手法復(fù)位固定與切開(kāi)復(fù)位固定治療兒童尺橈骨骨折臨床觀察

司呈權(quán) 王儒法

兒童尺橈骨骨折是臨床常見(jiàn)兒童創(chuàng)傷疾病，常見(jiàn)原因多與戶外活動(dòng)和骨骼發(fā)育有關(guān)，由間接暴力所致，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，尺橈骨骨折占全身骨折的5%以上。兒童骨骼處于生長(zhǎng)活躍期，其骨骼有機(jī)質(zhì)較多，故兒童骨骼的彈性和韌性較大，易變形，遇到暴力容易誘發(fā)裂紋或青枝骨折。另一方面兒童骨膜厚，受創(chuàng)傷時(shí)不易破裂，有助于穩(wěn)定復(fù)位，有其年齡的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。橈骨處于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，該部位骨質(zhì)薄弱，當(dāng)患兒跌倒時(shí)，肘部會(huì)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，著力于橈骨遠(yuǎn)端，引起骨折。尺骨骨折被稱為警棍骨折，是肘部骨折的類型之一，多由直接打擊所致。骨折線多為橫型、疊型或粉碎性，一般無(wú)明顯短縮、重疊，臨床表現(xiàn)以肘部腫脹、疼痛、骨摩擦音、手臂無(wú)法正常旋轉(zhuǎn)為特征。尺橈骨骨折治療原則為恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，維持或接近解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)腕部功能。目前臨床上治療小兒尺橈骨骨折多采用外固定支架、鋼板、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療等方式[1]。內(nèi)固定治療小兒尺橈骨骨折恢復(fù)較快，在臨床具有廣泛的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但該種治療方式對(duì)患兒需要進(jìn)行二次手術(shù)拆除內(nèi)固定，加大術(shù)后切口形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后患兒可能發(fā)生創(chuàng)口感染、血管神經(jīng)損傷等不利影響，延遲患兒骨折的恢復(fù)[2，3]。兒童由于年齡較小，骨骼具有減震及韌性的作用。加上兒童骨骼只有很少的無(wú)機(jī)鹽，骨骼比較柔軟，容易彎曲，可緩解集中壓力，降低骨折概率。且兒童骨膜豐富，具有較強(qiáng)的塑形能力和愈合能力，很少需要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位治療，因此治療小兒尺橈骨骨折多采用手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療的保守治療方法[4]。但小兒尺橈骨骨折可能出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、重疊、成角等移位現(xiàn)象，對(duì)于手法復(fù)位的要求較高。因此，選擇一種有效、快速康復(fù)的治療手段，顯得尤為重要?；诖?，本次研究給予南京市兒童醫(yī)院患兒臨床常用的手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療設(shè)置對(duì)照組，比較2組患者臨床效果，以分析手法復(fù)位配合夾板外固定治療對(duì)尺橈骨骨折患兒近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月—2020年2月于南京市兒童醫(yī)院接受治療的小兒尺橈骨骨折患者80例，隨機(jī)分為觀察組(40例)和對(duì)照組(40例)。觀察組年齡6～14歲，平均年齡(10.82±3.69)歲；其中男性26例，女性14例；左側(cè)15例，右側(cè)25例。對(duì)照組年齡6～14歲，平均年齡(10.56±3.71)歲；其中男性24例，女性16例；左側(cè)13例，右側(cè)27例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均為閉合性單側(cè)骨折；②骨折時(shí)間不超過(guò)2周；③均符合尺橈骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為短斜形或橫形骨折；④患兒年齡均在14歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的肝腎損傷者；②有精神疾病難以配合研究者。

1.3 方法給予對(duì)照組開(kāi)放復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行靜脈全身麻醉并在透視下利用克氏針進(jìn)行交叉內(nèi)固定，進(jìn)行消炎和消腫處理術(shù)后用石膏進(jìn)行外固定。4～5周后可取出鋼針。給予觀察組手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療，對(duì)患者進(jìn)行全麻后取仰臥位，讓患側(cè)肌肉充分放松。根據(jù)不同患兒骨折特點(diǎn)進(jìn)行復(fù)位治療，①對(duì)于重疊異位畸形采用折頂復(fù)位法，術(shù)者兩手拇指抵于骨折突出端，其余兩手四指環(huán)抱骨折下陷段，拇指用力下壓至骨折遠(yuǎn)近端相頂時(shí)驟然折返，四指向上提起，拇指依然下壓。②分骨加壓法：術(shù)者兩手拇指、中指、無(wú)名指由骨折部位進(jìn)行對(duì)向擠壓通過(guò)兩手掌靠攏可使骨間隙緊張，以恢復(fù)骨間隙寬度。③對(duì)于有軟組織嵌入的橫斷性骨折，可分別握住骨折遠(yuǎn)近兩端，向原骨折方向逆向回轉(zhuǎn)，通過(guò)提、按、擠等手法可使背向異位糾正。復(fù)位滿意后安置夾板和壓墊，根據(jù)患兒情況采用三點(diǎn)加壓法安置夾板并用布帶捆綁，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，用三角巾將患肢懸于胸前。2周后拍攝X線片進(jìn)行復(fù)查，每隔1周復(fù)查1次。

1.4 觀察指標(biāo)①比較2組患兒臨床指標(biāo)，包括疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間、骨性愈合時(shí)間和治療費(fèi)用；②比較2組患兒臨床治療效果；③比較2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中尺橈骨骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨折愈合且肘、腕部屈伸活動(dòng)功能丟失低于10%，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能丟失低于25%為優(yōu)；骨折愈合且肘、腕部屈伸活動(dòng)功能丟失低于20%，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能丟失低于50%為良；肘、腕部屈伸活動(dòng)功能丟失超過(guò)30%，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能丟失超過(guò)50%為中；骨折未愈合且病情呈進(jìn)展性甚至出現(xiàn)骨髓炎為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)較對(duì)照組，觀察組疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間明顯更短，治療費(fèi)用更低(P<0.05)，2組患兒骨性愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床指標(biāo)比較 (例，

2.2 治療效果觀察組治療優(yōu)良率(87.50%)較對(duì)照組(90.00%)高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P=0.72)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒治療效果比較 (例，%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組發(fā)生皮疹4例、再移位2例；對(duì)照組發(fā)生感染5例、皮疹4例、再移位3例、神經(jīng)損傷3例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(6/40)低于對(duì)照組37.50%(15/40)(χ2=5.23，P=0.02)。

3 討論

尺橈骨兩端參與組成了肱尺關(guān)節(jié)、尺橈遠(yuǎn)側(cè)及橈腕等相關(guān)關(guān)節(jié)，如果發(fā)生尺橈骨骨折，會(huì)直接影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。尺橈骨干有骨間膜相連，在前臂活動(dòng)中，骨間隙的寬度及緊張度不斷變化。橈骨近端在近處變?yōu)槿切?，遠(yuǎn)處變扁平，骨骼結(jié)構(gòu)上的薄弱使尺橈骨易骨折，且在肌肉牽拉下更易骨折移位。小兒尺橈骨骨折是臨床常見(jiàn)疾病，引起小兒尺橈骨骨折的原因主要有意外傷害、虐待骨折、病理因素3種，常見(jiàn)誘因?yàn)閮和寂芑蛘玖⒉环€(wěn)跌倒時(shí)手撐地造成[6]。近年來(lái)，此病發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。尺橈骨骨折主要分型有遠(yuǎn)端骨折，中段骨折及近端骨折。

小兒骨折治療方法與成人骨折存在較大區(qū)別。手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定獨(dú)具中醫(yī)特色，方法簡(jiǎn)單，痛苦減少，骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)。兒童骨骼塑形能力強(qiáng)，愈合快，也不影響前臂功能。有部分不穩(wěn)定的骨折通過(guò)復(fù)位難以獲得滿意位置，容易導(dǎo)致畸形，需通過(guò)切開(kāi)手術(shù)治療，手術(shù)固定也有其各自的特點(diǎn)。尺橈骨骨折常見(jiàn)并發(fā)癥：骨折畸形愈合會(huì)致前臂功能障礙；骨筋膜間室綜合癥，以患肢麻木，疼痛，肢端皮膚發(fā)青發(fā)白為臨床特點(diǎn)；前臂血管神經(jīng)損傷，密切觀察患兒手指活動(dòng)，查看尺橈神經(jīng)有否損傷；感染；肘腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。考慮多方面因素，選擇合適的方案達(dá)到最理想的臨床效果，也是本次觀察的重點(diǎn)。因此，針對(duì)小兒尺橈骨骨折的手法復(fù)位固定與切開(kāi)復(fù)位固定治療2種不同方法，也進(jìn)行了比較詳細(xì)的闡述。

對(duì)于兒童長(zhǎng)骨干骨折，內(nèi)固定治療已成為常用治療方式，通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療能夠準(zhǔn)確定位骨折部位，減少對(duì)周圍組織的損害，加快患側(cè)肢恢復(fù)[7]。此外，內(nèi)固定治療可抗軸向壓力、抗旋轉(zhuǎn)，能夠減少畸形發(fā)生的可能，在臨床治療小兒尺橈骨骨折中應(yīng)用效果較好，但術(shù)后髓內(nèi)釘會(huì)對(duì)周圍皮膚產(chǎn)生刺激作用，可能引起感染并損傷橈神經(jīng)淺支，甚至出現(xiàn)退釘現(xiàn)象，患兒需再次手術(shù)，會(huì)增加患兒痛苦，低齡兒童接受度不高[8]。

由于兒童處于快速成長(zhǎng)期，骨膜豐富，與成人有顯著區(qū)別，且小兒尺橈骨骨折大部分移位不大，當(dāng)骨折復(fù)位后能夠有效維持穩(wěn)定并促進(jìn)骨折愈合，具有較強(qiáng)的塑形能力，骨折愈合速度較快，并能隨著骺板發(fā)育逐漸矯正，為手法復(fù)位治療結(jié)合夾板外固定治療提供了生理基礎(chǔ)[9]。小兒尺橈骨骨折治療不能影響骨骼正常生長(zhǎng)。盡可能手法復(fù)位，勿輕易切開(kāi)復(fù)位。整復(fù)時(shí)爭(zhēng)取接受功能位置，不要造成新的二次傷害。且整復(fù)時(shí)機(jī)要盡早，最理想的時(shí)機(jī)為腫脹發(fā)生之前[10]。

本次研究對(duì)南京市兒童醫(yī)院收治的小兒尺橈骨骨折患兒應(yīng)用手法復(fù)位治療結(jié)合夾板外固定治療結(jié)果顯示，觀察組疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間較對(duì)照組更短，治療費(fèi)用更低，2組治療優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明其臨床效果與開(kāi)放復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療效果基本一致，均能獲得良好的療效。分析原因可能為：開(kāi)放復(fù)位克氏針內(nèi)固定需要取小切口進(jìn)釘或復(fù)位，可能對(duì)周圍組織或軟組織造成創(chuàng)傷，所需的疼痛和腫脹緩解時(shí)間較長(zhǎng)，且由于創(chuàng)口存在需要更長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，住院時(shí)間也更長(zhǎng)。2組患兒骨性愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)閮和悄ず脱\(yùn)豐富，對(duì)于骨折、創(chuàng)傷的愈合能力較強(qiáng)，通過(guò)手法復(fù)位治療結(jié)合夾板外固定的保守療法也能使骨折部位痊愈。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(6/40)，低于對(duì)照組的37.50%(15/40)，表明用手法復(fù)位治療結(jié)合夾板外固定治療并發(fā)癥較少，具有較高的安全性。可能是手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療不需要取切口，能夠最大限度減少再損傷，大大減少患兒的痛苦。此外，手法復(fù)位后運(yùn)用固定夾板在壓墊和內(nèi)外側(cè)夾板的協(xié)同作用下，可使患兒前臂保持在屈曲位，有效控制前臂旋轉(zhuǎn)，防止影響骨折端恢復(fù)的各種作用力，達(dá)到穩(wěn)定固定的效果，有效減少肘外翻發(fā)生。夾板固定可有效維持骨折對(duì)位，通過(guò)束帶的約束矯正骨折端殘余移位；另一方面夾板固定對(duì)骨折端血運(yùn)干預(yù)小，不妨礙肌肉縱向收縮，使骨折端相對(duì)穩(wěn)定；其次夾板固定有利于早期功能鍛煉，符合動(dòng)靜結(jié)合的治療原則，可使患肢的功能康復(fù)與骨折愈合同步，減少并發(fā)癥。手法復(fù)位行夾板外固定后的注意事項(xiàng)如下：需及時(shí)多次復(fù)查，通過(guò)線片查看患兒尺燒骨骨折斷端對(duì)位對(duì)線恢復(fù)，患肢血運(yùn)及感覺(jué)，夾板固定情況，松動(dòng)的夾板給予調(diào)整。手法復(fù)位和夾板外固定治療可操作性較強(qiáng)，有利于在基層醫(yī)院廣泛展開(kāi)。

綜上所述，給予小兒尺橈骨骨折手法復(fù)位結(jié)合夾板外固定治療能夠有效緩解患兒疼痛、腫脹，治療費(fèi)用較低，且臨床治療效果較好，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單方便，近期預(yù)后較好。