子宮肌瘤病人子宮切除術后創傷后應激障礙的影響因素

何秀娟

子宮切除術可徹底清除病變組織，最大限度減少術后復發，是治療子宮肌瘤(uterus myoma,UM)較為有效的術式[1]。但子宮可分泌較多生物活性物質，調節人體的內分泌功能，因此子宮切除術可對病人的生理與心理產生一定的影響，導致其出現較為持久的負面情緒；而負面情緒的長期積累可導致創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)，對其情感表達、思維方式、價值取向等造成一定的負面影響，同時可抑制免疫系統功能、激活交感神經-腎上腺髓質系統等，導致病人生理不適，降低手術效果[2]。有研究顯示，PTSD病人常伴認知功能損害[3]。且王嵐等[4]研究結果顯示，伴PTSD病人的自殺率是普通人的數倍。因此，早期關注UM病人子宮切除術后PTSD狀況具有必要性。目前，臨床對UM病人術后PTSD的研究主要集中于干預方案，其影響因素的研究較少。本研究旨在探討UM病人子宮切除術后PTSD的影響因素。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量計算 參照Casarin等[5]研究，子宮切除術后PSTD發生率為16.4%，p=16.4%，α=0.1，Zα=1.64，容許誤差δ=0.05，帶入計算公式，得出樣本量n≈150，考慮到無效樣本擴充20%，樣本量估算為n≈150×(1+20%)≈180例。

1.2 對象 選取2019年1月—2021年12月莆田市秀嶼區醫院186例UM病人為研究對象，病人與家屬均簽署知情同意書。納入標準：①UM符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[6]中相關標準，且經超聲、磁共振成像等檢查確診；②于醫院行腹腔鏡下子宮切除術治療；③卵巢功能正常且術中未切除；④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分級為Ⅰ級～Ⅱ級；⑤具有一定的閱讀理解能力，可配合完成本次調查。排除標準：①近期遭遇其他生活重大事件(如離異、喪偶)或創傷性事件(如自然災害、人為災害)；②伴有嚴重的軀體疾病(如心臟病、腦損傷)；③伴有認知功能障礙(如智力障礙、思維障礙、感知障礙等)；④術前伴有精神類疾病(如焦慮、抑郁癥)；⑤伴有其他盆腔類疾病(如陰道炎、卵巢腫瘤)。入選的186例UM病人年齡38～51歲，中位年齡[44.00(43.00，45.00)]歲；受教育程度：初中及以下28例，中專或高中56例，專科及以上102例；伴有術前合并癥38例；肌瘤位置：肌壁間136例，漿膜下24例，黏膜下26例。

1.3 方法

1.3.1 調查內容 ①PSTD評估：于病人出院時臨床工作者采用創傷后應激障礙平民版量表(The PTSD Checklist-Civilian Version,PCL-C)[8]評估病人PTSD發生情況，該量表Cronbach′s α系數為 0.796，重測效度為0.847。量表包括反復體驗(5個條目)、回避/麻木(7個條目)、警覺性增高(5個條目)3個維度，共17個條目。每個條目采用1～5分計分法，總分17～85分，其中17～38分表示無PTSD癥狀；>38分表示伴有PTSD癥狀。②病人人口社會學資料：詢問并記錄病人基線資料，主要包括年齡、病程、受教育程度(初中及以下、中專或高中、專科及以上)、術前合并癥(有、無，如糖尿病、高血壓等)、ASA分級(Ⅰ級、Ⅱ級)、手術方式(全子宮切除、次全子宮切除)、術中肌瘤數量(1個、≥2個)、肌瘤位置(肌壁間、漿膜下、黏膜下)。③社會支持評估：病人出院時臨床工作者采用中文版領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)[9]評估病人社會支持情況，量表Cronbach′s α系數為0.892，重測效度為0.992。該量表共12個條目，每個條目采用1～7分計分法，總分12～84分，得分越高表明病人社會支持水平越高，其中12～36分表示低支持狀態；37～60分表示中支持狀態；61～84分表示高支持狀態。④疾病不確定感評估：采用疾病不確定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale,MUIS)[10]評估病人疾病不確定感情況，MUIS量表Cronbach′s α系數為0.848，重測效度為0.861。該量表包括不明確性、復雜性、信息缺乏、不可預測性4個維度，共計32個條目，每個條目采用1～5分計分，總分32～160分，得分越高表明病人疾病不確定感越強。

1.3.2 調查方法及質量控制措施 調查前與病人明確調查的目的與方法，經病人同意后發放量表問卷。病人需根據自身的實際情況如實作答；若調查過程中病人存在疑惑，有現場調查人員對其進行解釋，并協助病人作答。問卷完成后由調查人員當場回收并進行檢查，若問卷不完整需當場進行糾正。本次調查共發放問卷186份，回收有效問卷186份，有效回收率為100.00%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據處理，定量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，偏態分布資料用中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料采用例數、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，若期望值<5，采用連續校正χ2檢驗；UM病人子宮切除術后PSTD的影響采用Logistic回歸分析檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UM病人子宮切除術后PSTD發生情況 經評估，186例UM病人子宮切除術后發生PSTD 31例，占16.67%(31/186)。

2.2 UM病人子宮切除術后發生PSTD的單因素分析 PSTD發生組與未發生組病人手術方式、社會支持與疾病不確定感比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組年齡、病程、受教育程度、術前是否有合并癥、ASA、術中肌瘤數量、肌瘤位置比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 UM病人子宮切除術后發生PSTD的單因素分析

2.3 UM病人子宮切除術后發生PSTD的多因素分析 將UM病人子宮切除術后PSTD發生作為因變量(發生=1；未發生=0)，將UM病人子宮切除術后發生PSTD的單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，進行自變量說明與賦值(見表2)。Logistic回歸分析結果顯示，全子宮切除、疾病不確定感較高均可能是UM病人子宮切除術后發生PSTD的危險因素(OR>1，P<0.05)；中、高社會支持狀態可能是UM病人子宮切除術后發生PSTD的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 UM病人子宮切除術后發生PSTD的多因素分析

3 討論

3.1 UM病人子宮切除術后PTSD發生情況 本研究結果顯示，UM病人子宮切除術后PTSD發生率為16.67%，接近Casarin等[5]對全子宮切除術病人術后PTSD(16.4%)的研究結果，但低于de la Cruz等[11]對圍產期病人行子宮切除術后PTSD(18.22%)的研究結果，可能是本研究以UM病人為研究對象，而不同疾病的病人子宮切除術后PTSD的發生風險有所不同。但上述研究均提示了子宮切除可能導致病人出現PTSD。

3.2 UM病人子宮切除術后PTSD的影響因素分析 本研究結果表明：全子宮切除、疾病不確定感較高均可能是UM病人子宮切除術后發生PSTD的危險因素。分析其原因如下。①全子宮切除：全子宮切除術與次全子宮切除術均可影響UM病人正常盆底解剖關系，破壞盆底結構的完整性，并影響盆底自主神經功能，導致病人出現盆底功能障礙，導致病人出現生理與心理上的不良體驗。但全子宮切除術需下推膀胱至宮頸外口，切除部分陰部組織，術中不僅可能損傷支配尿道或尿道括約肌的盆底神經叢，同時可能損傷盆底肌肉，導致尿道括約肌和盆底肌質量發生改變，引起壓力性尿失禁，增加病人生理痛苦。可激活交感神經，促使兒茶酚胺大量分泌等，引起一系列的神經分泌反應，導致病人出現焦慮、恐懼等負性情緒，進而誘發PSTD[12-13]。而次全子宮切除術僅切除了子宮體，保留了病人宮頸與連接的韌帶，無需切除陰道組織，對盆底神經叢損傷相對較小，減少對病人盆底功能、性功能的影響，可一定程度上降低病人應激損傷。對此建議，臨床行子宮切除時，需評估病灶情況，盡量選擇次全子宮切除術；若行全子宮切除術，需積極對病人進行心理疏導，緩解其不良情緒，進而降低PSTD發生率。②疾病不確定感較高：相關研究表明，焦慮情緒與疾病不確定感互為因果關系[14]。疾病不確定感較高的病人一般對疾病癥狀不明確，且無法有效預測疾病治療預后情況，導致其對術后的生活狀態處于迷茫境地之中，無法適應疾病帶來的改變，可削弱病人對自身生活與工作的掌控能力，自我價值感逐步降低，對諸多事情產生質疑，對自身執行某種特定行為的信心不足，導致其心理應激反應較大，易產生較多的負性情緒，如焦慮、抑郁、恐懼等，可促使病人意識狹窄、注意力下降、適應能力降低等，形成一種惡性循環，導致病人產生反復闖入性創傷體驗、持續性回避和警覺性增高等癥狀，進而誘發PSTD[15]。此外，較高疾病不確定感可導致病人應激反應增加，引起交感神經活動增強，副交感神經活動被抑制，導致自主神經所支配的各系統異常，導致軀體不適感增加，可進一步增加病人的負面情緒，易發生PSTD。對此建議，針對疾病不確定感較高的UM病人可給予疾病健康宣教，提高其疾病認知度，增加病人疾病掌控感，進而降低PSTD的發生率。

本研究結果顯示，中、高社會支持狀態可能是UM病人子宮切除術后發生PSTD的保護因素。其原因可能是社會支持與應激事件引起的心身反應呈負相關[16]。可見，社會支持對健康具有一定的保護作用，可一定程度上降低病人不良情緒體驗，對降低其PSTD具有一定的意義。同時在UM病人中，較多的社會支持可為病人創造良好的家庭氛圍與術后康復環境，促使病人形成積極的心態，樂觀面對子宮切除術后的生理、心理的不適，可降低病人自我感覺負擔，對疾病導致的壓力起到緩沖作用，避免或減少PSTD的發生[17]。且良好的社會支持可穩定病人的情緒，提高其疾病認知與適應能力，降低病人應激刺激，提高病人希望水平與術后康復的信念，進而降低PSTD的發生率。對此建議，臨床工作者可給予其心理支持，同時鼓勵家屬給予病人物質、心理支持，以此降低術后PSTD發生的風險。

綜上所述，全子宮切除、疾病不確定感較高均可能是UM病人子宮切除術后發生PSTD的危險因素；而中、高社會支持狀態可能是UM病人子宮切除術后發生PSTD的保護因素，針對上述因素可通過盡量行次全子宮切除術、提高疾病認知度、給予社會支持等干預措施來降低PSTD的發生率。但本研究也存在一定的局限性，本研究僅選取了莆田市秀嶼區醫院婦產科病人作為研究對象，該研究結果對其他地區、其他級別的醫院是否適用還有待調查；且本研究主要從影響因素入手，對癥處理的研究較少，如何有效降低PSTD的發生率仍是未來臨床需探討的重點。