中藥聯合選擇性輸卵管再通治療輸卵管梗阻性不孕

卜慶云

（徐州市中醫院介入科，江蘇 徐州 221003）

輸卵管病變是較為常見的導致不孕癥的原因，其中又以輸卵管梗阻多見[1]。隨著介入診療技術，如子宮輸卵管造影術、選擇性輸卵管造影術等治療手段的廣泛應用，目前已可在微創條件下對病情進行評估，其中子宮輸卵管造影術是評價輸卵管通暢性的經典方法[2]。而在選擇性輸卵管造影術基礎上還可進行輸卵管再通術，但部分患者術后可因局部黏膜損傷、瘢痕攣縮等再發粘連、梗阻，嚴重影響手術效果。我國中醫學認為，輸卵管梗阻為濕熱凝聚、氣滯血瘀所致，故治以行氣通絡、活血化瘀為主[3]。筆者通過對部分輸卵管梗阻術后患者采用婦康湯口服、盆腔炎I號保留灌腸等治療，獲得了較為滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-02~2018-02我院收治的120例輸卵管梗阻性不孕患者。接受中藥聯合選擇性輸卵管造影+再通術60例（治療組）；僅接受選擇性輸卵管造影+再通術治療60例（對照組）。兩組一般資料比較見表1。

表1 患者一般資料比較（x±s，n）

1.2 入組標準

（1）年齡17~46歲；（2）男方生殖功能正常，正常性生活1年以上，未避孕情況下未孕；（3）中醫辨證分型：濕熱瘀阻證；（4）居本地區，以便隨訪；（5）患者及家屬知情并自愿接受中藥治療；（6）符合“涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）”相關規定[4]，并簽知情同意書。

1.3 排除標準

（1）合并子宮病變、盆腔疾患及內分泌失調等疾病；（2）選擇性再通術禁忌；（3）合并其他系統臟器器質性病變；（4）精神異常并存在認知障礙；（5）對中藥過敏或不耐受；（6）同時接受其他治療或者藥物應用。

1.4 方法

1.4.1 選擇性輸卵管造影+再通術 經期結束后3~5 d手術。取膀胱截石位，窺陰器顯示宮頸。宮腔內引入5.5 F輸卵管再通同軸導管，對目標子宮角選擇性插管，成功后造影。如發現梗阻，或腔內密度不均、通而欠暢，采用0.035 inch超滑導絲再通，成功后撤超滑導絲，再以0.015 inch微導絲選擇左側輸卵管峽部并將3 F微導管進至輸卵管間質部，以奧硝唑100 mL+鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g+地塞米松5 mg+胎盤組織液8 mL充分混勻成治療液，取50 mL逐步加壓推注，改善輸卵管通暢程度，再次行輸卵管造影可見造影劑順利通過傘端進入盆腔，輸卵管通暢度較前明顯改善，退管術后保持外陰清潔，頭孢西丁鈉2 g靜脈滴注，2次/d（見圖1）。

圖1 患者，28歲，G1P1，繼發不孕3年。a：造影左側輸卵管宮角以遠未見顯示，右側輸卵管顯示至峽部中遠段；b：以0.035 inch超滑導絲選擇右側輸卵管，并進至輸卵管峽部近端；c：以0.015 inch微導絲選擇至輸卵管峽部并經其將3F微導管進至輸卵管間質部；d：造影，右側輸卵管各部順次顯示至造影劑游離進入盆腔內，造影提示輸卵管通而不暢；e：取50 mL上述治療液加壓推注，再造影，右側輸卵管通暢程度較前明顯改善；f：以0.035 inch超滑導絲選擇左側輸卵管，再通輸卵管間質部梗阻處，并進至輸卵管峽部近端；g：同理以0.015 inch微導絲選擇左側輸卵管峽部并將3F微導管進至輸卵管間質部；h：造影，左側輸卵管各部順次顯示至造影劑游離進入盆腔內，輸卵管壺腹部走形扭曲，造影提示輸卵管通而不暢；i：取50 mL上述治療液加壓推注，再造影，左側輸卵管通暢程度較前明顯改善，壺腹部走形扭曲同前。

1.4.2 中藥治療（1）婦康湯：組方：黃芪22 g、清半夏18 g、赤芍18 g、桂枝13 g、澤瀉30 g、紅花20 g、桃仁18 g、莪術13.5 g、昆布22 g、海藻12 g、枳殼5 g、白花蛇舌草22.5 g、鱉甲25 g、香附13.5 g、丹參15 g。1劑/d，水煎400 mL，早晚各服200 mL。

（2）灌腸方：敗醬草30 g、乳香6 g、沒藥6 g、郁金10 g、忍冬藤30 g、延胡索10 g、細辛9 g、大血藤30 g、皂角刺20 g、馬鞭草30 g、莪術15 g、甘草15 g、黨參30 g、香附10 g、續斷10 g、三棱15 g、黃芩30 g。水煎125 mL，保留灌腸，1次/晚。

1.5 觀察指標

輸卵管梗阻、傘端粘連、再通術后受孕情況，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》[6]標準。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料行χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05定義為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

治療組間質部（65條）、峽部梗阻（43條）全部復通（100.0%），壺腹部（4條）復通（80.0%），傘端粘連包裹1條改為腹腔鏡手術；單側梗阻6例，雙側梗阻54例。對照組間質部（64條）、峽部梗阻（42條）全部復通（100.0%），壺腹部（4條）復通（66.7%），傘端阻塞2條改為腹腔鏡手術；單側梗阻7例，雙側53例。兩組手術成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術中并發癥

患者術中均出現輕度下腹部隱痛不適，輸卵管梗阻程度較重者及傘端粘連、包裹者癥狀亦較為嚴重，一般不需要特殊處理，平靜休息數分鐘至數十分鐘后多可緩解。無輸卵管機械性穿孔等嚴重并發癥發生。

2.3 隨訪結果

隨訪16~24個月[平均隨訪（18.5±6.5）個月]，治療組峽部阻塞者復通后發生遠段積水粘連1條（1.7%）；對照組輸卵管阻塞者復通后發生粘連8條（13.3%），其中間質部2條、峽部6條。治療組術后再梗阻、粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

治療組受孕57例（95.0%），對照組為49例（81.7%），均無輸卵管妊娠。治療組受孕率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前輸卵管梗阻是女性不孕重要原因之一[7]，對其治療臨床方案較多[8]。傳統的診療方法為輸卵管通液或子宮輸卵管造影等。輸卵管通液，醫生憑感覺盲目性大，并且部分可加重輸卵管積水，降低受孕可能性。子宮輸卵管造影是診斷輸卵管梗阻的金標準。輸卵管梗阻也存在一定的假性不通，有報道可達30%[9]。

隨著介入技術的開展，DSA監視下輸卵管梗阻的介入治療后妊娠率較高，上述術式與體外受精、胚胎移植技術概率相仿，但創傷更小，患者經濟壓力小[10]。在本研究中，我們對120例輸卵管梗阻患者采用選擇性輸卵管造影+再通術治療，選擇進入輸卵管近段，通過3 F微導管“液體加壓”法增加輸卵管內流體靜壓力，使管腔擴張再通，有效減少對輸卵管的損傷，增加受孕率，降低了宮腔的擴張性疼痛以及常規造影所致的輸卵管括約肌痙攣（假陽性）。此外，對術中無法水沖擴張的輸卵管可立即行再通術。對于已經梗阻的管腔而言，作用于梗阻部位的凈液體壓力相當微弱，難以達到擴張效果。而選擇性插管術中微導管及導絲直接作用于梗阻處，鈍性突破[11]。藥物推注后均再次行輸卵管造影，造影顯示輸卵管通暢程度均得到不同程度的改善。本研究120例患者再通率達97.5%，且無輸卵管機械性損傷穿孔等嚴重并發癥發生，安全性高。

再通術后再次粘連梗阻是臨床治療較為棘手的問題。中醫認為，輸卵管梗阻性不孕主因濕熱毒邪入侵，客于胞宮，病在胞脈，濕熱凝聚、氣滯血瘀、濕熱瘀結致胞脈閉塞不通[12]。故治療基本原則為行氣通絡、活血化瘀。盡管介入手術將梗阻部位再通，但寒濕瘀滯難除，易致閉塞。鑒于此，我們采用盆腔炎I號保留灌腸、婦康湯口服，以化瘀止痛、清熱利濕。其中婦康湯中黃芪益正氣、壯脾胃；赤芍具有清熱涼血、活血祛瘀作用；紅花有活血化瘀、散濕去腫作用；桃仁有活血祛瘀、潤腸通便作用；莪術有行氣止痛、破血祛瘀作用；白花蛇舌草具有清熱解毒、消痛散結作用；香附具有理氣寬中、調經止痛作用。組方以攻為主，奏清熱利濕、化瘀通脈之功。同時，中藥保留灌腸，直腸黏膜直接吸收，使局部藥物濃度增加[13]，使毛細血管通透性降低和滲出減少，使組織水腫消退，抑制纖維組織增生，降低再粘連可能。本研究結果顯示，接受中藥治療者，受孕率達95.0%，顯著高于對照組，術后1例峽部梗阻者復通后發生遠段積水粘連，表明聯合中藥治療具有較為滿意的效果。

在手術操作中應注意，由于輸卵管梗阻的程度、時間及原因不同，其結構差異很大。峽部近端和間質部梗阻時肌壁較厚、直順，導絲操作簡易，成功率較高。而峽部遠端及壺腹部梗阻合并積水時肌層薄弱、柔軟、迂曲、管腔內活動度大，再通成功率較低。針對治療并發癥，本研究中患者術中均出現輕度盆腔不適，輸卵管梗阻程度較重者癥狀較為嚴重，給予解痙、鎮靜劑后，十余分鐘至數十分鐘后緩解。術中或術后并發下腹部疼痛多與治療液加推注后的輸卵管擴張、操作手法較為粗暴、梗阻程度及傘端粘連積水程度等有關。本研究中無輸卵管機械性損傷穿孔等嚴重并發癥發生，且治療期間未見藥物不耐受情況。

綜上所述，中藥聯合介入選擇性輸卵管再通術可降低輸卵管梗阻術后再粘連，提高受孕率。值得注意的是，本研究入組病例相對較少，隨訪時間較短，對結果可能造成一定程度影響，有待進一步擴大樣本、延長隨訪研究。