社區高血壓服藥治療患者隨訪頻次與血壓控制的相關性研究

王成桓，鄧利群，王宏艷，楊 軍，林 運

（1.北京市羊坊店醫院全科醫學科，北京市 海淀區 100038；2.首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫學科；3.北京市朝陽區太陽宮社區衛生服務中心全科醫學科；4.首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科）

動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生20%以上可歸因于高血壓，高血壓是最重要的危險因素[1]。目前我國高血壓患病率仍呈現出上升趨勢，18歲以上高血壓患病率已達到23.2%（加權率），而血壓控制率為15.3%，仍然處于低水平。服藥治療的高血壓患者血壓控制率也僅為37.5%[2]。合理的藥物治療、健康的生活方式、血壓監測和隨訪管理是改善血壓控制效果的有效措施[3]。其中，隨訪管理對提高藥物和非藥物治療依從性具有重要價值[3，4]。因此，我國基本公共衛生服務技術規范以及中國高血壓防治指南建議[3]，高血壓患者至少每年隨訪4次。但合適的隨訪頻次以及隨訪頻次是否與血壓控制效果直接相關還缺少循證醫學證據。為此，我們收集社區衛生服務機構就診且采取藥物治療的高血壓患者，評估門診隨訪現狀以及不同隨訪頻次與血壓控制的相關關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調查。2019-01~2019-12在太陽宮社區衛生服務中心全科門診連續納入服藥治療的高血壓患者。研究對象納入標準：（1）35歲以上；（2）過去的一年曾在本中心就診；（3）接受降壓治療6個月以上。排除標準：（1）具有明確診斷的腫瘤病史；（2）心血管疾病急性期；（3）明確診斷的慢性腎病、甲亢等。

研究對象基本信息（見表1）：共收集符合條件的高血壓患者885例，女性534例（60.3%）。年齡35~82歲，平均年齡（68.2±8.5）歲，65歲以上705例（79.7%）。385例（43.5%）伴有糖尿病，120例（13.6%）伴有缺血性心血管疾病。門診隨訪超過4次的比例為90.1%（797/885）。參加社區健康教育的患者573例（64.7%）。采用兩種降壓藥聯合治療的比例為65.8%（582/885）。男性伴有缺血性心血管疾病的比例高于女性（18.5%比10.3%，P＜0.05），高血壓病程不足5年的比例低于女性（30.8%vs 40.3%，P＜0.05）。年齡、伴有糖尿病、門診隨訪和健康教育頻次以及兩種以上降壓藥聯合治療的比例男女兩性間的差異無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 研究對象基本信息

1.2 資料收集

通過問卷調查和現場測量方法收集患者信息。設計統一的調查問卷，一般信息包括：性別、年齡、缺血性心血管病家族史、吸煙、飲酒和身體活動等；病史信息包括：糖尿病、冠心病、缺血性腦卒中；基本公共衛生服務信息包括：過去一年內門診隨訪次數、健康教育次數和藥物治療情況。身高、體質量和血壓采用統一測量工具進行現場測量。調查采用面對面詢問，由全科醫生填寫統一調查表。采用統一型號電子血壓計進行血壓測量，患者測量血壓前休息10 min以上，血壓測量2次，間隔1~2 min，取后兩次結果平均值。

1.3 指標定義及分組

血壓控制不達標定義為：高血壓患者收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。現在吸煙：目前吸煙，并且連續或累積吸煙達到100支及以上；飲酒：平均每周飲酒超過1次，飲白酒超過50 mL，或者啤酒超過300 mL，或者葡萄酒超過100 mL；身體活動不足：每周中等強度身體活動少于3天，或者每天活動時間30 min。體質指數（BMI）=體質量（kg）/身高（m）2，超重和肥胖：BMI≥24 kg/m2。門診隨訪次數（次/年）分為4組：＜4次、4~6次、7~12次、＞12次。社區健康教育次數（次/年）分為3組：0次、1~3次、≥4次。

1.4 統計學方法

利用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。血壓水平采用（mean±SD）表示，組間均數比較采用單因素方差分析。計數資料以頻數[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。隨訪頻次與血壓控制率的相關性采用Logistic回歸分析。檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。模型1：沒有調整任何危險因素；模型2：調整年齡、性別、高血壓病程、缺血性心血管疾病病史以及糖尿病、BMI、吸煙、飲酒、體力活動；模型3：在調整模型2中的影響因素的基礎上進一步調整是否聯合應用降壓藥以及參加社區健康教育次數。

2 結果

2.1 門診隨訪和參加健康教育頻次與血壓水平的關系

研究對象收縮壓和舒張壓水平均隨著門診隨訪頻次的增加而顯著降低，和門診隨訪1~3次/年的患者相比，隨訪超過12次者收縮壓降低8.3 mmHg，舒張壓降低5.3 mmHg（P＜0.05）。而一年內參加健康教育≥4次者，收縮壓和舒張壓水平均顯著高于不參加健康教育以及健康教育＜4次的患者（P＜0.05）。結果提示，血壓偏高的患者更傾向于參加社區健康教育活動（見表2）。

表2 門診隨訪和參加健康教育頻次與血壓水平的關系

2.2 不同特征高血壓患者血壓控制率（見表3）

表3 不同特征高血壓患者血壓控制率

表3 續表

血壓控制達標518例（58.5%），其中不同性別、年齡和高血壓病程的患者血壓控制的差異無統計學意義（P＞0.05）；不吸煙者血壓控制率高于現在吸煙者（60.3%比44.4%，P＜0.05），除現在吸煙外，體質指數、現在飲酒、體力活動與血壓控制率沒有顯著相關關系（P＞0.05）；隨著門診隨訪次數的增加血壓控制率增加（P＜0.05）；而參加社區健康教育4次以上者血壓控制率明顯降低（P＜0.05）；兩種以上降壓藥聯合應用者血壓控制率顯著升高（P＜0.05）。

2.3 門診隨訪頻次與血壓控制率的回歸分析（見表4）

表4 門診面對面隨訪頻率與血壓控制率的回歸分析

單因素Logistic回歸分析結果顯示，隨訪頻次與血壓控制效果相關。和年內門診隨訪1~3次者相比，隨訪7~12次者比值比（OR）為1.68，[95%可信限（CI）：1.14～2.45]，隨訪超過12次者OR=2.26（95%CI：1.39～3.68）；調整年齡、性別、高血壓病程、缺血性心血管疾病病史以及糖尿病、超重和肥胖、現在吸煙、現在飲酒、身體活動的影響后，仍顯示隨訪6次以上門診隨訪與血壓控制改善相關，且聯系強度沒有明顯變化；進一步調整是否聯合應用降壓藥以及參加社區健康教育次數后，和參考層相比，隨訪7~12次/年與血壓控制的改善無相關關系，隨訪12次以上/年與血壓控制改善相關，OR=1.82（95%CI：1.10~3.03）。

3 討論

研究發現，門診服藥治療的社區高血壓患者90%以上年內門診面對面隨訪≥4次，不論收縮壓還是舒張壓均隨著隨訪次數的增加而降低。單因素回歸分析顯示，以隨訪1~3次作為參照，年內隨訪6次以上與血壓控制改善相關，調整性別、年齡、病史、生活習慣的影響后，門診隨訪6次以上與血壓控制的聯系強度沒有明顯變化，進一步調整是否聯合應用降壓藥以及參加健康教育頻次的影響后，門診隨訪6~12次與血壓控制無顯著相關關系，隨訪12次以上有助于提高血壓控制率。

高血壓患者隨訪管理是改善血壓控制效果的重要措施[4]，也是社區衛生服務機構的重要工作內容[5]。國家基本公共衛生服務規范關于高血壓患者規范化管理規定，高血壓患者每年應至少完成4次門診面對面隨訪。中國高血壓防治指南[6，14]關于患者隨訪也建議每年至少隨訪4次，具體建議包括：低?；颊呙?個月隨訪1次，中危患者每兩個月隨訪1次，而高?；颊呖梢悦總€月或根據需要進行隨訪[3]。中國部分省市社區就診高血壓患者調查顯示，門診隨訪次數低于4次者占31%~60%[7，8]。一項針對健康檔案中隨機抽取的高血壓患者調查顯示，86.8%年內曾到社區衛生服務機構就診，半數以上門診隨訪超過4次，沒有到社區衛生服務機構門診進行隨訪的患者，部分獲得家庭隨訪或電話隨訪[9]。北京市社區衛生服務機構全科門診調查，90%以上高血壓患者年內門診隨訪超過4次[10]。我們對服藥治療的社區高血壓患者調查也得到相同結果，絕大多數患者達到國家基本公共衛生服務規范的要求[11]。

國內小樣本研究關于隨訪頻次與血壓控制效果的相關性也未取得一致結論[12，13]。近期研究結果顯示，門診面對面隨訪4次以上/年可以提高高血壓患者血壓控制率，而血壓控制效果的改善與藥物治療依從性提高有關[7]。北京的調查則提示，門診隨訪超過6次/年有助于改善血壓控制率[10，12]。我們的研究也顯示，門診隨訪超過6次有助于改善血壓控制率，但調整是否聯合應用降壓藥物及參加健康教育次數后，年內門診隨訪1~12次血壓控制效果沒有顯著差異，超過12次有助于改善血壓控制效果。本研究的研究對象為服藥治療的高血壓患者，而上述兩項研究包含未服藥治療的患者。因此，本研究結果可能預示，服藥依從性良好，并且采用兩種以上降壓藥物聯合治療是改善血壓控制效果的重要因素，對此類患者隨訪頻率對血壓控制并沒有顯著影響。研究顯示，高血壓患者遵醫囑服藥的依從性和堅持行為改變的依從性均較低[6]，隨訪頻率增加有助于改善藥物和生活方式治療依從性[9，13～15]。

隨訪效果除了與隨訪頻率密切相關外，還與隨訪指導內容密切相關。隨機對照實驗研究由于嚴格的質控，隨訪和指導內容規范，隨訪效果相對容易達到。但隨訪次數是社區衛生服務機構高血壓患者管理工作的考核指標，為達到考核標準，可能存在重視隨訪數量而忽視隨訪質量的情況，本研究未將隨訪指導內容的規范性進行分析。另外，本研究未排除患者治療方案以及醫生的診療水平對結果產生的潛在影響。為減少上述因素對結果的影響，納入的研究對象均采用藥物治療，以降低研究對象在治療上的差異。未進行多中心的研究，提供臨床診療、隨訪指導的社區衛生服務機構全科醫師相對固定，以減少不同研究中心醫生所具備醫療水平和所提供隨訪指導內容差異的影響程度。