硬膜內腰椎間盤突出癥1 例的診治及相關文獻回顧分析

翟金帥 黃 騰 高 博 張 隆 魏景超 李文毅 李西成

河北省人民醫院骨科，河北石家莊 051000

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，而硬膜內腰椎間盤突出癥（intradural lumbar disc herniation，ILDH）在臨床中罕見，發病率為0.26%～0.30%[1-2]，首例ILDH 由國外學者報道[3]，ILDH 通常引起嚴重的臨床癥狀，需積極處理，避免出現嚴重的后果。筆者于近5 年來收治腰椎間盤突出癥患者282 例，其中2020 年收治1 例ILDH 患者，積極給予手術干預治療，術后恢復良好，進行如下報道，與此同時，通過復習回顧相關文獻，對該疾病有充分的認識，避免臨床工作中出現遺漏、誤診。

1 病例資料

患者，男，52 歲，2020 年7 月13 日來河北省人民醫院（以下簡稱“我院”）就診?；颊咴V腰部疼痛20 d，左下肢麻木7 d。患者20 d 前出現腰部疼痛，無下肢不適癥狀，二便無異常改變；7 d 前出現左下肢麻木不適，小便控制差，曾于當地醫院就診，查腰椎MR 提示多節段椎間盤突出，相應椎管狹窄。給予消腫、牽引、臥床休息等治療不見好轉，遂來我院就診。查體：腰椎活動受限，腰3～4 水平明顯壓痛、叩擊痛，無下肢放射；會陰區感覺減弱，左小腿皮膚針刺覺、輕觸覺減弱，雙足踇指背伸肌力Ⅱ級，雙側膝腱反射、跟腱反射消失。腰椎X 線提示腰椎生理曲度改變，腰3～4 推間隙前緣骨質增生，骨橋形成（圖1）；腰椎CT 示腰3～4 椎間盤突出伴骨贅形成，腰5～骶1 椎間盤突出伴骨贅形成（圖2）；腰椎MRI 示腰3～4、腰5～骶1 椎間盤突出，相應椎管狹窄（圖3）。結合患者癥狀、體征、影像學檢查等，考慮腰3～4 水平腰椎間盤疝入硬膜內。

圖1 患者腰椎正側位X 線表現

圖2 患者腰椎CT 表現

圖3 患者腰椎MR 表現

完善術前相關檢查，評估風險后，在全麻下行腰椎后路全椎板切除減壓椎間盤摘除植骨融合內固定術，手術采用常規俯臥位，脊柱后正中入路，剝離各層組織，分別于腰3、腰4 置入椎弓根螺釘，切除腰3 全椎板、腰4 部分椎板，處理腰3～4 椎間隙，刮出終板軟骨，植入合適的融合器，切除椎體后方骨贅，小心分離，硬膜腹側“環抱”狀包裹部分髓核組織，剝離出髓核組織，過程中可見硬膜腹側粘連嚴重，自硬膜背側可觸及硬膜內質硬團塊，頭尾邊界清楚，遂縱行切開硬膜囊，可見髓核組織散在于馬尾神經叢間（圖4A～B），謹慎分離并摘除疝入硬膜內的髓核組織，送病理活檢；梳理馬尾神經，充分松解，可見硬膜囊腹側紊亂，局部瘢痕粘連。為防止術后腦脊液漏，予以嚴密縫合硬膜囊切口，縫合后充分探查見無腦脊液外漏（圖4C），局部貼覆肌肉瓣膜。安裝連接桿，充分止血、沖洗，放置引流管，嚴密縫合各層組織。術中初步明確診斷。

圍手術期應用加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，充分將ERAS 理念[4]應用在診療過程中，術前進行宣教等準備工作，圍手術期積極給予消腫、鎮痛、預防感染、營養神經等治療，術后在允許情況下早期下地功能活動。術后第1 天攜帶引流管在腰部支具保護下下地功能活動，腰部疼痛消失及下肢麻木癥狀較術前明顯好轉。術后病理報告為退變軟骨組織，局部血管增生。根據術中所見及術后病理結果明確診斷為ILDH。患者術后1 周順利出院，腰痛消失，左下肢麻木癥狀明顯減輕，小便控制情況較前好轉，雙側踇指背伸肌力恢復為Ⅲ級。術后3 個月隨訪，小便基本正常，無腰痛，左下肢殘留部分麻木癥狀，下肢肌力正常；術后6 個月隨訪，大小便正常，肌力、感覺恢復正常。

2 討論

ILDH 指脫出游離的椎間盤內髓核突破纖維環、后縱韌帶進入硬膜囊。ILDH 是一種罕見且復雜的椎間盤退行性疾病，腰椎最常受累，其次為胸椎、頸椎[5]。ILDH 常見部位是L4～5 節段，與常見椎間盤突出節段相同。目前關于ILDH 的發病機制尚無明確的報道。主要有兩種解釋：①椎間盤纖維環、后縱韌帶、腹側硬膜之間粘連，而粘連的原因有很多，如局部炎癥、手術史、先天粘連等；②退行性變的椎間盤組織受驟然外力時，盤內壓力突然增加，致使髓核突入硬膜內。目前普遍認為在出現粘連的基礎上，突發的外力導致椎間壓力急劇升高，導致ILDH。ILDH 出現的原因有很多，多數學者認同以上觀點，但也有報道[6]，這些理論只能為下腰段的ILDH 作為解釋，但其他節段用以上理論解釋卻略顯牽強，ILDH 的發病機制仍需要進一步的研究。結合本例患者，考慮其發病機制符合以上觀點。

ILDH 的病程長短不一，短則幾天，多到數年不等。大多數ILDH 患者常見的癥狀是長期腰背部疼痛、下肢單側或雙側根性刺激癥狀，其中約30%患者出現急性馬尾神經綜合征[7]，而ILDH 患者的癥狀往往較普通腰椎間盤突出患者嚴重[8-9]。有報道[10]，ILDH 還可引發顱神經病變及腦脊液漏和顱內低壓，出現頭痛、凝視障礙、惡心嘔吐等臨床癥狀。本例患者出現腰痛、左下肢麻木、疼痛，腰部呈強迫屈曲位改變，符合ILDH 的臨床表現。部分病例沒有腰背部疼痛的病史，10%的患者表現為急性發病，最短的病史僅有幾天[11]。本例患者根據臨床癥狀、查體及影像學檢查考慮為ILDH，但術前未能最終明確，術中及術后病理報告后明確診斷。

ILDH 在臨床中比較少見，診斷具有一定困難。常規臨床表現除外，影像學檢查對于診斷ILDH 同樣十分重要。MRI 作為其中的金標準，有文獻報道[12-13]，ILDH 的MRI 矢狀位T2 像特征是顯示“鷹嘴癥”及后縱韌帶的連續性中斷。在增強MRI 影像中，存在“增強環”，由髓核邊緣的肉芽組織及新生血管形成，從而有助和其他疾病鑒別[2,12,14]。ILDH 查CT 提示椎管內存在氣體征象，發現率是一般常規征象的6 倍[15]。脊髓造影或椎間盤造影作為有創操作，同樣有利于ILDH的診斷，表現為梗阻、局部不規則缺損[16]。本例患者的CT 及MRI 影像學檢查符合以上特征。

對于ILDH 的治療，一般保守治療無效，少數報道[13,17]，硬膜囊內的椎突出的椎間盤組織有自然吸收的趨勢；但多數患者而言，應積極行手術干預治療[2,18-24]，手術方式選擇以開放減壓固定手術為首選。若術者具備顯微鏡手術[25]經驗及技術，可將顯微鏡技術應用在手術治療中，視野更清晰，從而保障手術安全，減少神經損傷風險。手術往往需切開硬膜囊，謹慎分離突出髓核組織與馬尾神經，盡可能完全去除突出髓核組織，從而解除神經壓迫。術中應仔細修補切開的硬膜囊，多數存在硬膜囊腹側裂口，縫合難度較大，此時可應用合適止血材料填塞覆蓋；背側切口要嚴密縫合，并輔以止血材料或自體肌肉貼片；嚴密縫合各層組織，其中尤以筋膜層為甚，防止腦脊液漏的發生。

本例患者經過積極手術干預治療，圍手術期應用ERAS 理念，輔助針灸、康復等治療，目前恢復良好，大小便正常，下肢感覺、肌力恢復正常。若影像學檢查提示硬膜囊內腰椎間盤突出，并且患者出現相應癥狀，應積極行開放手術干預治療，盡早解除壓迫，促進功能恢復，一般術后恢復效果不錯。