浙江省德清縣兒童其他感染性腹瀉流行趨勢(shì)及疾病負(fù)擔(dān)分析

徐海濤，施利杰，陳 蕓，付朝偉

1德清縣疾病預(yù)防控制中心，浙江德清，313200；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海，200032

其他感染性腹瀉(other-infectious diarrhea, OID)是除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道傳染病[1]，為我國(guó)法定丙類(lèi)傳染病。2020年全國(guó)該病發(fā)病率(75.6692/10萬(wàn))位居法定報(bào)告?zhèn)魅静〉牡?位[2]，兒童是OID主要發(fā)病人群，發(fā)病率較高。盡管?chē)?guó)內(nèi)已有OID流行特征相關(guān)研究，但較少系統(tǒng)研究評(píng)價(jià)過(guò)兒童OID疾病負(fù)擔(dān)[3]。研究發(fā)病及疾病負(fù)擔(dān)間關(guān)系，可以為衛(wèi)生決策提供科學(xué)方法評(píng)價(jià)疾病控制的優(yōu)先權(quán),優(yōu)化配置衛(wèi)生資源,確保投入能獲得最大效益[4]。浙江省德清縣位于長(zhǎng)三角腹地，長(zhǎng)期處于全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣(市)前列，作為“健康中國(guó)”樣本縣之一，全縣腹瀉病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相對(duì)完善，其中兒童OID發(fā)病率始終高居法定報(bào)告?zhèn)魅静〉?位，反映OID造成的公共衛(wèi)生壓力不容忽視。為了解德清縣兒童OID流行特征和趨勢(shì)，評(píng)估兒童OID疾病負(fù)擔(dān)，進(jìn)而為制定防控措施提供科學(xué)依據(jù)，本研究對(duì)2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID案例資料進(jìn)行分析。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

兒童OID病例數(shù)據(jù)和人口數(shù)據(jù)分別來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”和“基本信息系統(tǒng)”，主要包括研究對(duì)象的出生日期、性別、就診日期、診斷日期、發(fā)病日期等信息。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①報(bào)告發(fā)病的年齡在0-14周歲之間；②OID診斷和報(bào)告符合《感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS271-2007)[1]；③診斷時(shí)報(bào)告的現(xiàn)住址在德清縣內(nèi)；④報(bào)告的發(fā)病日期在2008年1月1日至2020年12月31日之間；⑤病例分類(lèi)為“臨床診斷病例”和“實(shí)驗(yàn)室確診病例”的OID個(gè)案。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒病例；②非兒童病例；③非德清縣病例。以2020年研究對(duì)象的身份證號(hào)碼、姓名和就診日期等信息進(jìn)行匹配，從德清縣區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)獲取2020年兒童OID病例的就診日期、醫(yī)院、臨床診斷、門(mén)診和/或住院次數(shù)、直接醫(yī)療費(fèi)用等信息。

1.2 研究方法

研究采用縱向生態(tài)學(xué)研究設(shè)計(jì)。德清縣2008-2020年0-14歲兒童每10萬(wàn)人口OID報(bào)告發(fā)病率(以下簡(jiǎn)稱(chēng)發(fā)病率)采用以下公式進(jìn)行估計(jì)：OID報(bào)告發(fā)病率=年報(bào)告兒童OID發(fā)病人數(shù)/同年兒童人口數(shù)×100000/10萬(wàn)。使用得到的2008-2020年年度OID報(bào)告發(fā)病率分別計(jì)算年度變化百分比(annual percent change, APC)，進(jìn)行OID報(bào)告發(fā)病率趨勢(shì)分析。傷殘調(diào)整生命年(disability adjusted life years, DALYs)是目前世界衛(wèi)生組織推薦使用的評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo),包括早死引起的生命損失年(years of life lost, YLLs)和傷殘引起的生命損失年(years lived with disability, YLDs)兩部分[5]，因2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID病例未報(bào)告死亡病例，采用YLDs評(píng)估 OID疾病負(fù)擔(dān)，分別計(jì)算YLDs和YLDs強(qiáng)度；其中，YLDs=I×DW×L(I為發(fā)病人數(shù)，DW為傷殘權(quán)重，L為病程)，YLDs強(qiáng)度=YLDs×100000/人口數(shù)，OID權(quán)重取0.123[5-7]，運(yùn)用世界衛(wèi)生組織推薦的直接法計(jì)算。同時(shí)，使用2020年兒童OID病例門(mén)診和住院相關(guān)數(shù)據(jù)，估計(jì)OID兒童次均門(mén)診和住院的直接醫(yī)療費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，計(jì)算發(fā)病率、YLDs和 YLDs強(qiáng)度。采用SPSS 26.0進(jìn)行不同組間發(fā)病率比較的卡方檢驗(yàn)，采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所開(kāi)發(fā)的Joinpoint 4.8.0.1軟件進(jìn)行趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況

2.1.1 概況。2008-2020年德清縣共報(bào)告0-14歲兒童OID病例10047例，占全人群病例數(shù)47.02%,無(wú)死亡病例；年均報(bào)告發(fā)病率1237.63/10萬(wàn)，發(fā)病率最高和最低的年份分別是2011年(1731.32/10萬(wàn))和2020年(854.73/10萬(wàn))。2008-2016年全人群中0-14歲兒童病例比例逐年下降(χ2趨勢(shì)=20.665,P<0.001)，2016年達(dá)到最低為29.84%，近幾年0-14歲兒童發(fā)病比例有所上升，2020年為37.41%(508/1358)。見(jiàn)表1。累計(jì)報(bào)告確診病例4656例，占46.34%。病例中有明確病原學(xué)診斷4243例，其中輪狀病毒3973例(93.64%)、腺病毒194例(4.57%)、沙門(mén)菌31例(0.73%)、混合感染24例(0.57%)。

表1 2008-2020年德清縣0-14歲兒童和全人群OID發(fā)病情況

2.1.2 季節(jié)分布。2008-2020年每月均有病例報(bào)告，發(fā)病呈明顯季節(jié)性。多數(shù)年份發(fā)病高峰在12月或次年1月，少數(shù)年份高峰出現(xiàn)在11月或次年2月。11月到次年2月報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)的55.39%。

2.1.3 人群分布。男童總體及各年齡組發(fā)病率高于女童，男女性別比為1.47∶1.00。見(jiàn)表2。0-2歲組發(fā)病率最高為4852.72/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降。0-2歲組發(fā)病8389例，占發(fā)病總數(shù)的83.50%；其中0、1、2歲組分別報(bào)告3844例、3529例、1016例，占45.82%、42.07%、12.11%。發(fā)病以散居兒童居多，占88.10%(8851例)；其次為幼托兒童，占6.10%(613例)，學(xué)生占5.80%(583例)。

表2 2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID病例性別及年齡分布

2.2 流行變化趨勢(shì)分析

對(duì)2008-2020年0-14歲兒童報(bào)告發(fā)病率進(jìn)行Joinpoint回歸分析，無(wú)趨勢(shì)變化折點(diǎn)，發(fā)病率小幅下降(APC=-2.7%，P=0.079)。以性別分組分析，男、女童發(fā)病率均無(wú)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，但男童發(fā)病率下降幅度大于女童(P=0.025)，APC分別為-3.6%和-1.4%。以年齡分組分析，各年齡組發(fā)病率均無(wú)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，0-2歲組兒童發(fā)病率下降幅度明顯大于整體下降幅度(APC=-7.0%，P=0.003)；3-5歲組兒童發(fā)病率呈較大幅度上升(APC=10.3%,P<0.001)；6-9歲組兒童發(fā)病率呈小幅上升趨勢(shì)(APC=4.3%,P=0.141)；10-14歲組兒童發(fā)病率無(wú)明顯變化，呈一定波動(dòng) (APC=0.9%,P=0.792)；不同年齡組發(fā)病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23701.71，P<0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 2008-2020年各年齡段兒童OID發(fā)病趨勢(shì)變化情況

2.3 傷殘引起的生命損失年及強(qiáng)度

2008-2020年0-14歲兒童OID累計(jì)YLDs為47.48人年，YLDs強(qiáng)度為5.85人年/10萬(wàn)。其中男童YLDs為28.24人年，YLDs強(qiáng)度為6.69人年/10萬(wàn)；女童YLDs為19.23人年，YLDs強(qiáng)度為4.94人年/10萬(wàn)。年齡組比較以0-2歲組YLDs(39.64人年)和YLDs強(qiáng)度(22.93人年/10萬(wàn))最高，10-14歲組YLDs(1.50人年)和YLDs強(qiáng)度(0.56人年/10萬(wàn))最低。見(jiàn)表3。

表3 2008-2020年0-14歲兒童分年齡組OID疾病負(fù)擔(dān)情況

2.4 醫(yī)療費(fèi)用情況

在2020年有351名兒童OID門(mén)診病例，人均門(mén)診就診次數(shù)為1.89次，次均門(mén)診直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為157.43元，最高達(dá)882.00元；41名住院病例平均住院(4.68±2.09)天，次均住院直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為1932.13元，最高達(dá)4699.38元。2008-2020年兒童OID病例共10047例，估計(jì)門(mén)診直接醫(yī)療費(fèi)用約為267.7萬(wàn)元，住院直接醫(yī)療費(fèi)用約為203.0萬(wàn)元，合計(jì)約為470.7萬(wàn)元。

3 討論

3.1 兒童OID報(bào)告發(fā)病率較高

無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，OID都是主要的腸道傳染病，是當(dāng)前全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[8]。本研究結(jié)果顯示，2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID報(bào)告發(fā)病率明顯高于多地[9-10]，這可能與德清縣對(duì)兒童尤其是嬰幼兒OID相關(guān)健康教育存在不足，低齡高風(fēng)險(xiǎn)兒童監(jiān)護(hù)人的健康素養(yǎng)水平不高，對(duì)于預(yù)防OID疾病缺乏相應(yīng)衛(wèi)生健康知識(shí)，尤其農(nóng)村地區(qū)大多由老人照看嬰幼兒，奶瓶消毒、餐具消毒、手衛(wèi)生等意識(shí)薄弱及衛(wèi)生行為不佳，兒童吮手指習(xí)慣未及時(shí)糾正等，增加了OID的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。秋冬季發(fā)病高峰與開(kāi)封市、蘇州市等報(bào)道一致[11-12]，與部分地區(qū)呈夏季和冬季雙峰分布不一致[13-14]， 不同的季節(jié)性特征可能與不同研究中的地理位置、社會(huì)活動(dòng)、氣候等多種因素有關(guān)。研究也發(fā)現(xiàn)明顯的嬰幼兒發(fā)病高峰，散居兒童發(fā)病居首位，這一方面可能與低齡兒童母?jìng)骺贵w逐漸消失,自身免疫力相對(duì)較弱,免疫功能和胃腸道的防御功能較弱，發(fā)病后癥狀明顯，家長(zhǎng)對(duì)兒童的健康更為重視，就診率高等因素有關(guān)；另一方面，OID的病原學(xué)診斷以輪狀病毒為主，嬰幼兒更易感染，這也可能是報(bào)告病例呈現(xiàn)明顯嬰幼兒發(fā)病高峰的重要原因，此外，嬰幼兒醫(yī)院體檢、疫苗接種及疾病就診等原因出入醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)多，大大增加了院內(nèi)輪狀病毒胃腸炎感染的機(jī)會(huì)[15]。

3.2 報(bào)告發(fā)病人群特征明顯

本研究顯示，2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID占全人群病例比例逐年下降，同時(shí)發(fā)病率呈小幅下降，其中0-2歲組發(fā)病率下降幅度大，與全國(guó)變化趨勢(shì)不一致[16]。這可能與德清縣絕大多數(shù)病原體為輪狀病毒，而德清縣從2004年推廣兒童接種蘭州生物制品研究所口服輪狀病毒疫苗，2018年增加美國(guó)默沙東公司口服五價(jià)重配輪狀病毒疫苗接種有關(guān)[17]。0-2歲組輪狀病毒疫苗接種率達(dá)70%以上，可能產(chǎn)生較好的保護(hù)效果從而降低感染率。與此同時(shí)，3-5歲組兒童發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，除與其抵抗力較低，自理能力較差，且尚未建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣導(dǎo)致病從口入有關(guān)外，還可能與其進(jìn)入幼托機(jī)構(gòu)，兒童相對(duì)集中增加暴露風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。更為重要的是，雖然接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒相關(guān)腹瀉最經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)學(xué)手段，但是目前我國(guó)使用的輪狀病毒減毒活疫苗，推薦接種年齡為2月齡至3歲，其保護(hù)率整體上接近75%，保護(hù)時(shí)間僅為1年[18]，即使3歲前接種疫苗相應(yīng)保護(hù)性抗體也隨時(shí)間推移大幅度下降，使得4-5歲兒童無(wú)法獲得疫苗的有效保護(hù)，某種程度上可以解釋本研究發(fā)現(xiàn)的0-2歲兒童發(fā)病率下降明顯而3-5歲兒童發(fā)病率上升的矛盾。此外，加之部分家長(zhǎng)可能在接種疫苗后或多或少對(duì)兒童的手衛(wèi)生重視減輕，也可能進(jìn)一步增加3-5歲兒童暴露風(fēng)險(xiǎn)。在性別上，男童OID的報(bào)告發(fā)病率明顯高于女童，與以往研究一致[3]，可能與男童相較女童活動(dòng)更頻繁以及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良有關(guān)。這些均提示3-5歲的托幼機(jī)構(gòu)兒童，特別是男童，是今后OID干預(yù)的重點(diǎn)人群，而幼托機(jī)構(gòu)是干預(yù)的重點(diǎn)場(chǎng)所，需要進(jìn)一步加強(qiáng)OID相關(guān)的健康教育，特別是提高手衛(wèi)生的水平，以遏制該人群發(fā)病率的上升趨勢(shì)。同時(shí)，作為預(yù)防疾病的最有效手段之一，相關(guān)研究機(jī)構(gòu)也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)OID相關(guān)疫苗研發(fā)，開(kāi)發(fā)更多可以適用于4歲及以上兒童的相關(guān)疫苗，或者改善現(xiàn)有疫苗的免疫效果。

3.3 兒童OID疾病負(fù)擔(dān)較重

世界銀行在《1993年世界發(fā)展報(bào)告》中提出關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease, GBD)的概念和測(cè)算方法[19]，應(yīng)用DALYs為單位對(duì) GBD進(jìn)行測(cè)量,客觀反映疾病對(duì)社會(huì)及人群的危害程度。本研究以YLDs估算2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID疾病負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示德清縣兒童OID疾病負(fù)擔(dān)較重，以0-2歲OID疾病負(fù)擔(dān)最重，高于多地報(bào)告結(jié)果[6-7]，在已有資料中尚未檢索到全國(guó)性O(shè)ID兒童疾病負(fù)擔(dān)報(bào)道；本研究同時(shí)對(duì)德清縣同期0-14歲兒童常見(jiàn)傳染病流行性感冒疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，流行性感冒疾病負(fù)擔(dān)低于OID，說(shuō)明德清縣在防控兒童流行性感冒等常見(jiàn)傳染病同時(shí)，更應(yīng)合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，重視對(duì)兒童OID綜合防控。疾病負(fù)擔(dān)包括疾病的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩個(gè)方面。本次研究發(fā)現(xiàn)，在2020年，兒童OID次均門(mén)診直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)達(dá)157.43元，次均住院直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為1932.13元，與南昌市報(bào)道基本一致[20]。該研究報(bào)道，南昌市紅谷灘新區(qū)門(mén)診病例和住院病例直接醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)分別為285元和1420元，直接非醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)分別為131元和746元，間接經(jīng)濟(jì)損失的中位數(shù)分別為672元和1344元[20]。據(jù)此進(jìn)一步估計(jì)，浙江省德清縣2008-2020年兒童OID門(mén)診直接醫(yī)療費(fèi)用約為267.7萬(wàn)元，住院直接醫(yī)療費(fèi)用約為203.0萬(wàn)元，合計(jì)約為470.7萬(wàn)元；如果參考南昌市相關(guān)數(shù)據(jù)，門(mén)診病例直接非醫(yī)療費(fèi)用約為117.8萬(wàn)元，住院直接非醫(yī)療費(fèi)用為78.4萬(wàn)元，間接費(fèi)用分別為577.6萬(wàn)元和141.2萬(wàn)元，累計(jì)浙江省德清縣2008-2020年兒童OID經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)1385.7萬(wàn)元，對(duì)家庭和社會(huì)均造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。考慮到絕大多數(shù)的腹瀉病例可能并不去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其他感染性腹瀉實(shí)際發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)高于網(wǎng)絡(luò)報(bào)告病例數(shù)，該病造成的總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也應(yīng)遠(yuǎn)高于本研究的估算值，需引起有關(guān)部門(mén)的高度重視。以上結(jié)果也提示，雖然德清縣兒童OID總體發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但因發(fā)病率仍處高位，對(duì)家庭和社會(huì)造成相對(duì)高的疾病流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

綜上所述，浙江省德清縣兒童OID發(fā)病率在2008-2020年呈現(xiàn)小幅下降趨勢(shì)，但3-5歲年齡組兒童仍有上升趨勢(shì)，相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)仍較高，特別是在5歲以下兒童中?；诒狙芯拷Y(jié)果，建議德清縣相關(guān)部門(mén)針對(duì)重點(diǎn)人群加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測(cè)，針對(duì)嬰幼兒和幼托兒童等5歲以下兒童及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，注重培養(yǎng)兒童良好衛(wèi)生習(xí)慣，強(qiáng)化對(duì)幼托機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，同時(shí)進(jìn)一步提高適齡嬰幼兒輪狀病毒疫苗接種率，多部門(mén)協(xié)作降低OID發(fā)病水平和疾病負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步改善兒童健康。本研究的優(yōu)勢(shì)是德清縣于2007年已建立居民電子健康信息系統(tǒng)，相關(guān)信息與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一致，數(shù)據(jù)整體可靠。但本研究仍存在局限性，與其他疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)類(lèi)似，OID可能存在一定的未就診率，進(jìn)而低估其發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)。同時(shí)，本研究?jī)H估計(jì)了直接醫(yī)療費(fèi)用，而不是全部的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)低估其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在今后的研究中應(yīng)盡可能納入完整的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。