基于老年人步行就醫的社區醫療設施可達性研究
——以大連市沙河口區為例

文／王光紫 大連理工大學建筑與藝術學院 碩士研究生

陸 偉 大連理工大學建筑與藝術學院 教 授 博士生導師

吳 亮 大連理工大學建筑與藝術學院 副教授 碩士生導師

引言

隨著我國人口老齡化時代的到來，越來越多的社會問題開始凸顯，最重要的問題之一就是老年人的健康問題。而老年人作為特殊的社會群體，其特殊的醫療服務需求就對各類醫療設施提出了更高的要求。社區級醫療設施作為維系社區居民健康水平的重要初端,為其鄰近的社區居民提供便利且相對整合的初級醫療服務包括日常保健、體檢拿藥、康復理療等。社區醫療設施的可達性優劣直接影響到社區居民日常就醫的及時有效性,也影響著設施與居民之間能否建立長久的信任關系、增強社區幸福感。文章將以探究老年群體的初級就醫需求是否能被及時滿足為目的，對城市既有住區內，老年人步行就醫特征下的社區醫療設施的可達性現狀進行研究。

1 概念界定及文獻綜述

《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》指出：社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節[1]。除了對綜合醫院的不斷鞏固和完善，社區醫療衛生服務設施的布局規劃同樣成為了醫療體系的發展重點。社區醫療設施是病人在進行專業及綜合治療之前，在社區內可以得到一定治療、康復、保健等初級服務的設施，其空間資源配置的合理性尤為重要。近年來，各地區社區醫療設施的建設和發展雖達到一定的數量和規模，但在一定程度上忽略了老年群體日常就醫的行為特點和規律,也不能真正依據對老年群體的特性和就醫需求進行充分考量[2]。

可達性反映了從一個地方到另一個地方的難易程度，是作為研究城市公共服務設施空間配置和合理布局的重要指標[3]。醫療設施可達性受多種因素的影響，包括醫療設施的供給、居住人口數量（需求）、人口和醫療設施之間的地理阻抗等[4,5]；王遠飛提出了基于Voronoi 多邊形的計算方法，研究了上海浦東新區公共醫療服務的可達性問題[6]；劉靜采用地理可達性、泰森多邊形等方法分析了北京市城六區醫療設施布局的均衡性[7]；于江霞、張雪琦等以西安市3 個主城區為例，研究醫療設施的空間可達性[8]；于波等人運用GIS 的交通網絡分析工具，對公共服務設施的實際服務覆蓋范圍以及基于服務覆蓋范圍的可達性進行分析[9]；張帥、吳紅波利用GIS 網絡分析和成本分析法，設置路網的時間和距離阻抗，分析各類醫療設施服務的時間和距離可達性[10]。

通過整理文獻資料發現，我國對醫療設施可達性的研究對象主要集中于大型綜合醫院，包括其規劃布局、空間配置、優化選址等[11-15]，專門針對社區級醫療設施的可達性研究相對較少。本文是以初級衛生保健為主的社區醫療設施為研究對象，以自理型老人為載體，結合其步行出行的就醫模式特征，對社區醫療設施的服務半徑內道路覆蓋程度、地理空間可達性以及交通可達性現狀進行研究。

2 研究區域概況以及數據來源

2.1 區位分析

本文以大連市沙河口區作為主要的研究區域。沙河口區是遼寧省大連市的一個市轄區，位于城市中心西部，是整個大連市人口密度最大的轄區。轄區道路網相對發達，交通便捷；其空間結構較為特殊，南鄰黑石礁灣，中南部有大片山林，西靠大頂山，西北角倚靠南山，東南緊鄰迎客山。獨特的自然環境與地貌特征，對沙河口區的道路、建筑、公共設施等規劃及布局產生了一定影響。

2.2 區域概況

從圖1 可以直觀地分析道路、建筑分布情況，通過與沙河口區的地勢相結合可以看出：

圖1 沙河口區道路與建筑肌理圖（圖片來源：作者自繪）

道路布置與建筑分布的空白區域與地形圖中較高地勢的區域基本一致。中山街道與黑石礁街道的路網最為密集和錯綜復雜，前者大致呈網格狀，而后者街網秩序比較混亂；南沙街道與白山路街道的路網因受山地影響，部分呈空白狀；星海灣街道南側的路網受水域影響，以星海廣場為中心向四周呈散射形態；李家、春柳、馬欄、興工街道的路網無大差異，街巷居多。

本文研究選取的社區衛生服務中心有28個，其中包括了與相鄰轄區交界處的社區醫療設施點8 個；社區居民點有332 個，其中包括了與相鄰轄區交界處的社區居民點68 個。本文將基于已有數據，并結合實地走訪調查和GIS 的相應分析工具，從老年人步行就醫行為特征出發，對沙河口區的社區醫療設施現狀進行研究。

2.3 數據獲取

本文采取沙河口區道路網絡作為地理信息數據基礎，研究區域的劃分和道路交通網絡數據主要源自于OSM 地圖數據下載；轄區內的社區醫療服務設施點數據以及住區點數據等來自于百度地圖POI 空間地理坐標系的數據爬取。本文以老年人步行就醫作為出發點，利用GIS 工具構建交通網絡模型，根據老年人平均步行速度1.02m/s，用于本文的老年人步行時間計算、設施的空間服務范圍計算等。

3 基于老年人步行就醫的社區醫療衛生服務設施可達性現狀分析

3.1 實地調研數據結果分析

為了更有針對性地進行社區老年人步行就醫特征的數據收集，研究設計了具體的調研問卷，并在沙河口區的社區醫療設施內隨機發放，對就診老人進行抽樣訪談與問卷調查，共回收有效樣本220 份。

通過調研數據發現：就醫老年人出行方式以步行為主；就醫目的主要集中在拿藥、體檢、輸液等；10 ～15min 內到達社區醫療設施的老年人占總調查人數的主體；老年人日常步行出行時間的最大極限——15min 以內的占最大比重；大部分老年人患有老年慢性病，高血壓患者居多；設施點中老年人的就醫目的與就醫頻率有一定聯系，以拿藥為目的老年人就醫頻率一般在每月1 ～2 次；以輸液、看小病、保健等為目的的老年人就醫頻率按周或按天；以體檢為就醫目的的老年人就醫頻率基本以一年或半年為主。

此次調研皆基于社區醫療設施內的就醫老年群體，通過問卷調查及數據整理發現，老年人步行到達設施的時間在10 ～15min 內的居多，老年人所能承受的最大步行時間極限以15min 為主。本文中設置老年人步行就醫最大時間阻抗將以此作為重要依據，選取15min 作為最大時間阻抗進行基于時間成本構建網絡模型的可達性分析，結合老年人平均步速1.02m/s 設定其步行最大距離阻抗900m 為緩沖區半徑，并對設施可達性進行分析。

3.2 居住區、社區醫療設施空間布局特征分析

從數量上看，沙河口區九個街道內社區醫療設施和居住區的分布匹配度相對一般。星海、中山公園、南沙、白山路及李家街道的住區數量較多，興工、黑石礁、春柳、馬欄街道的居住區數量相對較少；南沙、黑石礁及李家街道的社區醫療設施數量較多，興工、黑石礁、春柳、馬欄街道的設施數量相對較少。

從兩者的空間核密度分析圖可知：沙河口區的社區醫療服務設施較為密集地分布在中南部以及東部地區，北部以點狀分布較為分散，南部地區的設施點較為稀少；而該區域內居民點的分布比較均勻且密集，其中以北部、東部及南部部分地區更為集中（圖2）。總體而言，沙河口區居住區分布密度大，地理位置和面積都會影響居住區數,但地理位置的影響相對更大。設施與住區的分布情況并不完全一致，設施點較分散的北部和南部與住區較密集的北部和南部地區之間存在矛盾，也說明在實際現狀條件下，住區分布密集而社區醫療設施配置不足的地區的就醫可達性存在一定的問題。

圖2 沙河口區社區醫療服務設施、住區點核密度空間分布圖（圖片來源：作者自繪）

3.3 社區醫療設施的交通可達性結果分析

建立O-D 時間成本矩陣模型得出的分析結果表明：在老年人步行就醫模式下設置的最大時間阻抗15min 內，能夠就近到達社區醫療設施的居民點數十分有限，有202 個，僅占總住區數量的60%；在15 分鐘生活圈的條件下，仍有大量社區老年人無法在15min 步行范圍內及時得到社區條件下的初級護理服務；在最大時間阻抗30min 內，社區醫療設施的交通可達性有顯著優勢，可達到設施點就醫的住區有311 個，占總住區數量的90%以上（圖3）。整個沙河口區社區醫療設施的15min 步行交通可達性存在明顯差異：位于沙河口區中部的南沙街道和東部的中山街道的社區醫療服務設施交通可達性具有明顯優勢，15min 內可到達設施周邊大多數住區；北部及西部的李家、春柳、興工、馬欄街道、南部黑石礁街道內社區醫療服務設施的可達性一般，15min 內僅可到達部分住區；而南部、星海灣、白云路街道內社區醫療服務設施的可達性極差，由于設施匱乏以及道路交通不便利，呈現出大面積住區無處就醫的情況。

圖3 基于OD 時間成本矩陣的分析結果（15min、30min 為最大時間阻抗）（圖片來源：作者自繪）

根據社區居民點空間分布以及社區醫療設施數據計算出各個社區醫療設施到鄰近居民點的最短距離和最短時間，再通過克里格空間插值分析方法得到評價社區醫療設施交通可達性的連續分布（圖4）。15min 就醫可達的街道集中分布在南沙、中山公園、李家、興工白山路街道北部地區，該區域人口密集，交通便利，社區醫療設施可達性較好，且居民點分布與就醫時間、距離趨勢比較一致，多數居民能夠享受就近醫療服務；東北部的春柳街道、西部的馬蘭街道及西南部的黑石礁街道居民點數量大且人口密集，而該區域內設施數量相對缺乏，從而影響設施的交通可達性；沙河口區南部地區星海灣街道社區醫療設施布置極少，社區醫療資源極其匱乏，導致社區居民無法及時得到社區醫療服務。由此可見，沙河口區部分地區的社區醫療衛生服務設施分布不均勻，影響了整體區域的社區醫療可達性水平。

圖4 居民點到社區醫療設施點的最短就醫時間、距離空間分布（圖片來源：作者自繪）

結語

本文以沙河口區的社區醫療設施為研究對象，基于GIS 構建道路交通網絡，通過運用網絡分析工具與可達性測算方法，基于社區老年人步行就醫模式，對社區醫療設施的可達性現狀進行了研究和分析。雖然沙河口區內醫療服務設施的種類和數量豐富，但是從整個區域來看，其社區醫療服務設施的空間配置和布局仍然存在著分布不均衡的現象，其可達性整體水平仍有待提高。分析得出以下結論：

（1）在整個沙河口區域內，居住區分布密度大且較為均勻；社區醫療服務設施建設相對集中在中南部以及東部地區，北部以點狀分布較為分散，南部地區的設施點較為稀少。而設施與住區的分布情況并不完全一致，設施點較分散的北部和南部與住區較密集的北部和南部地區之間存在矛盾。

（2）居住區到鄰近社區醫療設施的最短距離和時間變化趨勢較為符合，以沙河口區南沙街道為南北分界：可達性高的區域主要分布在社區醫療設施密集且交通便利的地區，集中在中部、北部及東部部分地區；沙河口區的西南及東南兩角的可達性較差。

本文也存在一定的局限性：僅是針對一個地區的社區醫療服務設施的實際服務范圍進行分析，對其他地區或城市社區醫療設施可達性還缺少對比研究，有待進一步完善。本文通過研究發現的大連市沙河口區社區醫療設施可達性現狀問題，希望能為整個大連市的社區醫療衛生服務體系的空間規劃以及適老化布局的改進和完善做基礎鋪墊。