醫防融合背景下我國基層醫療衛生機構衛生技術人員現狀調查

李麗芬，陳 浩，劉 毅，王萌康，鄭 棋，王靜雯，張 然，鄭 喆，郭 巖

1四川大學華西公共衛生學院，四川成都，610041； 2中國疾病預防控制中心政策規劃研究室，北京，102206

基層醫療衛生有效的醫防融合體制機制不僅能提高公眾健康水平，更能夠在重大突發公共衛生事件發生時，及早發現并及時控制[1]?；鶎有l生技術人員作為基本公共衛生服務和基本醫療服務的提供者，在推進醫防融合建設中發揮著重要作用[2-3]，國務院發布的《關于2020年基本公共衛生服務項目工作的通知》對我國基本公共衛生服務提出明確要求，提高基層衛生技術人員的醫防能力，積極推進基本醫療服務和基本公共衛生服務的有效融合。

國內對于醫防融合的現有研究中，較多的是對醫防融合的模式構建、策略分析等方面的研究[4-6]，國際上側重于對基本公共衛生服務和基本醫療服務的原則、模式和典型案例的研究[7-10]，而對于基層衛生技術人員醫防融合工作的研究相對欠缺，因此，本研究通過對基層衛生技術人員的基本情況和工作情況進行分析，從而為推進基層醫療衛生機構醫防融合服務提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究在2020年11月-2021年4月采用多階段分層隨機抽樣，根據地域方位差異分別抽取四川、貴州、江西、江蘇和廣東5個省，每個省依據經濟狀況選取3個區縣，在抽取的15個樣本區縣中調查了6570名基層衛生技術人員，收取有效問卷6439份，有效率為98.00%。

1.2 研究方法

通過自行設計調查問卷，調查15個樣本區縣的基層衛生技術人員的基本情況和工作情況。調查內容包括：①個人基本情況，包括工作機構、性別、年齡、學歷、專業、職稱、執業資格、工作崗位等情況；②參與基本醫療服務或基本公共衛生服務的情況，包括參與方式、參與時間、工作量等情況；③參與工作培訓的情況，包括培訓內容、培訓需求等情況。問卷經檢驗，Cronbach's alpha系數為0.870，KMO檢驗系數為0.874，Bartlett's檢驗結果P<0.001，問卷具有較高的可靠性和有效性。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.0對數據進行雙盲法錄入以及Excel 2019對數據進行清洗與整理，利用SPSS 19.0對數據進行描述性統計分析，并采用χ2檢驗進行統計推斷。

2 結果

2.1 基層衛生技術人員的基本情況

2.1.1 人員構成情況。在調查的6439人中，女性為4604人(71.5%)，男性為1835人(28.5%)；女性人數多于男性，從事護理2161人(33.6%)，從事臨床醫療工作1964人(30.5%)，兩者的人數較多，從事公共衛生工作的人數較少，僅958人(14.9%)；以本科2861人(43.7%)和大專2602人(40.4%)學歷為主，其中本科學歷占比最大的省份為江蘇省910人(57.6%)，最小的省份為四川省404人(29.4%)；以初級職稱3381人(52.5%)為主，江蘇省的高級職稱占比最大，有286人(18.1%)，江西省的高級職稱占比最小，僅13人(1.6%)。除性別變量外，各省份其他變量間的差異均有統計學意義。

通過比較鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心衛生技術人員學歷與職稱構成情況，發現參與調查的鄉鎮衛生院衛生技術人員的學歷以大專及以下為主，占鄉鎮衛生院衛生技術人員的60.4%，本科學歷不足40%，社區衛生服務中心以本科學歷為主，占比55.7%；另外，參與調查的鄉鎮衛生院衛生技術人員的職稱以初級職稱為主，占鄉鎮衛生院衛生技術人員的55.5%，中高級職稱人員不足25%，社區衛生服務中心中高級職稱占比為43.7%。見圖1，表1。

表1 基層衛生技術人員的基本情況 n(%)

圖1 基層衛生技術人員的學歷和職稱構成

2.1.2 人員執業情況。在參與調查的1964名臨床人員中，僅有1534人取得了臨床執業資格，11人取得了公共衛生執業醫師(助理)資格；參與調查的958名公共衛生人員中，僅132人取得了公共衛生執業醫師(助理)，占比13.8%，取得其他執業資格人員占比最大，有416人，占比43.6%，其次是取得執業護師(護士)資格人員，有239人(24.9%)。見表2。

表2 基層衛生技術人員的執業資格情況 n(%)

2.1.3 人員資質情況。專業背景方面，在參與調查的臨床和公共衛生人員中，1964名臨床人員中有1295人是臨床醫學專業，占比65.9%；958名公共衛生人員中，僅有149人是預防醫學專業，僅占15.6%，占比較大的是護理學(263人，27.5%)、臨床醫學(242人，25.3%)以及其他專業(199人，20.8%)。見表3。

表3 臨床和公共衛生人員的專業背景情況 n(%)

通過分析臨床人員全科醫師資格取得情況發現，1964名臨床人員中，僅有46.2%的臨床人員獲得了全科醫師資格，仍有1056人即53.8%的臨床人員尚未取得全科醫師資格。 其中廣東省和江蘇省取得全科醫師資格的臨床人員占比較大，分別有356人(61.8%)、267人(55.6%)，貴州省和江西省的臨床人員中取得該資格的人數較少，分別有70人(25.7%)、67人(28.4%)，各省份之間的差異有統計學意義。見表4。

表4 臨床工作人員全科醫師資格取得情況 n(%)

2.2 臨床和公共衛生人員的工作情況

2.2.1 基層衛生服務情況。對基本醫療服務和基本公共衛生服務的情況進行分析，1964名臨床人員中，半數以上即1464人(74.5%)均參與了兩項服務，僅參與基本醫療服務的人員有316人(16.1%)；958名公共衛生人員中，兩項服務均參與的人員有292人(30.5%)，僅參與基本公共衛生服務的人員615人(64.2%)。見表5。

表5 臨床和公共衛生人員的基本公共衛生服務或基本醫療服務參與情況 n(%)

同時對參與了基本公共衛生服務的臨床人員和公共衛生人員開展基本公共衛生服務的方式進行分析，共有2469名臨床和公共衛生人員開展了基本公共衛生服務，以家庭醫生團隊服務1002人(40.6%)為主要開展方式，其次是在日常診療活動中開展公共衛生服務890人(36.0%)。其中共有1562名臨床人員開展了基本公共衛生服務，其開展方式主要是家庭醫生團隊服務740人(47.4%)以及在日常診療活動中開展公共衛生服務714人(45.7%)；共有907名公共衛生人員開展了基本公共衛生服務，主要通過獨立公共衛生服務469人(51.7%)來開展基本公共衛生服務。見表6。

表6 臨床和公共衛生人員開展基本公共衛生服務的方式 n(%)

2.2.2 專業培訓需求。對2922名臨床人員和公共衛生人員的專業培訓需求進行統計分析得到以下結果：臨床人員對“慢病管理與病因監測”“傳染病防控知識技能”“一般病與常見病診療”以及“健康教育與健康促進”的需求頻率均超過50%；公共衛生人員則對“健康教育與健康促進”“慢病管理與病因監測”“傳染病防控知識技能”的需求較大，需求頻率超過65%。見表7。

表7 臨床和公共衛生人員的專業培訓需求 n(%)

3 討論

3.1 基層衛生技術人員分布差異明顯，人員結構不合理

從參與調查的基層衛生技術人員基本情況來看，基層衛生技術人員的高學歷和高職稱比例均有著東部地區高于中西部地區，城市高于鄉鎮的趨勢，這與梁萬年，劉華等人的研究一致[11-12]，經濟發展不平衡是引起基層衛生人力資源區域差異性的主要因素[13]，其次中西部地區的教育水平普遍低于東部地區，不利于培養高水平衛生人才，中西部地區以及鄉鎮地區的人才引進困難與流失嚴重等原因也會導致衛生人力資源的區域差異性。

目前調查地區的高、中、初級及無職稱人員的比重為7.4%、21.0%、52.5%及19.1%，高級職稱人員比重低于全國水平(8.0%)[14]，且無職稱人員比重偏大，其成因可能是中、高級職稱編制受限，且基層醫療衛生機構自身難以吸引高水平人才[15]。

3.2 公共衛生人才缺口大，全科醫師數量不足

通過分析基層衛生技術人員的執業資格情況發現取得公共衛生執業醫師(助理)資格證的公共衛生人員不足15%，且專業為預防醫學的公共衛生人員不足20%，更多的專業背景則是護理、臨床和其他專業。同時本研究發現基本公共衛生服務主要是由不具備公共衛生或預防醫學背景的臨床、護理人員承擔，該結論與王衛東等研究結果一致[16]，王黎黎等研究發現我國公共衛生醫師存在數量最少、增長趨勢最緩慢的現象，而基層機構缺少公共衛生醫師是阻礙我國醫防融合發展的重要原因之一[17]。

另外，本次調查的1964名臨床醫師中，獲得全科醫師資格的臨床人員占46.2%，相關研究表明在發達國家全科醫師比例占臨床醫師總數的40.0%左右，而我國不足10.0%[18]，說明大部分基層臨床醫師取得全科醫師資格后，并未從事全科醫師工作，從而導致我國全科醫師數量較少。

3.3 臨床和公共衛生人員工作存在融合，知識結構有待完善

本次調查中，基層醫療衛生機構74.5%的臨床人員同時承擔著基本醫療服務和基本公共衛生服務，僅有30.5%的公共衛生人員同時承擔著兩項服務，且兩類人員承擔基本公共衛生服務的工作方式有所不同，臨床人員通過家庭醫生團隊以及在日常診療活動中開展公共衛生服務，公共衛生人員則主要通過獨立公共衛生服務來開展工作。

臨床人員和公共衛生人員對慢病與傳染病防治、健康教育與促進等知識需求較高；但臨床人員對流行病學、人群長期照護知識需求較低；公共衛生人員對一般常見病的診療知識等臨床知識需求較高，其頻率超過50%，相關研究表明，由于基層衛生技術人員的醫防觀念尚未轉變，因此衛生人員對其他專業領域的知識掌握程度較低時，在其他專業領域等方面的工作時間占比就會減少[19-20]。

4 建議

4.1 加大政策支持力度，優化人員結構

基層衛生人力資源的差異性分布和職稱結構的不合理性都制約著基層醫防融合的進一步發展。針對區域經濟發展不平衡，建議政府和有關衛生部門在進行衛生財政配置時，應適當予以經濟水平較低的中西部地區和鄉鎮地區經費支持，加強對畢業生的宣教工作，引導其“走向中西部”“走向鄉鎮”，并通過定向招生與分配的方式，首先保證中西部地區和鄉鎮地區能夠聘用到衛生人才，其次通過政策傾斜等方式，解決衛生人員的編制、社會保障等問題，從而縮小衛生人力分布的區域差異性，提高衛生人力資源配置公平性。同時加大對基層衛生技術人員在資金、項目上的支持力度，不斷吸引優質衛生人力資源“向下沉”，并在頂層設計層面，增加基層衛生技術人員的高級職稱崗位的配置，從而優化基層衛生技術人員在基層醫療衛生機構的分布和職稱結構。

4.2 加快公共衛生人才隊伍建設，提高全科醫師比重

公共衛生人員作為基本公共衛生服務的主要提供者，其專業背景和數量都有較大缺口，究其原因，基層衛生機構難以吸引高學歷高職稱人才，因此建議大中專醫學院校從數量和質量上加大?？茖哟喂残l生人才培養力度，并與基層簽訂“衛生人才輸送”相關協議，同時基層應該持續改善公共衛生人才的薪資待遇、工作環境與晉升渠道等方面，從而培養“下得去，留得住”的高質量?？乒残l生人才。

同時，各地區基層醫療衛生機構應該加強全科診室設置，為培養全科醫師創造良好環境，同時繼續推進全科醫師轉崗培訓工作，全面提高全科醫師執業吸引力，擴大全科醫師隊伍。

4.3 加強臨床和公共衛生人員團隊融合，強化專業知識培訓

增加公共衛生人員對于大眾疾病提前干預和健康促進等方面的處方權權利，加強公共衛生人員的臨床知識和技能培訓。健康信息管理系統是實現醫療服務與公共衛生服務有效融合的關鍵[21]，由于臨床和公共衛生人員參與基本公共衛生服務的方式不同，因此應該加強臨床科室和公共衛生科室之間的信息整合，實現大眾電子病歷和健康檔案等信息在科室之間的互通與共享，實現對大眾疾病的“醫防監測”一體化。完善的分配和績效考核制度能推動醫防融合體制機制持續發展[22]，應該發揮績效考核的導向和激勵作用，將基本公共衛生服務、基本醫療服務、家庭醫生服務等項目納入考核指標體系。