南寧市第八人民醫(yī)院門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化情況調(diào)查

黃 漢 姚 華

《中醫(yī)病證分類與代碼(2020修訂版)》[1]定義中醫(yī)病證是對(duì)中醫(yī)疾病名、證候名的概稱。中醫(yī)病證是中藥處方臨床診斷信息，是藥師審核處方不可或缺的依據(jù)。診斷信息不規(guī)范或不完整就會(huì)使藥師無(wú)法核查處方用藥合理性，對(duì)藥師審核處方造成影響，中醫(yī)病證規(guī)范化書寫和診斷格式完整，對(duì)藥師保障患者合理用藥的作用至關(guān)重要，一定程度上也反映醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)院總體中醫(yī)醫(yī)療水平。為達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，現(xiàn)對(duì)門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，對(duì)臨床診斷信息不規(guī)范的中藥處方進(jìn)行歸納總結(jié)，分析存在的主要問題，找出解決辦法。

1 資料與方法

1.1 資料來源抽查南寧市第八人民醫(yī)院2020年1月、4月、11月、12月門診中藥處方929張，包括中藥飲片和免煎顆粒處方。

1.2 針對(duì)性方法為獲取多位中醫(yī)師的門診處方，針對(duì)中醫(yī)師出門診情況，抽取含有22位醫(yī)師處方共929張。

1.3 分析方法回顧性調(diào)查方法，依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]《關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》[3]《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》的通知》[4]，對(duì)所抽取的中藥處方中查出的診斷信息不規(guī)范處方，根據(jù)上述文件和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。將臨床診斷信息不規(guī)范處方存在的主要問題列舉出來，通過圖表形式進(jìn)行歸納總結(jié)。明確醫(yī)師和藥師各自應(yīng)承擔(dān)改善中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化的職責(zé)。

2 結(jié)果與分析

在929張?zhí)幏街校膊槌?25張臨床診斷信息不規(guī)范中藥處方，占總樣本處方的67.28%。分為中醫(yī)病證書寫不規(guī)范和診斷格式不完整處方，其中兩者皆有的處方79張，中醫(yī)病證不規(guī)范處方432張，僅有疾病名無(wú)證侯名的格式不完整處方252張。存在問題見表1。

表1 臨床診斷信息不規(guī)范中藥處方類型

南寧市第八人民醫(yī)院中藥處方臨床診斷信息不規(guī)范因素按照表1所列的項(xiàng)目因素，可以看出診斷信息不規(guī)范中藥處方主要突出的問題：中醫(yī)病證書寫不規(guī)范，僅有疾病名無(wú)證候名格式不完整，僅有西醫(yī)疾病名的診斷信息。

2.1 中醫(yī)病證書寫不規(guī)范中醫(yī)病證書寫不符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 第1部分：疾病》[5]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 第2部分：證候》[6]界定的術(shù)語(yǔ)及其定義要求，中醫(yī)病證書寫不規(guī)范占總不規(guī)范數(shù)的59.68%，是不規(guī)范處方中所占比例最大一部分。上述文件認(rèn)為具有類目屬性的術(shù)語(yǔ)一般不適用于臨床診斷，使用虛勞、痹證、腎虛證、氣虛證、濕熱證、血燥證等具有類目屬性術(shù)語(yǔ)用于臨床診斷，是中醫(yī)疾病名、證候名書寫不規(guī)范的主要原因。

2.2 處方臨床診斷格式不完整《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行) 》[2]第十七條第十款規(guī)定:開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的, 為不規(guī)范處方。診斷信息只有疾病名缺少證候名處方占總不規(guī)范數(shù)40.32%，此類處方未按《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]中醫(yī)診斷包括疾病名和證型的格式要求書寫。中藥處方缺少中醫(yī)證型診斷，就會(huì)對(duì)藥師“四查十對(duì)”[6]審核處方造成影響，不利于藥師對(duì)處方用藥適應(yīng)證適宜性的準(zhǔn)確判定與點(diǎn)評(píng)。中醫(yī)的臨床診斷，要求在明確疾病診斷后并確定證候診斷，對(duì)只有疾病名，沒有證候名診斷信息的處方，向燕芬等[7]和許永[8]對(duì)中藥門診處方作出調(diào)查分析，均發(fā)現(xiàn)此類處方普遍存在。金銳等[9]點(diǎn)評(píng)處方認(rèn)為診斷信息不規(guī)范或不完整的處方占全部書寫不規(guī)范處方的20%～50%。中醫(yī)證候診斷是中藥處方臨床診斷不可或缺的信息，中醫(yī)證候診斷缺失這一現(xiàn)象，說明中醫(yī)師對(duì)門診中藥處方臨床診斷信息格式書寫要求不夠重視，表明醫(yī)院在處方規(guī)范制度方面忽視對(duì)中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化書寫格式的監(jiān)督管理。

2.3 處方臨床診斷使用西醫(yī)疾病名中藥處方使用高血壓病、冠心病、糖尿病等西醫(yī)慢性疾病名，缺少中醫(yī)病證診斷，占總不規(guī)范數(shù)2.40%。出現(xiàn)西醫(yī)疾病名診斷處方占總不規(guī)范數(shù)15.04%。缺少中醫(yī)病證診斷就會(huì)造成藥師無(wú)法審核處方用藥合理性。 為了滿足醫(yī)保對(duì)慢性病患者用藥報(bào)銷管理要求，中藥處方臨床診斷雖然可以使用西醫(yī)慢性疾病名，但也不能因此而缺少中醫(yī)病證的診斷。

3 討論

《處方管理辦法》[10](衛(wèi)生部令第53號(hào))第三十五條規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥與臨床診斷的相符性進(jìn)行審核，中藥處方臨床診斷信息是處方用藥合理性審核不可或缺的重要依據(jù)。從這次調(diào)查結(jié)果來看，普遍存在中醫(yī)病證書寫不規(guī)范和診斷格式不完整的問題。

3.1 中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題主要是對(duì)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)造成。陳劍明等[11]認(rèn)為缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，首先從國(guó)家相關(guān)管理部門來看，有不同的部門所制定的標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]，中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]，現(xiàn)階段出現(xiàn)越來越多的不同版本高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材。南寧市第八人民醫(yī)院出現(xiàn)中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題主要是醫(yī)師以高等教育中醫(yī)藥教材為標(biāo)準(zhǔn)造成的，統(tǒng)一使用中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)是解決中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題的關(guān)鍵。從權(quán)威性和時(shí)效性看，首選2020年版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 第1部分：疾病》[5]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 第2部分：證候》[6]，其次是2017年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]和2005年版《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：中藥典》[13]中醫(yī)病證名藥名索引，高等教育中醫(yī)藥教材版本太多，難以達(dá)成共識(shí)，只能輔助參考使用。近年來，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局明確要求，自2021年1月1日起，各級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)臨床科室及基層提供中醫(yī)藥服務(wù)為主的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)按照新修訂的《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[4-6]等規(guī)范中醫(yī)醫(yī)案首頁(yè)填報(bào)及中醫(yī)病歷書寫，要求開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等工作時(shí)，均應(yīng)當(dāng)采用《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[5，6]進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局的要求根本上解決了中醫(yī)病證書寫不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的問題。

3.2 中藥處方臨床診斷格式不完整問題主要是醫(yī)師對(duì)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[3]缺少學(xué)習(xí)或不夠重視造成?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行) 》[2]第十七條第十款規(guī)定:開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的, 為不規(guī)范處方。對(duì)此，可利用醫(yī)院電子處方管理系統(tǒng)解決。在醫(yī)師開具電子處方時(shí)，設(shè)立醫(yī)師處方警示信息，一旦處方臨床診斷格式不完整時(shí)，此頁(yè)面彈出警示信息，提醒醫(yī)師在看到警示后，完善診斷信息。

3.3 藥不對(duì)證的問題在中藥處方臨床診斷規(guī)范化前提下，為滿足患者醫(yī)保藥費(fèi)報(bào)銷要求，使用高血壓病、糖尿病、冠心病等西醫(yī)慢性疾病診斷的同時(shí)，也應(yīng)注意防止出現(xiàn)因缺少中醫(yī)病證診斷，而造成用藥與臨床診斷不符的中藥處方。中藥處方臨床診斷應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)為主，中藥與中醫(yī)基本理論一致，充分體現(xiàn)漢字的含義，少用或不用西醫(yī)疾病名。

綜上所述，門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化解決了中醫(yī)病證書寫不規(guī)范問題，有利于避免對(duì)診斷認(rèn)識(shí)上的差異，有利于藥師審核處方用藥合理性，保證患者合理用藥。同時(shí)，處方診斷信息規(guī)范化也是解決中藥處方點(diǎn)評(píng)難的關(guān)鍵，使今后中藥處方點(diǎn)評(píng)工作得以順利開展。由此，南寧市第八人民醫(yī)院急需在門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化方面開展工作，按國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病證分類與代碼》[1]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》的通知要求[4]，以2020年版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 第1部分：疾病》[5]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 第2部分：證候》[6]作為中醫(yī)病證書寫規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中醫(yī)師進(jìn)行《中藥處方格式及書寫規(guī)范(試行)》[3]培訓(xùn)，最終使南寧市第八人民醫(yī)院門診中藥處方臨床診斷信息規(guī)范化達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。