PDCA管理法在我院耳鼻咽喉頭頸外科處方管理中的作用

計紫超，王 昕，張 弨（首都醫科大學附屬北京同仁醫院藥學部，北京 100730）

處方質量是保障醫療安全及患者安全的重要組成部分，其質量管理是各級醫療機構需要嚴格把控的工作。北京市醫院管理中心自2012年起每年對市屬醫院實行績效考核，處方合理率是考核項目之一。首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）月處方量為130 000 ～ 160 000張，耳鼻咽喉頭頸外科處方約占總處方量的12% ～ 15%。每月不合理處方中耳鼻咽喉頭頸外科處方約占15% ～ 20%。近年來，我院因處方合理率不達標屢次在北京市醫院管理中心績效檢查中失分，為提升我院處方質量并滿足績效考核要求，筆者以耳鼻咽喉頭頸外科為試點，采用PDCA管理法，對其處方進行持續性干預管理，同時也為臨床藥師拓展合理用藥管理的工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用普華和誠合理用藥系統抽取我院2020年1月 – 2021年12月耳鼻咽喉頭頸外科全部門急診處方，利用系統點評規則進行點評。2020年1月 – 6月納入116 450張處方，為非干預組，2020年7月 – 12月納入120 676張處方，為干預1組，2021年1月 – 6月納入108 188張處方，為干預2組，2021年7月 – 12月納入118 883張處方，為干預3組。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段對我院耳鼻咽喉頭頸外科2020年1月 – 6月的門急診處方進行分析，處方合理率為88.12%，發現以下問題：①適應證不適宜處方最多（59.83%），開具全身用抗菌藥物、抗組胺藥物時均缺少相關診斷，開具孟魯司特鈉口服制劑時診斷為“鼻術后、咽炎、鼻出血、咳嗽、聲帶息肉”等共計占適應證不適宜處方的25.00%；②用法用量不適宜處方比例位居第二（26.32%），其中甲鈷胺注射液給藥頻次為qd占用法用量不適宜處方的64.21%；③給藥途徑不適宜處方比例位居第三（11.36%），其中粉塵螨滴劑口服占給藥途徑不適宜處方的70.73%。造成上述不合理現象的原因可能為：①醫師方面：開具處方時醫師存在診斷書寫不全、不規范狀況；②超說明書用藥：在使用普華和誠合理用藥系統進行處方點評時，與說明書標定的用法用量不一致，且缺少指南推薦意見的處方被判定為不合理；③系統問題：普華和誠合理用藥系統的點評規則主要基于藥品說明書、臨床指南、教材等，系統點評不夠智能，存在誤判情況。為提高我院耳鼻咽喉頭頸外科合理用藥水平、提高處方合理率，臨床藥師對我院耳鼻咽喉頭頸外科處方進行持續性干預管理。以2020年1月 – 6月的處方作為非干預組，半年為1個循環周期，以 2020年7月 – 12月、2021年1月 – 6月、2021年7月 – 12月的處方分別作為干預1組、干預2組以及干預3組。力爭通過3個PDCA循環管理后，將我院耳鼻咽喉頭頸外科處方合理率提高到96%以上。

1.2.2 實施階段我院將臨床科室處方合理率納入科室績效管理，將耳鼻咽喉頭頸外科的處方合理率納入重點監控的范圍。經過前期調查發現，每月我院耳鼻咽喉頭頸外科不合理處方中，醫師原因導致的處方問題最多（80% ～ 85%）。遵循由易到難的原則，第1次循環時由臨床藥師人工復審合理用藥系統的處方點評結果，每月將該科處方問題反饋至科室主任。第2次循環時，臨床藥師主要針對第1次循環仍未改進的處方問題，深入各臨床科室進行集中溝通與培訓，并將處方問題直接反饋給開具處方的醫師。除此之外，在第1、2次循環時，臨床藥師指導臨床科室提交超說明書用藥申請。第3次循環時，對于醫師需要超說明書使用的藥品，整理超說明書用藥申請及支撐材料。此外，由我院藥學部主導院內外耳鼻咽喉頭頸外科臨床專家召開超說明書用藥專家會，將討論通過的超說明書用法提交至北京市醫院管理中心審核并備案。同時開啟處方前置審核系統，臨床藥師在每次循環時針對合理用藥系統處方點評規則不完善的部分與工程師進行溝通，及時完善并調整點評規則。

1.2.3 檢查階段統計各階段耳鼻咽喉頭頸外科處方張數、不合理處方張數。

1.2.4 處理階段利用合理用藥系統對耳鼻咽喉頭頸外科處方進行全樣本處方點評，由臨床藥師對點評結果進行人工復審，對不合理用藥的處方進行干預反饋，對超說明書用藥問題召開專家研討會、開啟處方前置審核系統以期實現處方審核與點評的閉環管理。同時，為了促進臨床合理用藥水平的提高，我院將處方合理率指標納入科室績效考核。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超說明書用藥情況

我院耳鼻咽喉頭頸外科的不合理處方中59.83%為超說明書用藥，使用頻率前5位的超說明書用藥明細見表1。

表1 耳鼻咽喉頭頸外科使用頻率前5位的超說明書用藥明細Tab 1 Details of top 5 off-label drug use in otorhinolaryngology head and neck surgery

2.2 PDCA管理前后耳鼻咽喉頭頸外科處方合理情況

經過3個周期的PDCA循環管理，耳鼻咽喉頭頸外科處方合理率明顯提升，處方合理率從非干預組的88.12%上升至96.23%（P＜ 0.01），實現預期目標，詳見表2。

表2 PDCA管理前后耳鼻咽喉頭頸外科處方合理情況Tab 2 Reasonable prescription of otorhinolaryngology head and neck surgery before and after PDCA management

3 討論

3.1 PDCA循環管理對合理用藥的影響

劉榮等[1]將PDCA管理法用于優化調配制度流程從而實現降低處方調配差錯率的目的。郭未艷等[2]將PDCA管理法用于提高本院眼科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的使用合理率。劉玲等[3]引入PDCA管理法作為縮短門診藥房患者取藥時間的方法。除此之外，PDCA管理法還被廣泛應用于提升處方質量的管理中[4-6]。處方質量關系到臨床用藥的安全性與有效性，不合理處方可能對患者的健康甚至生命造成不可挽回的傷害[7]。筆者以我院耳鼻咽喉頭頸外科為試點，經過3次PDCA循環干預，將處方合理率由干預前的88.12%提高至干預后的96.23%（P＜ 0.01），實現預期目標。通過梳理我院耳鼻咽喉頭頸外科超說明書用藥情況、搜集用藥依據、召開院內外專家研討會，為臨床合理用藥提供了參考，減少或避免了不合理超說明書用藥的情況，提高了用藥的合理性。

3.2 超說明書用藥情況分析

超說明書用藥又稱“藥品說明書外用法”、“藥品未注冊用法”，是指用藥的適應證、劑量、療程、給藥途徑、適用人群不在藥物監管部門批準的范圍內。此外還包括禁忌癥下用藥、注射劑的超溶媒類型用藥等[8]。本研究結果顯示，我院耳鼻咽喉頭頸外科不合理處方中將近60.0%為超說明書用藥，遠高于文獻報道的“在普通成人用藥中超說明書用藥占7.5% ～40.0%”[9]，低于文獻報道的新生兒超說明書用藥比例（83.0%）[10]。已經發表的關于超說明書用藥的研究主要集中在兒科[11-13]、婦產科[14-16]、皮膚科[17-19]、眼科[20-21]等，耳鼻咽喉頭頸外科超說明書用藥被關注的較少。本研究結果顯示，我院甲鈷胺注射液超說明書使用頻率最高（64.21%），該藥說明書指出用于治療周圍神經病時劑量為0.5 mg·d-1，tiw，可按年齡、癥狀酌情增減，但如何增加劑量，尚缺乏說明書和指南依據。蔡俊等[22]對大劑量甲鈷胺對糖尿病周圍神經病變療效與安全性的meta分析顯示，試驗組患者在使用常規降糖治療基礎上每日加用大劑量甲鈷胺注射液（日劑量≥1000 μg），對照組患者在上述基礎上加用常規劑量甲鈷胺注射液（日劑量500 μg），大劑量甲鈷胺與常規劑量甲鈷胺相比，臨床療效更優，安全性相當，該研究結果可以為甲鈷胺注射液增加劑量使用提供一定參考。

綜上，我院通過PDCA循環管理，在提高耳鼻咽喉頭頸外科處方合理率中取得了明顯效果，但處方問題是動態變化的，其質量改進是一個持續且長久的過程，一次或幾次PDCA循環管理并不能將處方問題徹底消滅，仍需要在日常工作中持續發現并解決問題，進而使整個干預體系良性循環，處方質量呈階梯式上升。