中高危甲狀腺乳頭狀癌患者131I治療后臨床轉歸的影響因素

張波濤 張衛星 賀志強 幺甲超

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是分化型甲狀腺癌中最常見的類型，發生率占甲狀腺惡性腫瘤總發生率的80%～85%[1-2]。手術是治療PTC的主要手段，單純的手術治療無法完全切除甲狀腺，一般易殘留部分甲狀腺和腫瘤組織，術后易發生轉移、復發[3]。131I是PCT術后重要的輔助治療手段，能輔助治療潛在微小殘留癌灶、清除殘余的甲狀腺組織，降低腫瘤復發率[4-5]。但隨著臨床治療發現，部分PTC患者難以獲得臨床轉歸。本研究回顧性分析112例中高危PTC患者臨床資料，分析中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的影響因素，旨在為臨床干預提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月在焦煤集團中央醫院接受131I治療的112例中高危PTC患者臨床資料。納入標準：①經MRI、CT檢查確診為PTC；②病歷資料完整；③年齡≥18周歲；④接受131I治療。排除標準：①精神疾患；②生命體征不平穩者；③凝血功能障礙者；④嚴重心腦血管疾病；⑤正在接受其他臨床研究者。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

經醫院病歷系統收集整理入組患者資料，如年齡、性別、病灶數量、病灶直徑、甲狀腺被膜和甲狀腺外侵犯情況、TNM分期、手術方式、治療前甲狀腺球蛋白(Tg)水平、促甲狀腺激素(TSH)水平、病理類型、131I首次治療劑量、體重指數(BMI)、臨床轉歸情況等。131I全身顯像陰性，影像學檢查未發現病灶，TGAb陰性，Tg<1.0 μg/L為治愈；131I全身顯像病灶數目明顯減少或病灶明顯縮小，Tg水平明顯降低為好轉；未達到上述標準，甚至有加重趨勢為無效[6]。治愈率與好轉率之和為臨床轉歸。

分析中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的相關影響因素。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸情況

經131I治療后，112例中高危PTC患者中臨床轉歸81例(72.32%)，其中治愈18例，好轉63例，無效31例。

2.2 影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的單因素分析

單因素分析顯示：病灶最大直徑、TNM分期、治療前Tg、治療前TSH、手術方式、131I首次治療劑量與中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸有關，差異有統計學意義(P<0.05)；年齡、性別、病灶數量、甲狀腺被膜和甲狀腺外侵犯情況、病理類型、體重指數(BMI)與中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸無關，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的單因素分析/例

2.3 影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的多因素分析

多因素分析顯示：病灶最大直徑≥0.42 cm、TNM分期Ⅳ期、近全切術、治療前Tg>20 ng/mL、治療前TSH≤30 mIU/L、131I首次治療劑量≤100 mCi是中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的高危因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的影響因素變量賦值情況

表3 中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的多因素分析

3 討論

PTC是甲狀腺癌中最常見的組織學類型，具有惡性程度低、發展緩慢等特點，手術治療效果較好，但仍有部分患者術后易出現轉移或復發，影響預后[7-8]。131I治療可經甲狀腺細胞攝取131I，利用其衰變時間發射的β射線破壞甲狀腺原發癌灶、轉移灶和殘留的甲狀腺組織，降低PCT術后復發率與轉移率，延長患者生存期，是PTC術后重要的輔助治療[9-10]。本研究中，經131I治療后，112例中高危PTC患者中臨床轉歸81例(72.32%)，提示131I治療中高危PTC患者臨床轉歸率較高，但仍有可提升的空間。

本研究結果顯示，病灶最大直徑≥0.42 cm、TNM分期Ⅳ期、近全切術、治療前Tg>20 ng/mL、治療前TSH≤30 mIU/L、131I首次治療劑量≤100 mCi是中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的高危因素。分析原因在于：①病灶最大直徑≥0.42 cm。病灶直徑越大，則手術切除難度越高，也越容易出現病灶殘留，故治療效果越差。②TNM分期Ⅳ期。TNM分期Ⅳ期者存在明顯的甲狀腺外侵犯，無論是否存在淋巴結轉移，手術均無法完全切除所有的腫瘤病灶，同時此類患者甲狀腺癌細胞膜上表達NIS受體減少，會減少轉移至細胞內發揮治療作用的131I，故治療效果較差[11-12]。③近全切術。手術去除甲狀腺組織越干凈，則Tg與甲狀腺激素分泌越少，垂體分泌TSH水平越高，其能促進甲狀腺組織攝取131I，提高甲狀腺組織清除率，促進臨床轉歸[13-14]。另外，甲狀腺組織切除越干凈，患者體內的甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸等甲狀腺激素水平越低，血清中Tg含量會降低，而TSH則負反饋性升高，治療效果相對越好。④治療前Tg>20 ng/mL。Tg是一種主要由功能性甲狀腺癌細胞或正常的甲狀腺濾泡上皮細胞產生的大分子糖蛋白，被認為是DTC的腫瘤標志物[15]。治療前Tg含量越高提示患者體內甲狀腺癌細胞或頸部殘存的甲狀腺組織越多，治療效果越差。⑤治療前TSH≤30 mIU/L。TSH是刺激甲狀腺癌細胞或甲狀腺組織釋放、產生Tg的重要因子，治療前TSH水平越高者體內Tg含量越低，甲狀腺癌細胞殘留量相對越少，治療效果越好，患者臨床轉歸率越高。⑥131I首次治療劑量≤100 mCi。131I首次治療劑量越高者則單位質量殘余甲狀腺組織接受的131I輻射劑量越高，能夠利用放射性核素131I衰變時發出的β射線破壞殘留的甲狀腺組織，更好地清除殘余甲狀腺組織，提高治療效果，促進臨床轉歸。

綜上所述，病灶最大直徑≥0.42 cm、TNM分期Ⅳ期、近全切術、治療前Tg>20 ng/mL、治療前TSH≤30 mIU/L、131I首次治療劑量≤100 mCi是影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉歸的高危因素，臨床需加以重視。