舒筋活血湯聯合低分子肝素鈉對粉碎性跟骨骨折患者術后的影響

胡付立 金軍偉

跟骨骨折是骨科常見疾病，治療難度大，是骨科臨床領域治療的難點，多與跟骨負重大，治療預后差有關，可能造成踝關節功能障礙及疼痛等并發癥[1,2]。目前主要以手術切口解剖復位、內固定治療為主，但術后易引起血液循環障礙，造成軟組織供血受阻，引發踝關節腫脹[3]。因此，術后需要加以藥物治療，有利于預后恢復。低分子肝素鈉屬抗凝藥，能改善血液循環，對術后踝關節腫脹有一定緩解作用，但效果不明顯；舒筋活血湯具有活血化瘀、舒筋活絡的作用，可用于緩解粉碎性跟骨骨折術后關節腫脹；本研究選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院粉碎性跟骨骨折術后患者72例，旨在探討舒筋活血湯聯合低分子肝素鈉的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院2019年5月—2021年1月粉碎性跟骨骨折術后患者72例，隨機分為觀察組(36例)、對照組(36例)。對照組中男19例，女17例；年齡19～46歲，平均年齡(32.78±6.87)歲；骨折原因：高處墜落11例，交通事故15例，其他10例；骨折部位：單側骨折13例，雙側骨折15例，開放性骨折8例。觀察組中男21例，女15例；年齡19～47歲，平均年齡(33.12±7.31)歲；骨折原因：高處墜落13例，交通事故14例，其他9例；骨折部位：單側骨折15例，雙側骨折14例，開放性骨折7例。本研究符合中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院倫理委員會審核批準，且2組基線資料(性別、骨折部位、年齡、骨折原因)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準①納入標準：確診為粉碎性跟骨骨折，且經手術治療者；患者知曉本研究并簽署知情同意書；年齡>18歲。②排除標準：X線提示有骨腫瘤者；伴有嚴重臟器功能不全者；伴有凝血功能障礙者；伴有免疫系統疾病者；妊娠期、哺乳期婦女者；不能積極配合治療者；精神障礙者；不按時服藥者。

1.3 方法2組均經麻醉后進行手術治療，均由同一組醫師操作。對照組：采用低分子肝素鈉(ALFASIGMA S.p.A.，批準文號HJ20140281，規格：0.4 ml∶4250 IU)治療，于術后6 h進行第1次注射，以后1次/d，0.4 ml/次，連續治療14 d。觀察組：采用低分子肝素鈉+舒筋活血湯治療，低分子肝素鈉使用方法劑量同對照組；舒筋活血湯組方：桃仁10 g，川芎 10 g，紅花10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，防己 10 g，當歸15 g，續斷15 g，甘草5 g，牛膝15 g，黃芪30 g，骨碎補15 g，水煎煮400 ml，早晚各溫服200 ml；連續治療14 d。

1.4 觀察指標①治療效果：痊愈：關節活動正常，疼痛、腫脹等癥狀基本消失，中醫證候積分減少>95%；顯效：關節活動明顯改善，疼痛、腫脹等明顯減輕，中醫證候積分減少70%～95%；有效：關節活動有所改善，疼痛、腫脹等有緩解，中醫證候積分減少30%～69%；無效：關節活動、腫脹、疼痛等改善不明顯，甚至加重，中醫證候積分減少<30%；總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。②治療前后病情相關因子：使用一次性無熱源、無內毒素的試管，采集治療前后2組空腹靜脈血5 ml，使用乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，3000 r/min離心20 min，并于 -80 ℃ 冰箱中保存，應用全自動酶聯免疫分析儀(山東博科生物產業有限公司，BIOBASE2000型)，選用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血漿中白介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，使用上海江萊生物科技有限公司提供的試劑盒，嚴格按試劑盒說明書執行所有操作。③病情相關量表：分別在治療前后對2組疼痛、瘀腫等中醫證候進行評分，分值為0～3分，得分越高，病情越重；在治療前后對2組疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評價，取一張白紙，在上面劃長10 cm的橫線，兩端分別標0～10，讓患者根據自身感覺在橫線上做記號，0分為無痛，<3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛，影響睡眠，7～10分為嚴重疼痛，影響食欲及失眠。在治療前后采用美國骨科足踝協會(AOFAS)踝-后足評分量表對2組患者進行踝關節功能進行評分；評分項目包括：疼痛、自主活動、地面步行、功能、最大步行距離、后足活動、足部對線、踝-后足穩定性等9項。滿分100分，優：≥90分；良：75～89分；一般50～74分；差：<50分。④不良反應發生率：記錄2組局部出血、轉氨酶升高、胃腸道反應等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 治療效果觀察組總有效率為94.44%，對照組總有效率為75.00%，經χ2檢驗，P<0.05。見表1。

表1 2組粉碎性跟骨骨折術后患者治療效果比較 (例，%)

2.2 血清細胞治療前，2組IL-6、PGE2、TNF-α經t檢驗比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組IL-6、PGE2、TNF-α均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組粉碎性跟骨骨折術后患者治療前后血清細胞因子比較 (例，

2.3 病情相關量表治療前，2組中醫證候積分、VAS評分、踝關節功能評分經t檢驗比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組中醫證候積分、VAS均降低，踝關節功能評分升高，且觀察組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組粉碎性跟骨骨折術后患者治療前后病情相關量表比較 (分，

2.4 不良反應發生率觀察組局部出血1例，轉氨酶升高1例，胃腸道反應1例，總不良反應發生發率8.33%(3/36)；對照組局部出血2例，轉氨酶升高3例，胃腸道反應0例，總不良反應發生率13.89%(5/36)；2組比較差異無統計學意義(χ2=0.141，P=0.708>0.05)。

3 討論

跟骨是機體七塊跗骨中最大的一塊，在行走及負重中起到十分重要的作用。粉碎性跟骨骨折多為青壯年，骨折原因與遭受撞擊、高處跌落、車禍等有關。在臨床治療中常選擇手術方式[4]。在患者生命體征穩定的前提下，結合骨折、身體情況在不同時間段進行手術治療。開放性傷口一般在受傷7 h左右處理，若局部軟組織腫脹不嚴重在24 h內處理即可，對于局部軟組織明顯腫脹者，需待腫脹消退后進行手術治療[5,6]。術后踝關節疼痛、腫脹是影響關節功能恢復的主要原因，常見術后并發癥有關節僵直、下肢深靜脈血栓等，因此術后應配合藥物治療，預防并發癥[7]。

低分子肝素鈉是普通肝素裂解而成，臨床常用的抗凝藥具有分子量小、作用迅速等特點，主要用于治療和預防靜脈血栓[8]。結合中醫相關病機，跟骨骨折術后屬“痹證”范疇。《臨證指南醫案》記載：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，病久入絡，瘀塞經絡，與氣相搏，脈滿而痛”。此謂“不通則痛”。其病在筋，與骨折傷筋、術中牽拉、術后疏于鍛煉有關，最終導致踝關節氣血津液瘀滯，經絡不通，以致術后出現疼痛、腫脹、關節僵硬等不適癥狀[9,10]。故治療應以活血化瘀、通絡止痛為主；舒筋活血湯由：桃仁、川芎、紅花、延胡索、赤芍、防己、當歸、續斷、甘草、牛膝、黃芪、骨碎補組成。其中桃仁味苦，性平，歸肝、心、大腸經，能活血祛瘀，潤腸通便，治跌撲損傷，腸燥便秘；川芎味辛，性溫，歸膽、肝、心包經，能活血行氣、祛風止痛，治心脈瘀阻之胸痹心痛、瘀血阻滯之跌仆損傷；紅花味辛，性溫，歸肝、心經，能散瘀止痛、活血通經，治跌打損傷，瘀滯腫痛；續斷味苦，性微溫，能補肝腎、強筋骨，治風濕痹痛、腰膝酸軟、筋傷骨折，牛膝味苦酸，性平，歸肝、腎經，能活血通經、強筋骨，治腰膝酸痛，下肢痿軟。故全方能活血化瘀、強筋健骨。現代藥理學證實，紅花中的黃色素具有抗凝作用，能明顯抑制血小板聚集[11]；有研究顯示，牛膝對巴豆油性耳腫有明顯抑制現象[12]。本研究中，觀察組總有效率(94.44%)高于對照組(75.00%)，治療后，觀察組中醫證候積分、VAS評分低于對照組，AOFAS后足高于對照組，提示舒筋活血湯聯合低分子肝素鈉對粉碎性跟骨骨折患者術后效果明顯，能顯著改善踝關節功能，減輕疼痛；IL-6是單鏈糖蛋白，能促進B淋巴細胞的增殖分化，加快炎性反應進展；TNF-α由單核-巨噬細胞分泌，參與免疫反應、炎性反應，PGE2、IL-6、TNF-α3者相互協同，誘導多種炎性反應發生，骨折發生時及術后產生應激反應，可使體內PGE2、IL-6、TNF-α升高，本研究還顯示，治療后觀察組IL-6、PGE2、TNF-α低于對照組，提示舒筋活血湯聯合低分子肝素鈉能減輕粉碎性跟骨骨折患者術后炎癥反應，促進跟骨恢復。

綜上所述，舒筋活血湯聯合低分子肝素鈉對粉碎性跟骨骨折患者術后效果明顯，能顯著改善踝關節功能，減輕疼痛及炎癥反應。