雙鏡聯合膽總管切開取石術在老年腹部手術史膽總管并膽囊結石患者中的應用效果

膽總管結石作為當前臨床較為常見的一種膽道疾病。 鄭亞民等

統計提示，我國有10%～18%的膽囊手術史患者存在膽總管結石。腹腔鏡膽總管切開取石術是當前臨床治療膽總管結石患者的標準手術方案

。但針對有腹部手術史患者，腹腔鏡膽總管切開取石術的治療效果與安全效益在臨床一直存在爭議。韓洪超等

研究證實，面對腹部手術史結石患者，腹腔鏡膽總管切開取石術依然具有良好的有效性與安全性。但老年腹部手術史患者能否耐受腹腔鏡膽總管切開取石術，依然缺乏臨床研究與統一結論。 因此本研究選取江蘇大學附屬金壇醫院收治的100 例老年腹部手術史膽總管并膽囊結石患者作為研究對象，探討雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯合膽總管切開取石術在老年腹部手術史膽總管并膽囊結石患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月江蘇大學附屬金壇醫院收治的100 例老年腹部手術史膽總管并膽囊結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組（50 例）與對照組（50 例）。試驗組中，男22 例，女28 例；年齡60～85 歲，平均（73.15±5.52）歲；合并糖尿病者12 例，合并高血壓者14 例，合并冠心病者15例。對照組中，男24 例，女26 例；年齡60～85 歲，平均（72.81±5.56）歲；合并糖尿病者14 例，合并高血壓者15 例，合并冠心病者15 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 本研究經江蘇大學附屬金壇醫院倫理委員會批準（審核批號：2016011），患者及其家屬簽訂同意證明。

納入標準：①患者此前均有腹部手術史，例如脾切除術、婦科腹部手術等；②患者實驗室檢查結果提示總膽紅素、谷氨酰轉肽酶升高，結合影像學檢查結果確診膽總管合并膽囊結石；③患者肝功能分級（Child-Pugh）

均為A 級或B 級。

排除標準：①合并有膽道狹窄、膽囊壞疽、膽道息肉等其他膽道疾病患者；②合并有心臟、肝臟、腎臟等嚴重器官功能障礙患者；③合并有麻醉、手術禁忌證患者及基礎性疾病嚴重程度不符合手術要求患者。

為有效提升房建監理質量，應當提升從業人員的職業水平、專業素養，保證監理人員始終具有高度的責任心、對整個工程的質量進行監管，對居住者的生命財產健康負責。因此，在進行房屋建設監理時，需要事先對監理計劃進行制定、預先選擇有效的監理措施，對相關不安全因素進行預防，降低質量問題發生幾率。除此之外，監理從業人員，需要具備過硬的專業素養，可認真細致的檢查工程實際情況，工作嚴謹、態度認真，腳踏實地、注意細節。嚴格按照相關規定進行細節檢查，透過現象看本質，提升質量監理的有效性。

1.2 治療方法

兩組患者的手術持續時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

觀察和比較兩組患者術中、 術后的相關指標。①術中指標：包括手術持續時間、術中出血量；②術后指標：統計兩組患者的術后住院時間、整體住院時間、術后進食時間、術后并發癥總發生率、住院費用。并發癥包括膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結石殘留。

1∶1萬土壤化學測量圈定出六處綜合異常區編號為AP1～AP6，其中AP1和AP3綜合化探異常明顯優于其它異常，成礦潛力較大，在本文加以重點介紹。現將兩個化探綜合異常區的主要特征概述如下：

1.3 觀察指標及評價標準

試驗組患者采用雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯合膽總管切開取石術治療。 患者持仰臥位，氣管插管后全身麻醉。 于患者臍下緣作切口，穿刺孔后建立氣腹（12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。此間若患者過往手術切口靠近臍部， 或術前評估腹腔粘連癥狀較為嚴重者，可于直視狀態下穿刺放置鞘管。 置入腹腔鏡后通過腹腔鏡觀察患者腹腔粘連的實際情況，依據腹腔粘連程度，于腹腔內無粘連區域放置穿刺鞘管（第一個），分離腹腔粘連；若患者過往手術切口為直切口，則患者腹腔粘連存在蔓延至臍部及臍部以下位置的可能。此時可選擇患者左上腹位置無粘連區域作穿刺切口，以此為主操作孔。 若患者上腹部均有粘連，則選擇患者左中腹、下腹部區域放置穿刺鞘管，待患者右上腹粘連松解后，依次完成剩余操作孔的穿刺（第二個、第三個）。而后沿患者肝臟臟面分離組織，充分顯露膽總管，使用細針抽出膽汁以確認膽總管位置，使用細線將膽總管懸吊，使用電鉤縱行切開膽總管前壁。 使用生理鹽水加壓沖洗膽總管內結石， 通過間接擠壓、膽道鏡網籃、 等離子沖擊波等方法取出膽總管內結石。使用膽道鏡探查上至肝內膽管、 下至十二指腸乳頭，期間發現結石則使用網籃徹底清除。若患者膽總管下端有嵌頓結石， 則使用膽道鏡活檢鉗將結石擊碎，使用網籃將其清除干凈。 確認患者膽總管內無結石，膽管遠端、近端均暢通無阻后，依據患者膽總管直徑置入T 管，完成膽總管T 管引流術。 使用可吸收線完成膽總管縫合，確認T 管固定后加壓注水，防止縫合處滲漏。 腹腔鏡Winslow 孔予以常規負壓引流，清點手術器械無遺留后關閉切口。

1.4 統計學方法

兩組患者的膽瘺、高熱、腹部疼痛、肺部感染、結石殘留發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；且兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2 結果

2.1 兩組患者手術持續時間、術中出血量的比較

對照組患者采用開腹膽囊切除術聯合膽總管切開取石術治療。患者持平臥位，氣管插管后全身麻醉。于患者右肋緣下作斜切口，逐層進入腹腔后觀察患者腹腔病變、腹腔粘連的實際情況。 有腹腔粘連者即分離腹腔粘連，充分暴露患者膽囊三角及膽總管。 順逆結合切除膽囊，于膽總管前方縱行切開肝十二指腸韌帶后使用牽引線顯露膽總管，細針穿刺抽出膽汁以確認膽總管。縱行切開擴大膽總管切口（1.5～2.0 cm），使用膽道鏡探查并使用膽道鏡網籃徹底取凈膽總管、肝內膽管內結石，確認無殘留、膽管遠端及近端均暢通無阻后，置入T 管，使用可吸收線縫合膽總管，加壓注水防止縫合滲漏，膽囊止血沖洗，常規引流固定。

2.2 兩組患者術后住院時間、整體住院時間、術后進食時間、住院費用的比較

陳世發等

調查結果顯示，我國60～79 歲人群中膽總管結石的發病率在25%左右，年齡≥80歲人群中膽總管結石的發病率在41%左右。可見膽總管結石的發病率隨人群年齡增長而不斷升高。 同時陳海敏等

調查提示， 我國膽囊結石患者的發病率在10%左右，10%～15%的膽囊結石患者伴有膽總管結石。 此外徐垚等

研究表明，腹腔鏡膽總管探查取石術在膽總管合并膽囊結石患者的治療中具有創傷較小、 疼痛較少、恢復較快等諸多優點。但當前臨床對腹腔鏡膽總管取石術在腹部手術史患者中的應用仍然缺乏統一結論。 上腹部手術史也一度被視為腹腔鏡膽道手術的禁忌證之一。究其原因，主要在于腹部手術史患者多伴有術后腹腔粘連癥狀， 對后續腹腔鏡手術的開展勢必造成不利影響

。 朱繼生

調查提示，上腹部手術史患者再次腹腔鏡手術治療時腹腔粘連發生率在90%左右， 開腹手術治療時腹腔粘連發生率在95%左右。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

3 討論

試驗組的術后住院時間、整體住院時間、術后進食時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

蔡元培(1868—1940)中年關注民族學，暮年傾心民族學，是開創中國近代民族學學科的一代宗師。蔡元培研究民族學的學術軌跡中，但采爾的地位舉足輕重。但采爾(Teodos Wilherm Danzel，1886—1954)，德國萊比錫大學博士，漢堡大學教授，民族學學者，著有《文字的起源》《文化與初民宗教》等。蔡元培與但采爾因民族學研究而結下的深厚交誼，為中德文化交流留下了一份珍貴記憶。

賴信華表示：“我們明確知道我們自己的技術特點，所以我們暫時不打算進入乘用車市場。以后，銀隆會在儲能方向繼續發展。”

外科手術的微創觀念更新使得腹腔鏡膽道手術的適應證亦隨之擴大，既往腹部手術史已經成為一種相對性手術禁忌證，腹腔鏡膽道手術

在腹部手術史膽道手術患者中的應用存在新的可能。 李振華等

研究提示，腹部手術史患者術后腹腔粘連、肝門解剖結構轉變、肝臟位置轉變，是影響腹腔鏡膽道手術應用效果的重要因素。 而劉志剛等

研究進一步表明，腹部手術史患者再次接受腹腔鏡手術的難點主要在于成功建立氣腹、分離腹腔粘連兩個方面。 因此本研究在試驗組患者腹腔鏡手術過程中，全面查閱患者過往手術資料，明確患者過往腹部手術導致的腹腔感染程度，術前通過CT、超聲、核磁共振膽管成像技術詳細評估患者腹壁粘連情況、膽總管與周圍組織的粘連情況，準確詳細地評估患者腹腔粘連影響。 這也是研究結果中試驗組術前等待時間高于對照組的主要原因；在術中則使用腹腔鏡更加直觀地探查患者腹腔粘連情況，基于術中腹腔鏡視野的清晰性和范圍性優勢，更加清晰地完成對腹腔血管、組織的精準分離。針對患者過往腹部手術導致的粘連情況選擇不同的穿刺位置，最終成功建立氣腹，清除患者膽總管及膽囊內結石。 研究結果顯示，試驗組患者的術中出血量少于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 與馬帥等

研究結果相近。 研究結果顯示，試驗組的術后住院時間、整體住院時間、術后進食時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 與彭沙沙等

研究結果相近。 總體結果說明腹部手術史患者再次接受腹腔鏡膽總管探查取石術具有可行性和有效性， 患者術后住院時間與整體住院時間明顯更短，提示腹腔鏡膽總管探查取石術在腹部手術史患者中仍然具有時間和經濟上的應用優勢。本研究結果還顯示，兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩者安全性相當。張坤等

研究亦證實，腹腔鏡聯合膽道鏡在腹部手術史膽總管結石患者中的應用具有整體性優勢。 但需要注意的是，本研究中研究樣本數量較少，標準性有所欠缺。 后續仍應擴大研究規模，增加研究數量，彌補研究不足。

綜上所述，老年腹部手術史膽總管合并膽囊結石患者，予以雙鏡（腹腔鏡+膽道鏡）聯合膽總管切開取石術治療是有效且安全的，值得臨床推廣。

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