2015-2019年間中國精神科醫療服務利用的公平性分析

孫思偉，云青萍，孫艷坤，常 春

1北京大學第六醫院，北京大學精神衛生研究所，國家衛生健康委員會精神衛生學重點實驗室(北京大學)，國家精神心理疾病臨床醫學研究中心(北京大學第六醫院) ，北京，100191；2北京大學公共衛生學院社會醫學與健康教育系，北京，100191

精神健康是健康的重要組成部分，沒有精神健康就沒有健康。精神健康顯著影響可持續發展目標中性別公平、消除貧困和饑餓、有質量的教育等目標的實現[1]，對個體、社會、國家和全球衛生的發展起著關鍵作用[2]。與許多發展中國家一樣，中國精神衛生方面的情況越來越令人擔憂。2012-2014年開展的中國精神障礙疾病負擔及衛生服務利用研究結果顯示，中國18歲以上人口各種精神障礙終生患病率為16.57%；據此估算，中國約有2.3億人罹患各種精神障礙[3]。除了嚴重的精神疾病負擔外，中國精神衛生還面臨著公平方面的挑戰。個體在健康的社會決定因素的差異導致了其在精神衛生狀況、精神衛生服務的利用和精神疾病的康復等方面的差異，造成了精神健康的不公平。目前國內精神衛生的公平性研究較少，且主要集中在精神衛生資源配置的公平。如，范鑫等人采用洛倫茲曲線和基尼系數，對上海市精神衛生資源配置的公平性進行了分析[4-5]；王燦等人分析了山東省精神衛生機構和床位資源的現狀[6]；其他學者也采用類似的方法分析了精神衛生資源分布的現狀和問題。這些研究均指出了當前中國精神衛生資源分配的不公平[7-8]，但對于精神科醫療服務利用公平性的研究較少。為了解中國居民精神科醫療服務利用公平的情況，本研究對2015-2019年間中國精神科門急診服務的公平性情況進行了分析，為精神衛生十四五規劃的制定和人群精神健康公平的促進提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過2016-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》和2018-2020年《中國衛生健康統計年鑒》獲取各年份各省份精神專科醫院門急診人次和出入院人次的情況，通過2016-2020年《中國統計年鑒》獲取各省市社會發展、人口和經濟學的相關數據。數據未包括香港特別行政區、澳門特別行政區和臺灣省。

1.2 研究方法

通對獲得的各個省的地域面積、人口、經濟狀況和精神衛生服務的情況，根據各個省經濟狀況、人口和面積的差異，采用Excel 2010按照省份分別匯總2015-2019年各個省份精神專科醫院門急診人次和出院人次的情況，利用Stata 16.0分別繪制按照以省為單位服務人口、服務地理面積和當地人均GDP相關因素的精神科門急診人次和住院人次的集中曲線并計算集中指數，分析不同經濟狀況、不同服務人口和不同服務面積的精神衛生服務的公平性。

集中指數是經濟學常用的指標，其計算方法為:

C=2/u*cov(h,r)

其中，r為按家庭人均年支出排序，h為健康自評得分，u是它的均值。集中指數是不公平程度的數值化的反映，其和集中曲線的意義相似。計算方法來源于集中曲線，取值范圍為(-1，1)。集中指數可以定量地測量不平等的具體程度，呈現不同時間、不同地區和不同經濟水平等人群間某一測量指標的差異。當集中指數為零時，為絕對公平；集中指數的絕對值越大，說明集中曲線和對角線的距離越遠，不公平的程度也就越嚴重；也有研究將集中指數的絕對值0.1作為公平性的判定標準，即集中指數絕對值大于0.1認為研究指標為不公平，集中指數絕對值小于0.1則認為研究指標為公平[9]。

1.3 統計學方法

通對查閱統計年鑒等資料獲得的各個省的地域面積、人口、經濟狀況和精神衛生服務的資料，采用Excel 2010計算每10萬人口住院服務人次和每萬人精神科門急診人次，采用Stata 16.0中conindexde功能計算以省為單位服務人口、服務地理面積和當地人均GDP相關因素的精神科門急診人次和住院人次的集中指數并繪制集中曲線。

2 結果

2.1 2015-2019年間全國各省區精神衛生住院和門診服務提供情況

2015年我國精神科門急診人次為4005.10萬人次，每萬人口門急診人次為291.36，出院人次為137462，每10萬人口出院人次為144.59；2019年精神科門急診人次為5863.90萬人次，出院人次為3273178，每萬人口門急診人次為418.84，每10萬人口出院人次為233.79；相比于2015年門急診人次增長了46.4%，出院人次增長了60.0%。為方便和國際其他地區進行比較，將出院人次的統計指標均按照每10萬人出院人次數換算，通過與世界衛生組織《精神衛生地圖集2017》發布的數據比較發現[10]，2017年每10萬人口住院服務人次高于世界平均水平，介于中高收入國家和高收入國家水平之間。見圖1。

圖1 世界各地區每10萬人口住院服務量的情況

2015年到2019年間每萬人精神科門急診人次最高的省份均為浙江，該省份每萬人精神科門急診人次分別為879.29人次、919.21人次、979.06人次、1002.44人次和1024.44人次。每萬人精神科門急診人次最低的省份均為西藏，該省份2015年尚未有精神科門急診服務，2016年到2019年的每萬人精神科門急診人次分別為22.04人次、18.52人次、31.98人次和39.89人次。就住院服務而言，2015年到2019年間每萬人精神科出院人次最高的省份為四川，每萬人精神科出院人次分別為24.80人次、27.27人次、34.22人次、40.39人次和 47.67人次；最低的省份為青海，2015年到2019年間每萬人精神科出院人次分別為1.54人次、2.01人次、2.90人次3.79人次和5.14人次。見表1。

表1 2015-2019年間全國各省區精神衛生服務提供情況

2.2 2015-2019年間精神衛生服務的公平性及變化分析

本研究采用集中指數的方法分析了2015-2019年基于經濟水平、人口數量、地理面積排序的每萬人口精神科門急診人次和住院服務人次的集中指數來評價居民精神衛生服務利用方面的公平性。見表2。

表2 基于經濟水平、人口數量、地理面積排序的精神衛生服務提供的集中指數

基于經濟水平排序的門急診人次的集中指數在此期間均為正數，并且由2015年的0.296下降到2019年的0.233，提示公平性在逐漸改善；基于人口數量的集中指數均為正值，呈現波動下降的趨勢由2015年的0.044下降到2019年的0.018，提示公平性呈現改善的趨勢；而基于地理面積的集中指數均為負值，絕對值逐漸減少，公平性逐漸改善，接近絕對公平。見圖2。

圖2 每萬人口精神科門急診人次的集中指數變化趨勢

基于經濟水平排序的出院人次的集中指數在此期間均為正數，呈現逐年下降的趨勢，由2015年的0.040下降到2019年的-0.001，提示公平性在逐漸改善。基于人口數量的集中指數均為正值，呈現波動下降的趨勢由2015年的0.122下降到2019年的0.108，2016年最低為0.099，公平性也呈現改善的趨勢。而基于地理面積的集中指數由負值變成正值且絕對值逐漸減少，公平性在逐漸改善，接近絕對公平水平。見圖3。

圖3 每萬人口精神科出院人次的集中指數變化趨勢

從公平性曲線來看，對于門急診服務的利用情況，基于經濟水平排序的集中曲線，從2015年到2019逐漸接近絕對公平線，但改善不大，集中指數均為正值，即經濟越好的地區門急診服務利用越多；而按人口數量排序的集中指數為正值，即人口越多的省份，人力資源越豐富；從2015年到2019逐漸接近絕對公平線，公平性逐漸改善，但變化不明顯；從地理面積方面來看，各年份的集中曲線都在絕對公平線的上方，且逐年接近絕對公平線，集中指數為負值，即面積越小的省份，門急診服務的利用相對較多。見圖4。

對于住院服務方面，研究采用了每萬人口精神科出院人次的指標進行評價，分別分析基于經濟水平、人口數量和地理面積每萬人口精神科出院人次的集中曲線。從集中曲線來看，2015-2019年基于經濟水平、人口數量和地理面積每萬人口精神科出院人次集中曲線的變化趨勢與門急診人次集中曲線變化的趨勢一致。即：基于經濟水平排序和人口數量排序的集中曲線，從2015年到2019年總體上都是在逐漸接近絕對公平線，但改善不大，集中指數均為正值，即經濟越好、人口越多的地區住院服務利用越多；且從圖上可以看出，基于經濟水平排序的集中曲線非常接近絕對公平線，公平性方面較好。從地理面積方面來看，各年份的集中曲線都在絕對公平線的上方，十分接近公平線，公平性較好；且逐年接近絕對公平線，集中指數為負值，即面積越小的省份，住院服務的利用相對較多。需要注意的是基于人口的集中曲線在2017年有個反彈，公平性變差，即人口越多的省份，住院服務的利用增加更多。見圖5。

圖5 基于經濟水平、人口數量和地理面積的每萬人口精神科出院人次的集中曲線

3 討論

3.1 中國精神科醫療服務利用不足且存在不公平

本研究與世界衛生組織住院服務的統計數據對比發現，我國每10萬人口住院服務人次高于世界平均水平，介于中高收入國家和高收入國家水平之間，和我國的經濟地位基本對應。然而，但是我國目前的精神科醫療服務量與理論需要量尚存在差距。參考我國學者關于精神科住院服務推薦的住院服務的需求量為“該地區的人口數*精神疾病的患病率*因患病需要住院的比例”方法測算[11]，發現每年我國需要住院治療的精神疾病患者產生的精神衛生住院服務需求約為每10萬人口/400人次，基本與發達國家服務的提供量接近。但是我國當前的精神科醫療服務利用量遠低于測算的需求量，而這種服務利用不足與服務提供和利用系統因素，包括服務提供的可及性、可負擔性，服務利用方的需求感知、病恥感等因素，均存在關系[12]。因此，基于促進精神科醫療服務的提供與利用因素，促進精神科醫療服務的合理利用是今后關注的重點。與不同的醫療服務類型，包括總體衛生服務[13]、婦產科衛生服務和中醫科衛生服務利用[12-13]，進行橫向對比，發現精神科醫療衛生利用更加不公平。與相比，精神衛生服務利用更不公平,但較兒科的服務提供公平。

圖4 基于經濟水平、人口數量和地理面積的精神科門急診人次的集中曲線

3.2 中國精神科醫療服務利用在經濟維度和地域面積維度均存在不公平

從公平性的角度來看，分析發現對于基于經濟排序的精神科門急診人次集中指數絕對值大于0.1，出院人次的集中指數小于0.1，說明從經濟維度來看，精神科門急診服務不公平，而住院服務相對公平。從人口的維度來看，基于人口數量的門急診人次的集中指數絕對值均小于0.1，而出院人次的集中指數絕對值在0.1周邊，說明在人口的維度上，精神科門急診服務利用和住院服務利用相對公平。從地理面積的角度來看，基于地理面積的門急診人次的集中指數絕對值均大于0.1，而出院人次的集中指數絕對值小于0.1，說明在地理面積這個維度上，門急診服務利用呈現不公平，而住院服務利用相對公平。即，在經濟排序和地域面積排序上的分布存在著明顯的不公平，經濟越發達的地區，精神科門急診人次越高；地域面積越小的地區，門急診人次越高。從公平性變化的趨勢來看，無論是門急診服務還是住院服務，在2015-2019年間公平性呈現改善的趨勢；而基于人口方面的公平性則較好，公平性曲線接近絕對公平線，且在2015年到2019年間公平性呈現改善的趨勢。精神科衛生服務利用公平性的改善可能與近年來新醫改政策的實施和脫貧攻堅政策的落實有關。醫療保障制度向貧困地區傾斜，貧困人口的衛生服務利用得以改善，人群醫療服務利用的公平性也隨之改善[14]。

經濟因素和地域面積因素對衛生服務利用的公平性機制可能會從衛生服務資源配置與可及性、居民衛生服務利用意識上來影響衛生服務利用的公平性。既往研究表明，醫療服務均衡性與地區經濟發展水平密切相關，經濟條件越好的地區衛生服務的提供越好，居民衛生服務利用的能力也越強[15-16]。而地域面積與城市花水平高度相關；地域面積越小的地區，其城市化水平較高[17]，城市居民獲取衛生服務的可及性較好[18-19]，因此服務利用相對較高。中國精神科醫療服務利用在經濟維度和地域面積維度的不公平現象提示應重視不同地區精神科衛生服務資源的合理配置，且應促進居民對衛生服務的合理利用。

3.3 中國門急診服務利用的公平性較住院服務的公平性差

從門急診服務和住院服務兩者之間來看，無論是基于經濟狀況、人口還是地理面積的門急診服務的集中指數高于住院服務的集中指數，即門急診服務利用的公平性較住院服務的公平性差。首先，門急診服務和住院服務的公平性差異可能與患者所患病種的管理需求有關。住院服務的受眾主要是重型精神障礙患者，這類患者總體的發病率相對穩定，患病相對公平，會影響服務利用方面的公平性。造成精神科門診服務和住院服務不同的結果主要是由于住院服務主要和精神專科機構的數量和床位有關系，經濟發達地區綜合醫院嚴格按照國家的規定設立了精神科，但是主要是以門診服務為主，精神專科醫院提供的精神科服務占比較低導致住院服務的總體占比較低；經濟欠發達地區，精神專科機構提供的服務占比高，住院服務提供的相對多。

綜上，我國居民在精神科醫療服務利用不足，在經濟維度和地域面積維度均存在著不公平，提示在促進精神衛生資源合理配置的同時，應該促進有需要的居民對精神衛生服務的利用。尤其是，門急診精神衛生服務的不公平問題更加突出，進一步體現了讓有需要利用精神科醫療服務的居民意識到自身健康需求的重要性。尤其是同時降低居民的病恥感。對于精神衛生服務而言，病恥感是服務利用的重要阻礙因素[20]。我國的文化環境中，更應該注意病恥感對于服務利用的影響。