腎綜合征出血熱并發腎積水及膀胱凝塊1例

葉 丹，藺婉婷，李 婷，李建平，李釗倫，紀泛撲，高 寧

1 病例報告

1.1 病史 患者男，20歲，因發熱6 d，腹痛、腰痛2 d于2021年7月4日晚入院。6 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39 ℃，無寒戰、皮疹或其他不適。當地診所按“上呼吸道感染”治療，效果欠佳。2 d前出現腹痛，伴腰背部疼痛，自覺面部發紅伴腫脹感，口干多飲，易出汗，有胸悶氣短，伴惡心，無嘔吐。就診于當地縣醫院，查血常規：白細胞18.08×109/L，血紅蛋白206 g/L，血小板53×109/L；尿常規：隱血+ -，尿蛋白3+；便常規：隱血+。給予對癥處理后體溫反復升高。1 d前氣短加重，出現眼結膜充血水腫，顏面部及前胸部充血潮紅，口腔、咽喉部黏膜充血、出血，伴惡心、大汗，四肢發涼，尿量較前減少，24 h尿量約500 ml，就診于我院。患者平素身體健康狀況一般，否認傳染病史，3年前行“腦脊膜膨出腦室腹腔分流術”、“腦梗塞動脈取栓術”。來自腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）疫區，近期無鼠類接觸史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。

1.2 入院查體 體溫38.4 ℃，脈搏112次/min，呼吸26次/ min，擴充血容量（擴容）后血壓17.47/8.4 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）。意識淡漠，反應遲鈍。顏面部水腫，結膜充血Ⅱ度水腫，全身淺表淋巴結未及腫大，頸部及前胸充血潮紅，咽紅，軟腭可見網狀充血。心、肺查體未見明顯異常。腹膨隆，全腹軟，有壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎叩擊痛陽性。腸鳴音5次/min。

1.3 入院檢查 入院前（7月3日）血常規：白細胞27.38×109/L，血紅蛋白187 g/L，血小板13×109/L；尿隱血3+，尿蛋白4+；肝功能及心肌酶未見異常；腎功能：尿素氮23.4 mmol/L，肌酐412 μmol/L；電解質：鈉119 mmol/L，鉀4.33 mmol/L，氯81.6 mmol/L，CO2結合力14.3 mmol/L；D-二聚體12 600 ng/ml。

患者于7月4日晚收入感染科，復查血常規：白細胞14.69×09/L，紅細胞4.24×1012/L，血紅蛋白136 g/L，血小板13×109/L；尿常規：尿蛋白2+，隱血3+；肝腎功+電解質：尿素氮28.40 mmol/L，肌酐561.57 μmol/L，鉀3.2 mmol/L，天冬氨酸氨基轉移酶130 IU/L，磷酸肌酸激酶同工酶32 U/L；24 h尿量1030 ml。漢坦病毒抗體：IgM（+），IgG（-）。胸腹部彩超提示脂肪肝和雙側胸腔積液。腹部CT提示脂肪肝，腹腔內滲出性病變，雙側胸腔少量積液。心電圖示：竇性心動過速。心臟超聲未見明顯異常。

1.4 診療經過 見圖1。患者來自HFRS疫區，結合典型的臨床表現及血清學檢查，根據2021年《腎綜合征出血熱防治專家共識》[1]，入院診斷：HFRS（發熱、低血壓休克、少尿期3期重疊）重度（早期定度）；脂肪肝；胸腔積液（雙側）。入院第2 d（7月5日），復查白細胞15.06×109/L，血紅蛋白115 g/L，血小板19×109/L；尿素氮31.40 mmol/L，血肌酐 629 μmol/L，24 h尿量1020 ml；考慮仍存在出血及血液濃縮，積極補液擴容，適當利尿，輸注血小板、白蛋白，抗滲出及出血，頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉2 g（2次/ d）抗感染，并且給予保肝、營養心肌、維持水電解質平衡等對癥支持治療，期間患者出現少量絮狀尿膜狀物。7月8日復查結果：白細胞9.15×109/L，血紅蛋白130 g/L，血小板156×109/L；凝血指標正常；尿素氮42.3 mmol/L，肌酐405.7 μmol/L，24 h尿量2770 ml，患者進入多尿期第2 d，血常規已恢復正常，腎功血尿素氮仍持續進展，按照多尿期治療原則維持酸堿及水電解質平衡及防止感染。12日復查結果：白細胞14.97×109/L，血紅蛋白150 g/L，血小板336×109/L；尿素氮48.60 mmol/L，肌酐 348.00 μmol/L，鈉 126.0 mmol/L，鉀 5.75 mmol/L；炎癥指標升高，出現代謝性酸中毒，高鉀血癥、低鈉血癥，考慮伴有高血容量綜合征，不除外二次感染致急性腎功能衰竭，調整抗生素為美羅培南0.5 g，靜脈滴注，1次/8 h，糾酸降鉀利尿等對癥治療。2 d后炎癥指標較前稍下降，腎功仍持續惡化，尿素氮升至49.4 mmol/L，肌酐321.00 μmol/L，鈉122.0 mmol/L，鉀3.64 mmol/L，調整抗生素為美羅培南1 g，靜脈滴注，1次/12 h，于14、16、19日分別行3次連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）。第2次CRRT期間患者出現醬油色尿，伴血性尿膜狀物形成（圖2 A），后尿色變淡漸恢復正常，3次CRRT后腎功能較前明顯好轉，尿素氮降至11.5 mmol/l，肌酐 143 μmol/L，白細胞 6.62×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板142×109/L；凝血功能檢查：PT 10.0 s，D-二聚體4300 ng/ml；24 h尿量4330 ml。但隨后血尿素氮仍繼續升高，患者訴腰痛明顯，床旁超聲示雙腎輕度積水。23日尿中再次出現暗紅色陳舊性膜狀物（圖2 B），尿常規：紅細胞512.10 /μl，尿蛋白+，凝血功能基本正常。26日血常規及炎癥指標正常，停用抗生素（已滿2周）。28日肌酐繼續上升至178 μmol/L，尿素氮21 mmol/L，上腹部+泌尿系彩超示：雙腎積水，雙側輸尿管上段擴張。左腎盂光帶分離1.7 cm，右腎盂光帶分離1.2 cm，左輸尿管上段1.3 cm；右輸尿管上段1.0 cm；膀胱內4.5 cm×2.4 cm×3.2 cm混合回聲，邊界清晰，考慮血凝塊。當日即行膀胱鏡檢查見輸尿管膀胱開口膜狀物堵塞，膀胱內巨大含組織凝塊（圖3），遂行雙側輸尿管雙J管置入術并留置導尿。術后2 d拔除導尿管，拔管2 d后患者自行排出3塊巨大膜狀物（圖2 C）。8月2日復查泌尿系彩超：雙腎輕度積水伴雙側輸尿管擴張較前稍有緩解，雙J管位置正常；膀胱內混合回聲消失；尿素氮14.4 mmol/L，肌酐278 μmol/L。置管1周后患者自覺腰痛較前好轉，復查尿素氮10.0 mmol/L，肌酐251 μmol/L；電解質：鈉142 mmol/L，鉀3.8 mmol/L；腎功穩定好轉，血常規示輕度貧血，凝血基本正常，于8月6日出院。

圖1 治療期間患者腎功能指標隨時間變化情況Figure 1 Changes of renal function along with time during treatment

圖2 經尿道排出的巨大膜狀物（絮狀、條狀、團塊狀，肉眼觀粉紅色、棕褐色及灰白色）A.血性膜狀物： B.陳舊性條狀膜狀物；C. 3塊膜狀物排出即刻；D. 膜狀物固定于福爾馬林溶液Figure 2 Huge membranes excreted through the urethra

1.5 出院情況及隨訪 出院診斷：①HFRS危重型；②輸尿管支架置入術后；③脂肪肝。留置雙J管4周后（9月1日）復查腎功能：尿素氮5.7 mmol/L，肌酐125 μmol/L；電解質：鈉136 mmol/L，鉀4.0 mmol/L；6周后（9月12日）復查泌尿系超聲：雙腎大小形態正常，實質回聲均勻，左腎盂光帶分離1.1 cm，右腎盂光帶分離1.1 cm，左輸尿管上段內徑0.8 cm，右輸尿管上段內徑0.5 cm。最后一次隨訪9月13日，復查腎功能：尿素氮3.5 mmol/L，肌酐155.63 μmol/L，隨后拔除雙J管。

2 討 論

HFRS是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害，臨床以發熱、低血壓休克、充血、出血和腎損害為主要表現[2]。典型病程為發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期共5期[3]。HFRS的腎臟損害表現為腎小球濾過率下降、少尿、血尿、蛋白尿，可合并急性腎功能衰竭，嚴重者可有自發性腎破裂[4]，然而并發腎積水的報道罕見。既往報道過1例HFRS患者雙腎重度損害合并右腎積水和輸尿管血塊，經搶救治療5 d無效，最終因腎功能衰竭死亡[5]。

本文報道1例成功診治的危重型HFRS患者因腎臟損害嚴重出現巨大尿膜狀物，膜狀物堵塞并發腎積水及膀胱凝塊，重點討論因巨大膜狀物導致腎臟相關并發癥的臨床特征以及診療經驗。

膜狀物是由尿液中的蛋白、腎臟壞死脫落的上皮細胞、白細胞、紅細胞等組織細胞與鈣鹽顆粒等在腎小管或腎盂中沉積粘著形成，肉眼觀呈暗紅至灰白色，大小形態不一，松散柔軟或質韌硬結狀[6-7]。HFRS患者尿膜狀物多在少尿期出現，其大小與腎臟損害程度有關，多尿期也可出現，因尿量增加可伴隨尿流沖刷作用排出。膜狀物的出現與腎臟缺氧、腎血管通透性增加、血液外滲、腎小管上皮細胞變性壞死及纖維素形成有關，往往提示腎臟損害較重。膜狀物排出過程中可能會造成泌尿系的梗阻，以輸尿管生理狹窄部位較常見，可能造成腎積水及梗阻部位以上的輸尿管擴張，若進入膀胱可引起下尿路梗阻引發尿潴留。本例患者多尿后期仍有膜狀物出現，考慮二次感染后加重腎損害，此外CRRT可能會加重出血風險，出血壞死的組織集聚形成巨大膜狀物，進而造成輸尿管膀胱連接處梗阻，導致雙腎積水及雙側輸尿管擴張。

臨床上除了避免二次腎臟損害的因素，早期識別可能的并發癥也很重要。HFRS患者合并腎積水時早期無明顯癥狀，易忽視，在護理過程中應嚴密監測生命體征和出入量，觀察尿量和尿液性狀等，若腎功能好轉后再次加重，伴或不伴腰痛、尿量減少或排尿困難，需排除感染、自發性腎臟破裂等。本例患者感染得到控制，3次CRRT后腎功能明顯好轉，然而血尿素氮再次升高，腎功能惡化，復查B超示雙腎積水進行性加重，結合膀胱鏡下所見，除外其他因素后考慮腎積水所致腎臟持續損害。臨床建議早期行床旁B超，必要時可行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查，明確診斷及病因并早期干預。

HFRS多數病例可以完全康復，并發腎積水早期干預有利于腎功能恢復及預后。既往報道1例HFRS患者并發腎積水及輸尿管血塊，然而未詳細描述診療過程，且患者最終因腎功能衰竭死亡。合并腎積水及輸尿管擴張的治療措施亦無指南推薦。本病例患者出現雙側腎積水并雙側輸尿管上段擴張，膀胱鏡下可見膀胱中巨大膜狀物堵塞輸尿管膀胱開口處，考慮機械因素造成的梗阻。放置輸尿管支架是簡單無創的方法，其在原發或繼發性尿路梗阻解除及術后尿路引流中均顯示出良好的作用[8]。本例患者在膀胱鏡下留置雙側輸尿管雙J管，雙J 管留置的優勢在于：①擴張輸尿管防止膜狀物再次堵塞；②通暢引流減輕腎臟及輸尿管壓力。放置雙J管時，尿液主要從管周擴張的輸尿管排出，促使將形成或已存在的膜狀物排出，腎積水和輸尿管擴張得到緩解，有利于腎功能恢復。拔除雙J管的時機尚無統一標準，不同的臨床情況置管時間不同，對于輸尿管損傷成形修復，為防止吻合口漏等，一般置管4～6周，也有報道稱腎盂成形術后放置1周左右時間已足夠[9-10]。不建議長期放置，超過4周可顯著增加感染、支架定植、移位的風險，甚至可能加重腎積水[10-12]。本例患者無先天性解剖及輸尿管損傷因素，由膜狀物造成的暫時性梗阻解除后，每周定期復查腎功好轉或B超示腎積水較前緩解后即可拔除雙J管，為防止膜狀物再次堵塞輸尿管，于6周后拔除置管，患者恢復期腎功能已基本正常。

值得注意的是，本例患者B超示膀胱內不規則團塊，膀胱鏡下及后期排出物證實為巨大膜狀物。曾有文獻報道過1例HFRS患者并膀胱內巨大膜狀物，患者進入多尿期后凝塊逐漸變小排出至消失[13]。膀胱內凝塊常見的處理方式包括導管沖洗及膀胱鏡下相關器械清除，必要時需要開放式恥骨上血塊清除術[14-15]。然而這些方法是復雜且有風險的，對于巨大或有一定硬度的含組織凝塊，通過導管注入生理鹽水沖洗難以碎解，且由于實際管腔大小的限制，可能無法通過導管排出甚至阻塞導管，而強大沖擊力可能會引起膀胱損傷，操作費時費力，延長患者痛苦[16]；對于一些頑固和巨大的凝塊，膀胱鏡鞘操作則須要全身麻醉以減輕嚴重的疼痛，劇烈的抽吸可能損傷膀胱三角區和后壁，嚴重者膀胱破裂[17]。出血熱患者膜狀物的成分決定其不易發生機化，我們最初嘗試放置導管，期間未觀察到膜狀物排出，考慮到導尿管潛在被堵塞的風險，隨后拔除了導尿管，患者尿量維持在約2000 ml/24 h，拔尿管2 d后膜狀物經尿道自行排出。在治療中未進行麻醉及任何有創操作，采取保守治療的依據在于尿液中本身含有尿激酶，對于含組織血凝塊具有一定的溶解作用[18]，正常人的尿道具有一定的擴張度，松弛或崩解后的組織物凝血碎塊可以自行排出，期間維持一定的尿量促進膜狀物的排出是必須的。本例患者膀胱內4.5 cm×2.4 cm×3.2 cm大小膜狀物經雙J管置入術后在膀胱內自行崩解排出，不建議對HFRS患者膀胱中巨大膜狀物進行導管沖洗，膜狀物在尿激酶的作用下可分解成較小或相對較軟凝塊，可自行排出。若巨大膜狀物無法自行排出或出現排尿困難可能需要進一步器械治療。

綜上，危重型HFRS患者腎臟損害嚴重者，可出現巨大膜狀物并造成輸尿管梗阻致單側或雙側腎積水，膜狀物進入膀胱可出現排尿困難、尿中斷。患者進入多尿期后，如無其他誘因再次出現尿液和腎功能異常，須盡早行腎臟超聲檢查，出現腎臟積水或輸尿管擴張時，建議早期行雙J管置入避免加重腎損害。對于進入膀胱的巨大膜狀物多數情況下無需特殊處理，出現排尿困難不建議長時間留置導尿，其可在尿激酶作用下分解成小的膜狀物排出。