淚道造影CT結合MPR在淚道炎性狹窄中的初步研究

關長旭

（鄂爾多斯市中心醫院CT-MRI室，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

溢淚是臨床上常見癥狀，是由淚道阻塞性疾病引起的，淚道阻塞是眼科常見疾病，其主要原因包括淚道慢性炎癥、先天性淚道阻塞、淚囊占位性病變、外傷導致淚液引流不暢等。如果不及時給予針對性治療，會導致病情加重，從而出現角膜潰瘍、穿孔，甚至導致視力下降等多種并發癥，嚴重影響患者工作及生活質量。由于各種不同病因均可以導致淚道走行區域梗阻發生，因而只有明確淚道梗阻平面及其周圍情況，才能合理地選擇治療方案以提高治療效果。以往臨床上常采用淚道沖洗、淚道探針探測等方法來明確淚道阻塞平面。近年來隨著醫學影像學技術的不斷發展，許多學者利用醫學影像學的各種新技術對溢淚患者進行淚道成像以尋找梗阻部位、明確梗阻性質，如X線淚道造影、數字減影淚道造影、MR淚道造影和水成像技術及淚道超聲檢查、多層螺旋CT淚道造影等多種方法的研究[1～3]。本文旨在探討多層螺旋CT淚道造影聯合后處理技術在淚道阻塞性疾病中的影像表現及應用價值，指導臨床選擇合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2018-01~2020-12因溢淚就診的患者30例，30例溢淚患者中，雙側溢淚患者2例，單側溢淚患者28例，共32只眼溢淚，其中男性11例，女性19例；年齡22～68歲。單眼溢淚病史2個月～10年，所有患者均否認碘對比劑過敏史。17只眼鼻淚管阻塞，7只眼外傷致鼻眶篩骨折導致鼻淚管受壓或損傷后慢性炎癥所致，手術解除壓迫或行淚囊、鼻腔造口術，術后未發生溢淚；10只眼慢性炎癥合并鄰近上頜竇炎，行淚囊鼻腔吻合術后未發生溢淚。10只眼淚囊阻塞，4只眼為急性淚囊炎，經熱敷、局部廣譜抗生素眼藥膏治療后溢淚癥狀明顯緩解；5只眼慢性淚囊炎，同時合并同側上頜竇或篩竇炎癥，行淚囊切除、淚囊鼻腔吻合術后，溢淚癥狀緩解；1只眼考慮淚囊腫瘤，建議上級醫院治療。3只眼淚總管阻塞，2只眼外傷所致，1只眼先天性狹窄所致，行淚總管鼻腔吻合后無溢淚發生。2只眼淚小管阻塞，1只眼外傷所致，行淚小管鼻腔吻合術后無溢淚發生；1只眼不明原因狹窄段較長，無法行淚小管鼻腔吻合術。

1.2 檢查方法

眼科醫師由患者溢淚側淚小點注射對比劑泛影葡胺（上海旭東海普藥業有限公司，產地上海，濃度20 mL/15.2 g（76%））1~2 mL，在10 min內完成CT淚道造影掃描。掃描機采用GE寶石能譜螺旋CT機（Discovery CT750 HD，HDCT）進行，以眥耳線為掃描基準線，行常規眼眶軸位掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從鼻尖至眶上緣2 cm。掃描參數：螺旋掃描，管電壓120 kV，管電流200 mAs，掃描層厚、間距均為2.5 mm，螺距0.875 mm，掃描旋轉時間為0.75 s／wk，視野200 mm×200 mm，矩陣512×512。掃描后重建層厚1.25 mm，間隔1.25 mm，重建矩陣1024×1024。

1.3 圖像分析

圖像行層厚、間距1.25 mm薄層重建，選擇骨窗和軟組織窗觀察橫軸面圖像，再利用多平面重組（MPR）進行鼻淚管重建，選取冠狀面、斜矢狀面、任意斜位等圖像顯示淚道結構及造影劑滯留部位。

2 結果

2.1 淚道阻塞的分段

本組研究依據淚道阻塞部位分為：淚小管阻塞、淚總管阻塞、淚囊阻塞及鼻淚管阻塞。此分段標準與張子曙等[2]提出的淚道阻塞分段標準相同。

2.2 CT淚道造影征象

正常淚道通暢情況下，經淚小點注射造影劑后，淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管、鼻腔，均可見造影劑顯影，若造影劑滯留于某部位，則說明該部位為阻塞部位。本組30例患者中有2人雙眼溢淚，共計32只眼臨床有溢淚表現，其中17只眼鼻淚管阻塞（圖1、圖2），表現為淚小管、淚囊內可見對比劑顯影，鼻淚管內見對比劑存留，粗細不均勻，或者斷續顯影，而CT矢狀位圖像上，將鼻淚管阻塞分為上段、中段、下段3個部分[4]；10只眼淚囊阻塞（圖3、圖4），CT淚道造影征象顯示淚小管、淚總管、淚囊內見對比劑充填并存留，淚囊大小、形態不一，其中1只淚囊較小，淚囊旁見結節狀軟組織密度影，與淚囊分界不清，淚囊邊緣毛糙，考慮淚囊腫瘤可能，鼻淚管及鼻腔未見對比劑顯影；3只眼淚總管阻塞，CT淚道造影表現為結膜囊、上下淚小管內見對比劑充盈存留，而淚囊、鼻淚管內未見顯影；2只眼淚小管阻塞，CT淚道造影表現為下淚小管處對比劑中斷，內見少量造影劑，結膜囊顯影，上淚小管、淚囊及鼻淚管未見顯影[5]。

圖1 、圖2為同一患者冠狀位及矢狀位圖像，梗阻點位于由此鼻淚管，造影劑滯留于右側鼻淚管內

圖3 、圖4為同一患者冠狀位及矢狀位圖像，梗阻點位于由此淚囊，造影劑滯留于右側淚囊區

3 討論

淚道阻塞性疾病是在臨床中眼科常見的疾病，溢淚是其主要癥狀，這常給患者帶來諸多痛苦和不便。由于人們未認識到其危害性，許多患者未能得到及時治療，從而使淚道阻塞逐漸加重，進而會引起一系列的不良后果，如可能誘發結膜炎、慢性淚囊炎等，繼續發展會對視力造成不良影響。梗阻平面可發生于淚道任何部位，其中以鼻淚管阻塞最常見[6]。本組研究中，17只眼鼻淚管阻塞（53.13%），鼻淚管內見對比劑存留，粗細不均勻，或者斷續顯影；10只眼淚囊阻塞（31.25%），表現為淚囊內對比劑存留，淚囊體積大小不一；2只眼淚小管阻塞（6.25%），表現為淚小管內見少量對比劑并中斷，淚總管、淚囊、鼻淚管未見造影劑充盈；3只眼淚總管阻塞（9.37%），表現為結膜囊、上下淚小管內見對比劑充盈存留，而淚囊、鼻淚管內未見對比劑顯影，與國內學者研究基本一致。術前明確梗阻點，為臨床醫生選擇合適治療方案提供客觀依據[7]。

近些年，隨著醫學影像學技術的快速發展以及診斷的水平的提高，多種影像學檢查方法可以用于淚道疾病的定位與定性診斷，從而指導臨床治療[8]。筆者對于淚道阻塞性疾病的各種影像學檢查方法的優缺點總結如下。

3.1 X線淚道造影檢查

Ewing于1909年最早將X線淚道造影用于溢淚患者，X線淚道造影是將造影劑經淚點注入淚道內，利用淚道和周圍組織產生密度差別，從而在X線下顯示淚道結構，由此來判斷淚道阻塞平面和程度。其優點：X線淚道造影對淚囊顯示清晰，是淚囊鼻腔吻合術術前評價淚囊情況的首選檢查，而且費用較低，能夠清晰地觀察到鼻淚管梗阻部位，準確判斷淚道擴大程度等[9]。缺點：屬于有創檢查，在向淚點內注射造影劑時容易造成淚道損傷，再者淚道造影對淚小管平面阻塞顯示欠佳。Hansen等[10]報道阻塞部位在淚小管時成功率為45.5%，非淚小管處成功率為91.7%。

3.2 數字減影淚道造影

數字減影淚道造影是使用數字減影技術，用以單獨顯示注射造影劑后淚道情況的一種方法，其優點：利用減影技術去除顱骨等骨性結構及周圍軟組織的重疊影，只保留注射造影劑后淚道管腔的影像，能清晰顯示淚道全程形態及梗阻部位。其缺點：無法顯示淚道周圍其他組織情況，因而只能對病變部位作定位診斷，不能作出定性診斷。

3.3 MR淚道造影和水成像技術

MR淚道造影是利用磁共振水成像技術，通過向淚道中注射適量的生理鹽水或含釓造影劑的混合液，后行MR掃描顯示淚道情況的檢查方法。其優點：MR淚道造影對淚道因為軟組織及占位性病變導致淚道狹窄更具優勢，如黏液潴留囊腫、黏膜增厚、瘢痕組織、淚囊腫瘤等病理性改變在MR圖像上能清晰顯示，此檢查明顯優于其他檢查方法，并且磁共振檢查無電離輻射危害。其缺點：MR淚道造影對淚道骨性結構顯示不佳，并且檢查費用較高、檢查時間較長。

3.4 淚道超聲檢查

其優點：隨著超聲設備功能的更新和進步，超聲檢查對于淚小管及淚囊區病變的顯示及診斷，尤其是對顯示淚小管病變顯示更為清晰；同時淚道超聲檢查無創傷、無輻射、無明顯禁忌癥，價格低廉而更容易被患者所接受。其缺點：由于鼻骨的遮擋，超聲檢查對淚囊下端及鼻淚管均不能顯影，超聲探頭會對淚囊區梗阻病變進行擠壓造成患者疼痛。

3.5 多層螺旋CT淚道造影

眼科醫師由患者溢淚側淚小點注射造影劑泛影葡胺注射液1～2 mL，在10 min內完成CT淚道造影掃描，后重建薄層圖像，層厚1.25 mm，間隔1.25 mm，利用多平面重組（MPR技術）進行鼻淚管重建，選擇骨窗和軟組織窗觀察橫軸面、冠狀面、斜矢狀面淚道結構及造影劑滯留部位。其優點：CT淚道造影檢查具有很高的密度和空間分辨力、無組織結構重疊影、圖像清晰、解剖關系明確、檢查方便、迅速安全、費用低，能清晰顯示淚囊、鼻淚管及周圍組織結構情況，同時淚道CT檢查對骨性淚道狹窄和外傷性淚道阻塞患者有不可替代的作用。其缺點：CT檢查對晶狀體有輻射，對碘劑過敏者不適宜使用。

本組選取患者溢淚眼進行造影劑注射，而正常眼無需注射，進一步減輕患者痛苦及減少碘對比劑副作用的發生，較其他學者雙眼淚道CT造影，略有優化。在造影劑選取上與大部分學者相同。由于CT密度分辨力較高，使用水溶性含碘對比劑能獲得滿意的清晰度，而且水溶性造影劑易于流動且能順利到達阻塞平面，其效果優于碘油[11]。本組病例未遇到先天性淚道阻塞疾病及淚囊占位性病變，需要在以后工作中進一步學習研究。此外對于淚囊大小的判斷還要在今后的工作中進一步研究。

淚道阻塞性疾病為眼科常見病、多發病，能夠清晰顯示病變并作出定性診斷，對于選擇正確的治療方法是很重要的。淚道影像學檢查方法很多，各有優缺點，合理選擇恰當的影像學檢查方法，對臨床上淚道阻塞性疾病的診斷和治療有重要意義。多層螺旋CT淚道造影聯合后處理技術能夠顯示溢淚患者的淚道影像、淚道梗阻部位及周圍組織情況，完全可以指導臨床醫生選擇更為合理的治療方案。因此，在日后的工作中，我們應該把多層螺旋CT淚道造影作為淚道阻塞性疾病的首選檢查方法，以減輕患者痛苦、降低費用。