①CAL 并發率：患兒入院后均采用超聲診斷儀（飛利浦iE33）進行超聲心動圖檢查，設置探頭頻率為3.5～8.0 MHz，協助患兒取左側臥位，在患兒情緒穩定或睡眠狀態下進行檢測，依次測量患兒心功能、瓣口流速、房室內徑，并觀察冠狀動脈是否存在血栓、狹窄或動脈瘤；在患兒胸骨旁大動脈短軸切面檢測冠狀動脈主干與分支近端，對其主干與分支近端內徑進行測量。隨后將探頭逆時針旋轉，使右冠狀動脈主干顯現，對其內徑測量；若懷疑患兒存在冠狀動脈病變，則重復測量3 次，取其平均值，根據最終測量結果判斷患兒是否存在CAL，并計算CAL 并發率。②比較兩組患兒性別、年齡、疾病類型、IVIG 開始使用時間、IVIG抵抗、持續發熱時間、治療時間、激素治療等；同時抽取患者空腹靜脈血5 ml， 將離心后的血清放置于-70℃冰箱進行冷藏待檢，采用酶聯免疫吸附法檢測C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血清N 端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、D-二聚體水平；采用流式細胞儀（貝克曼庫爾特公司）檢測白細胞計數（white blood cell，WBC）、血小板計數（elevated platelet，PLT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）水平；魏氏法檢測紅細胞沉 降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平；采用全自動生化分析儀檢測血鈉、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）水平；化學發光法檢測超敏肌鈣蛋白（high sensitivity troponin，cTnI）水平；同時比較超聲心動圖檢查結果中相關參數情況。

1.4 統計學方法

兩組患兒年齡、IVIG 開始使用時間、IVIG 抵抗、持續發熱時間、治療時間、CRP、IL-6、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、血鈉、ALT、NLR 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患兒性別、疾病類型、Hb、ALB、cTnI、D-二聚體、激素治療比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

通過對GitHub中軟件存儲庫進行數據爬取，我們獲得了27萬條存儲庫信息.我們首先通過異常值處理，人工剔除異常記錄等處理手段，對原始數據進行數據清洗，保留下約13萬條存儲庫記錄.然后，通過數據審查，發現其整體的數據分布是有偏的，并非正態分布，考慮到Github開源社區中的開發者在學習使用平臺時會建立許多用于入門的練習項目，一些經常參與活躍項目開發的軟件工程師也會經常建立新的存儲庫用于測試，還有一些項目長期疏于管理且無人關注成為了死項目等諸如此類的原因，我們嘗試使用聚類方法從數據層面上對項目進行分類.在聚類結果中去除異常記錄，最終獲得90956條軟件存儲庫的數據集合作為研究對象.

2 結果

2.1 兩組患兒臨床癥狀的比較

根據超聲心動圖檢查結果，180 例KD 患兒中，發生CAL 患兒31 例（17.22%），未發生CAL 患兒149例（82.78%）；兩組患兒皮疹、四肢硬性腫脹、頸部淋巴結腫大、球結膜充血、肛周脫屑、冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒肢端脫皮、口唇皸裂或楊梅舌比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患兒并發CAL 的單因素分析

2.3 兩組患兒并發CAL 的多因素分析

目前KD 發病機制不明，病毒、細菌、支原體等感染均是可能導致患兒發病的相關因素， 該病以皮疹、發熱、 頸部淋巴結腫大、 楊梅舌等為主要臨床表現，KD 也是導致兒童后天獲得性心臟病的病因之一，由于臨床KD 診斷缺乏典型臨床表現、特異性實驗室指標等，導致部分患兒早期確診難度較大，易錯失使用IVIG 注射治療的最佳時間，使患兒并發CAL 風險也隨之增大

。因此，積極尋找導致KD 及并發CAL 相關危險因素，并給予早期預防和治療是十分重要的。

3 討論

多因素logistic 回歸分析顯示， 持續發熱時間、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、NLR 均為影響KD 患兒并發CAL 的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

本研究結果顯示，兩組患兒皮疹、四肢硬性腫脹、冠狀動脈擴張等比較均有明顯差異，這與王策等

研究相符， 表明KD 合并CAL 患兒常出現冠狀動脈擴張、頸部淋巴結腫大等臨床表現，并以冠狀動脈擴張為顯著表現。這可能是由于患兒長時間未得到有效治療，會損害心肌，冠狀動脈是心肌受損最為嚴重的地方之一，導致患兒易出現心肌炎等心臟疾病，聽診時可聽見心動過速等，故在超聲心動圖檢查下可能會觀察到冠狀動脈瘤等現象。本研究對兩組患兒均行超聲心動圖檢查， 并比較并發和未并發CAL 患兒的相關指標，然后對存有差異的指標進一步行多因素logistic回歸分析， 結果顯示， 持續發熱時間、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、NLR 均為影響KD 患兒并發CAL 的獨立危險因素。 ①持續發熱時間：患兒長時間處于發熱狀態，體內炎癥反應持續發生并加重，機體防御能力降低，增加病毒等感染風險，使局部血管擴張、血液緩慢易滲透，導致漿細胞等增生，出現過度免疫反應，對組織、細胞造成損傷；②NT-proBNP：心肌細胞受刺激后易分泌并合成多肽物質，NT-proBNP 是其主要物質，該物質無活性、穩定性較強，當心臟負荷嚴重時，可促進血液循環， 保持血管持續擴張， 緩解心臟壓力， 故臨床常用NT-proBNP 反應心室功能情況，但NT-proBNP 水平越高， 患兒心肌功能損傷越嚴重，冠狀動脈擴張現象也越嚴重

；③WBC：KD 合并CAL患兒的冠狀動脈血管內皮細胞表面存在大量中性粒細胞粘黏。 當患兒長期處于炎癥時，血管中的炎癥因子易刺激血管及內皮細胞中的黏附因子， 導致白細胞、單核細胞易通過內皮受損部位黏附于血管壁上，并釋放炎癥因子、酶等物質，持續性損傷血管壁

；④PLT：患兒因血管炎癥易導致內皮細胞受損，暴露膠原物質，增加PLT 的黏性、活化性，刺激血小板釋放并增多，PLT 水平升高，聚集活化后物質也隨之增加，血管通透性增強，導致血管壁等更易受損

；⑤ESR：紅細胞在第1 小時末下沉的速度常用ESR 表示，ESR是多種因素相互作用的結果， 臨床常用ESR 病理性增快評價機體嚴重反應，ESR 水平越高， 患兒病情越嚴重，同時長期處于發熱、炎癥反應狀態下，KD 患兒冠狀動脈易暴露于各種炎癥因子中，增加冠狀動脈病變和破損的概率；⑥NLR：NLR 是炎癥與平衡的反應，在嚴重炎癥反應中，中性粒細胞迅速活化，會影響其吞噬、趨化、免疫功能調節等作用，同時中性粒細胞增加會增加感染風險，而NRL 與中性粒細胞增多、淋巴細胞減少有關，當NRL 增高，中性粒細胞隨之增加，患兒感染發生率升高，炎癥反應加重，心肌缺損也越嚴重

。

（2）運用所學生物學知識和技能改進教材實驗，設計開發“酸雨對生物影響的模擬探究實驗”。從微觀方面（細胞結構層面）和宏觀方面（生態系統模擬和動物的行為）呈現酸雨對生物的影響，創造性解決學習中遇到的新問題。

綜上所述，KD 并發CAL 患兒危險因素較多，其中持續發熱時間、NT-proBNP、WBC、PLT、ESR、NLR均為影響KD 患兒并發CAL 的獨立危險因素，臨床治療過程中需做好這些指標的觀察與分析，并結合患兒病情，制訂相應治療計劃，從而改善患兒臨床癥狀，促進患兒恢復。

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