基于“通督強脊”理論運用點按督脈法結合補腎壯筋湯治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥的臨床效果

王瑋佳 李昌寧 吳天林 張鑾弟 林巧璇 周騰翔

福建中醫藥大學附屬第三人民醫院骨傷科，福建福州 350108

由于生活節奏的加快以及工作環境的轉變，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）已成為困擾人類的主要疾病之一，其主癥為腰腿痛、下肢感覺障礙及活動受限，給個人及社會造成了嚴重影響。目前對LDH 的治療手段多種多樣，臨床醫生多以對癥處理為主，但復發率高。 而選擇手術的患者中，仍有多數出現術后綜合征，原因可能與術后脊柱力學平衡的重建或微循環破壞等有關。因此中醫藥在LDH的治療中逐漸嶄露“頭角”，其療效顯著，且安全性高。

中醫認為，LDH 發病歸于督脈陽氣虛衰，致精血虧虛，筋骨失養；陽衰則衛陽不固，外邪易侵襲致病。其中肝腎虧虛型為LDH 常見證型，治療以益氣補腎，強筋壯骨為主。 故防治LDH 的關鍵在于，使督脈通達，以振奮人體陽氣，強壯脊柱功能。而“通督強脊、調理臟腑、扶固陽氣”的觀點很早就出現在中醫發展的歷程中，并在脊柱病的治療中得到較好運用。 故課題組基于“通督強脊”理論，選取就診于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院骨傷科的60 例肝腎虧虛型LDH 患者作為研究對象， 通過點按督脈法與補腎壯筋湯“內外”結合，追本溯源，從“扶陽”上治療肝腎虧虛型LDH。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月就診于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院骨傷科的60 例肝腎虧虛型LDH 患者作為研究對象， 采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各30 例。試驗組中，男13例，女17 例；年齡32～60 歲，平均（46.99±6.39）歲；病程5～17 個月，平均（11.33±5.40）個月；對照組中，男18 例，女12 例；年齡19～55 歲，平均（42.93±7.18）歲；病程6～16 個月，平均（11.07±4.79）個月。 兩組患者年齡、性別、病程等一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05），可進行比較。 本研究已通過福建中醫藥大學附屬第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準（批準文號：2021-kl-033）， 同時所有受試者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者的西醫診斷符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》中擬定的LDH 西醫診斷標準，并符合《中醫病證診斷療效標準》中的肝腎虧虛型LDH 相關標準；②患者的年齡在19～70 歲，性別不限；③患者的腰3/4、腰4/5 及腰5/骶1 椎間盤單節段或多節段突出或膨出，突出物直徑在0.3～0.5 cm；④患者就診時簡化版麥吉爾疼痛量表評估后至少為中度以上疼痛程度[疼痛分級指數（pain rating index，PRI）>4 分；視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）>15 分]；⑤患者在療程內未接受其他針對該病的診療方案。

排除標準：①伴有風濕性、類風濕性關節炎者，或腰椎管狹窄、腰椎結核、腰椎腫瘤、腰椎不穩、腰椎滑脫和脊柱感染等；②腰椎間盤脫出或中央型椎間盤突出者突出程度超過椎管前后徑1/2 者；③伴有嚴重高血壓、糖尿病控制不佳或心、腦、肺、腎等重要臟器病變者；④精神病患者和妊娠期婦女；⑤1 個月內有服用非甾體類藥物、激素類藥物治療者。

1.3 方法

1.3.1 試驗組 試驗組患者采用點按督脈法結合補腎壯筋湯治療，療程為2 周，總共治療1 個療程。具體操作如下。 （1）點按督脈法。 ①體位：患者俯臥于治療床上。 ②定位：用甲紫標記出風府、大椎、至陽、命門、腰陽關。③操作步驟：術者站于患者右側，沉肩、垂肘、懸腕，用一手拇指指尖（如單手指力不足時，可用另一手拇指重疊輔以按壓） 逐一點按上述選好的5 個穴位，要求指端在穴位處逐漸加壓，由輕到重，穩而持續。每穴0.5～1 min，力量以患者出現發熱、酸脹、傳導為度。④頻次：每2 天治療1 次，療程內治療7 次。 （2）補腎壯筋湯內服治療：組方為熟地黃15 g，懷山藥12 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，山萸肉9 g，牡丹皮9 g，當歸12 g，牛膝9 g，川續斷12 g，杜仲9 g，白芍9 g，延胡索9 g，青皮6 g，五加皮9 g。 以上藥物混合后加水1 L，煮至150 ml，共煎煮2 次，混合后于早晚分服，1 劑/d。 共服用14 d。

1.3.2 對照組 對照組患者采用單純口服補腎壯筋湯治療，療程為2 周，總共治療1 個療程。 組方、煎藥方式及服藥方法同試驗組。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后的PRI、VAS、 腰椎活動度、直腿抬高角度及治療效果，其中PRI 和VAS 均為麥吉爾疼痛量表中的評分項目，用以評定治療前后疼痛減輕程度。

（1）PRI：分為感覺項（A）、情感項（B）與總分（T），A 包含11 個感覺性詞，B 包含4 個情緒性詞，程度分為無痛、輕、中、重度，分別以0、1、2、3 分表示，T 為A和B 的總和。 分值高低表示疼痛輕重程度，其中疼痛輕度為1～15 分， 疼痛中度為16～30 分， 疼痛重度為31～45 分。 （2）VAS：用1 條10 cm 的直線表示疼痛程度，一端為0，表示無痛；一端為10，表示劇痛；中間部分代表不同程度的疼痛。其中，疼痛輕度為1～3 分，疼痛中度為4～6 分，疼痛重度為7～10 分。 （3）腰椎活動度：用電子肢體角度尺（型號：82311-300，桂林市晶瑞傳感技術有限公司） 分別測量兩組患者的腰椎活動度，分為前屈、后伸、左側屈、右側屈，其中前屈正常范圍在0°～90°，后伸正常范圍在0°～30°，左、右側屈正常范圍在0°～30°。（4）直腿抬高試驗：通過電子肢體角度尺（型號：82311-300，桂林市晶瑞傳感技術有限公司）測量兩組患者直腿抬高角度，測量方法——患者仰臥位，檢查者一手托患側足跟，另一手按于同側膝前以保持膝關節伸直，緩慢抬高患肢，若出現患側的下腰或臀部疼痛，并沿坐骨神經分布向遠端放射，即為陽性，記錄下此時的髖關節屈曲角度。 正常人直腿抬高可達80°～90°，并且不發生疼痛。（5）療效評價參考《中醫病證診斷療效標準》，標準具體如下。 ①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作；②好轉：腰腿痛減輕，但腰椎功能仍存在活動障礙，直腿抬高試驗角度50°～69°，可承擔較輕工作；③未愈：癥狀、體征無改善。總有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PRI、VAS 評分的比較

兩組患者治療前的感覺項評分、情感項評分、PRI總分、VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后的感覺項評分、情感項評分、PRI 總分、VAS 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者治療后的感覺項評分、情感項評分、PRI總分、VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后PRI、VAS 評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后腰椎活動度的比較

兩組患者治療前的前屈、后伸、左側屈、右側屈腰椎活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 兩組患者治療后的前屈、后伸、左側屈、右側屈腰椎活動度高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。 試驗組患者治療后的前屈、后伸、左側屈、右側屈腰椎活動度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后腰椎活動度的比較（°，±s）

2.3 兩組患者治療前后直腿抬高角度的比較

兩組患者治療前的直腿抬高角度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 兩組患者治療后的直腿抬高角度高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。 試驗組患者治療后的直腿抬高角度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后直腿抬高角度的比較（°，±s）

2.4 兩組患者治療效果的比較

試驗組患者治療后的總有效率為83.3%，高于對照組的56.7%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

LDH 屬于脊柱病一類，在中醫屬“骨痹”，病位在腰，內舍于腎，腎又與督脈交會，故督脈與腰脊病變密切相關；且從解剖學角度分析，督脈經絡的分布與人體脊柱相吻合，椎管內靜脈系統又與孫絡的生理功能相聯系，因此，督脈的病理變化與LDH 的發生發展息息相關。 此外，對于發生術后并發癥的LDH 患者，從中醫病機分析，系手術雖解除了阻絡之痰瘀，但肝腎虧虛之本未得到糾正， 手術又損傷局部氣血，致氣血兩傷，筋脈失卻濡養，御邪無力，風、寒、濕之邪易侵襲督脈腎府，出現疼痛、麻木等癥狀再發。因此，治療LDH 的關鍵即在于補益肝腎、強壯筋骨，兼以輔助行氣活血通絡之法。

“通督強脊”理論，強調通調督脈，振奮督陽，溫煦臟腑，增強氣血運行，激發五臟六腑和腦的功能活動，對脊柱病變的治療有指導意義。 如龔德貴等利用推拿手法分期分度治療36 例LDH 患者，歸納出“通督強脊三步七法”治療方案，結果顯示，試驗組在PRI評分、VAS 評分及腰椎活動度上均優于對照組， 可見通督強脊三步七法能有效減輕LDH 患者痛苦及改善患者生活質量。 補腎壯筋湯作為治療肝腎虧虛型LDH 的經典古方之一，首載于《傷科補要》，具有補肝腎、強筋骨之功效。 現代藥理學研究亦發現，參與LDH 炎癥反應的主要因子有外周血單核細胞核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3（nucleotide binding oligomerization domain-like receptor protein 3 in peripheral blood mononuclear cells，NLRP3）炎癥小體，可促進白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等因子生成，導致腰腿痛的發生。 而補腎壯筋湯可對NLRP3 炎癥小體的表達過程進行干預， 顯著抑制IL-1β、IL-6 炎癥細胞因子水平，從而緩解根性神經痛的癥狀。

本次臨床試驗主要研究“通督強脊”理論對肝腎虧虛型LDH 治療的指導意義。 試驗組在“通督強脊”理論指導下， 運用點按督脈法結合補腎壯筋湯治療，研究結果顯示， 試驗組患者治療后的感覺項評分、情感項評分、PRI 總分、VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組患者治療后的前屈、后伸、左側屈、右側屈腰椎活動度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組患者治療后的直腿抬高角度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 提示“通督強脊”理論指導下運用點按督脈法結合補腎壯筋湯對肝腎虧虛型LDH 進行治療， 能夠極大程度地緩解患者的痛苦，提高活動能力。研究結果顯示，試驗組患者的治療總有效率為83.3%，高于對照組的56.7%，差異有統計學意義（P<0.05），提示患者滿意度高，說明基于“通督強脊”理論指導下運用點按督脈法聯合補腎壯筋湯治療肝腎虧虛型LDH 的臨床效果優于單純口服補腎壯筋湯。

綜上所述，基于“通督強脊”理論的指導運用點按督脈法結合補腎壯筋湯治療肝腎虧虛型LDH， 能顯著緩解患者腰腿痛的癥狀， 促進腰部功能的恢復，提高患者的生活和工作質量。既能體現中醫“治病求本”的特點，又結合內外兼治的手段，共奏通督強脊、調理肝脾腎、扶固陽氣之療效，對臨床工作具有指導意義，值得在臨床推廣使用。