校園欺凌對青少年抑郁癥患者非自殺性自傷行為的影響

非自殺性自傷(Non-Suicidal Self-Injury，NSSI)是指在沒有自殺意圖的情況下，故意對身體表面造成的傷害，并且這種行為不被社會所認可[1]。流行病學調查顯示，NSSI在青少年人群中的發生率為14%～56%，在有精神障礙的青少年人群中為82.4%[2]。在青少年抑郁癥患者中，大約有44.8%有NSSI[3]。NSSI的影響因素較多，包括人口學因素(無業、獨居、青少年)、家庭因素(父母一方或雙方有精神壓力、父母和孩子起沖突)、精神疾病(抑郁、焦慮、B型人格障礙和進食障礙等)、童年期創傷、自殺或自傷史[4,5]。校園欺凌是指發生在學生之間，一方蓄意或者惡意通過肢體、語言及網絡等手段實施欺壓、侮辱，造成另一方人身傷害、財產損失或者精神損害的行為[6]。校園欺凌一般包括身體欺凌、言語欺凌、網絡欺凌和間接欺凌四部分。有研究發現，校園欺凌也與青少年NSSI密切相關[7]。另外，校園欺凌也增加了青少年抑郁癥的發生率[8]。然而，校園欺凌與青少年抑郁癥患者NSSI的關系既往少有報道。本研究分析校園欺凌對青少年抑郁癥患者發生NSSI的影響，旨在為臨床早期發現及干預NSSI提供基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2019年12月～2021年6月北部戰區總醫院精神心理科收治的143例青少年抑郁癥患者，納入標準：(1)符合國際疾病分類第十版(ICD-10)中抑郁癥的診斷標準；(2)年齡12～18歲；(3)相關臨床資料完整。排除標準：(1)患有精神分裂癥、雙相情感障礙和物質濫用等；(2)患有嚴重的軀體疾病；(3)患有腦器質性疾病；(4)患有精神發育遲滯。其中男45例，女98例；年齡12～18歲，平均(14.87±6.08)歲。

1.2 方法

1.2.1 NSSI診斷標準 參考美國精神障礙診斷與統計手冊第五版(DSM-5)[9]：(1)在過去1年內，有5 d或更多時間，個體對軀體表面的故意傷害。(2)個體從事自我傷害行為有以下預期中的1個或更多：①從負性感覺或認知狀態中獲得緩解；②解決人際困難；③誘發正性的感覺狀態。(3)這些故意的自我傷害與下述至少1種情況有關：①在自我傷害行動的不久前，出現人際困難或負性的感覺、想法，如抑郁、焦慮、緊張、憤怒、廣泛的痛苦或自責；②在從事該行動前，有一段時間沉湎于難以控制的故意行為；③頻繁地想自我傷害，即使在沒有采取行動之前。(4)該行為不被社會所認可。(5)該行為或其結果引起有臨床意義的痛苦，或妨礙人際、學業或其他重要功能。(6)該行為不能更好地用其他精神障礙和軀體疾病所解釋。

1.2.2 研究工具 采用渥太華自傷量表[10]評估患者入組前1個月的NSSI情況，收集自傷次數、自傷部位、自傷方式和自傷原因等資料。另采用校園欺凌調查問卷評估本學期內的校園欺凌情況[11]，該量表第一部分為基本信息，包括性別、年齡、居住地、班級有幾個好友；第二部分為校園欺凌情況，包括身體欺凌、言語欺凌(指受到了惡意的取笑或者戲弄，或者受到他人帶有傷害性的稱呼)、間接欺凌(有些人散布對他人的惡意謠言，或者故意避開一個“群體”，或者對他人使用惡意手勢)、網絡欺凌(人們通過手機、郵件、短信等途徑惡意取笑、奚落或威脅別人)，遭受過任何一種欺凌均定義為受到校園欺凌；受到欺凌和(或)看到別人受到欺凌均定義為欺凌。每個條目有5個選項，分別為未發生過、有過一兩次、時常發生、大約1周1次、1周好幾次，采用0～4分5級評分。本研究各維度克隆巴赫α系數為0.728～0.851，總量表克隆巴赫α系數為0.880。使用中學生抑郁量表[12]和中學生焦慮量表[13]評估情緒，每個量表均20項，采用5級評分法。將20項評分相加，然后被20除，得出總均分，2～2.99分為輕度抑郁焦慮；3～3.99分為中度抑郁焦慮；4～4.99分為嚴重抑郁焦慮；5分為非常嚴重抑郁焦慮。抑郁、焦慮量表的克隆巴赫α系數分別為0.872和0.883。

2 結果

2.1 143例青少年抑郁癥患者NSSI情況分析 入組的143例青少年抑郁癥患者中有52例存在NSSI，占36.36%。52例患者在入組前1個月內實施過自傷行為1～12次，平均(5.09±2.01)次。自傷部位為下臂或腕部34例(65.38%)，上臂或臂肘14例(26.92%)，手部6例(11.54%)，大腿或膝蓋5例(9.62%)，臉部5例(9.62%)，胸部4例(7.69%)，耳朵4例(7.69%)。自傷方式為切割45例(86.54%)，搔抓18例(34.62%)，擊打12例(23.08%)，啃咬7例(13.46%)，用力撞頭5例(9.62%)。選擇2種自傷方式24例(46.15%)，選擇3種及以上15例(28.85%)，選擇1種自傷方式13例(25.00%)。自傷的原因主要為：體驗身體局部疼痛，以此轉移自己無法承受的痛苦；釋放悲傷和消極的情緒；懲罰自己；令父母不再生自己的氣；體驗快感；防止自己有自殺想法或實施自殺。

2.2 143例青少年抑郁癥患者受到校園欺凌的情況分析 入組的143例青少年抑郁癥患者中受到校園欺凌101例，占70.63%；其中身體欺凌94例(93.07%)，言語欺凌78例(77.23%)，間接欺凌29(28.71%)，網絡欺凌29例(28.71%)。見表1。143例青少年抑郁癥患者中受到兩種及以上欺凌者73例，占72.28%。

表1 101例青少年抑郁癥患者受到校園欺凌(本學期)的情況分析[n(%)]

2.3 NSSI組與非NSSI組臨床資料比較 NSSI組身體受到欺凌評分和言語受到欺凌評分均高于非NSSI組(P<0.05)。NSSI組身體欺凌和言語欺凌的占比均高于非NSSI組(P<0.05)。見表2。

2.4 青少年抑郁癥患者發生NSSI的影響因素分析 以是否發生NSSI為因變量，表2中差異有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，校正性別和年齡后身體欺凌(受到欺凌)、言語欺凌(受到欺凌)、身體欺凌和言語欺凌均為青少年抑郁癥患者發生NSSI的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 NSSI組與非NSSI組臨床資料比較

表3 青少年抑郁癥患者發生NSSI的Logistic多因素分析

2.5 校園欺凌與自傷次數的關系 Spearman相關性分析結果顯示，身體欺凌(受到欺凌)和言語欺凌(受到欺凌)分別與自傷次數呈正相關(P<0.05)。見表4。

表4 校園欺凌與自傷次數(入組前1個月內)的關系

3 討論

青少年NSSI是社會廣泛關注的話題，在青少年抑郁癥患者中，大約有30%～60%會出現NSSI[3,14～16]。本研究143例青少年抑郁癥患者中有52例存在NSSI，占36.36%，與既往報道一致。NSSI的發病機制目前尚未完全明了，可能涉及遺傳、神經環路和神經內分泌異常等[17,18]。NSSI目前尚無明確的診斷標準，DSM-5第3部分(新出現的量表及模式)中提到了NSSI，本研究采用此標準對患者進行診斷，提高了研究結果的可信度。影響NSSI發生的因素較多且復雜，包括人口學因素、家庭因素、精神疾病、童年期創傷、自殺或自傷史等[4,5]。既往研究已證實，童年期創傷與青少年NSSI密切相關，無論何種類型的童年創傷均會將NSSI風險增加2.7～6.1倍[14]。另外，童年期創傷也是青少年抑郁癥的重要預測因素[19～21]。作為童年創傷的一種，校園欺凌也與青少年NSSI密切相關[7]。本研究從校園欺凌角度分析，旨在探究青少年抑郁癥患者NSSI發生的影響因素。研究結果顯示，身體欺凌和言語欺凌是青少年抑郁癥患者發生NSSI的影響因素。

校園欺凌會將青少年抑郁癥的發生風險增加1.806～2.864倍[22]。本研究采用校園欺凌調查問卷評估本學期內的校園欺凌情況，包括身體欺凌、言語欺凌、網絡欺凌和間接欺凌四部分。研究結果顯示，143例青少年抑郁癥患者中受到校園欺凌101例，占70.63%。身體欺凌94例，占93.07%；言語欺凌78例，占77.23%；間接欺凌29例，占28.71%；網絡欺凌29例，占28.71%。中學生校園欺凌具有以下特點：初高中階段言語欺凌發生率最高，間接欺凌次之，隨后為身體欺凌；男生受欺凌的比例較高；鄉村學校發生率高于城市[23]。由于本研究所納入的是臨床樣本，因此在欺凌構成方面存在差異。校園欺凌對被欺凌者和目睹者來說是一個應激源，他們面臨是否要將情況告訴家長或老師、為什么自己受到欺凌、怎么避免被欺凌等一系列問題，自己無法解決、備受壓力，可能通過一系列病態的方式來緩解自己內心的壓力，變相地向周圍人求助。部分青少年遭受欺凌后，采取NSSI行為尋求社會支持，獲得對自身的掌控感[24]。本研究中，青少年抑郁癥患者自傷的原因主要為：體驗身體局部疼痛，以此轉移自己無法承受的痛苦；釋放悲傷和消極的情緒。這可能是校園欺凌導致NSSI行為的原因。青少年抑郁癥患者幸福度、自尊、心理成熟度較低，容易產生羞恥感，這類人群可能更容易采用自傷這種不成熟的方式應對校園欺凌帶給自己的痛苦[25]。

本研究Logistic分析結果顯示，校正性別和年齡后身體欺凌(受到欺凌)、言語欺凌(受到欺凌)、身體欺凌和言語欺凌均為青少年抑郁癥患者發生NSSI的獨立影響因素。結果表明，與看到別人受到欺凌相比，受到欺凌對青少年抑郁癥患者的影響可能更為嚴重。進一步，本研究還發現，身體欺凌(受到欺凌)和言語欺凌(受到欺凌)分別與自傷次數呈正相關。青少年期是個體成長發育的重要時期。為了保護青少年免受校園欺凌的影響，學校、家庭和社會需要營造安全、和諧的成長環境。將預防校園欺凌納入到青少年健康危險行為干預體系當中，對提高青少年心理健康程度、減少NSSI行為有重要意義。

綜上，青少年抑郁癥患者NSSI發生率較高，身體欺凌和言語欺凌是其影響因素。身體欺凌(受到欺凌)和言語欺凌(受到欺凌)分別與自傷次數呈正相關。本研究存在一些局限性，例如由于是單中心研究，因此納入的臨床樣本較少；未分析家庭因素對NSSI的影響；未分析校園欺凌影響NSSI的心理機制，未來需要深入進行分析。