基于扎根理論的唐山市醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務影響因素質性研究

李 娟，孫 啟，傅利平

1華北理工大學管理學院，河北唐山，063210； 2天津大學管理與經濟學部，天津，300072

人口年齡結構變遷衍生的老齡化問題日益嚴峻，加之家庭養(yǎng)老功能的弱化，養(yǎng)老需求與醫(yī)療資源供給矛盾突出，實現“老有所養(yǎng)”成為當今社會亟需解決的問題。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式能夠高效整合“醫(yī)”“養(yǎng)”兩方面資源，滿足老年人的雙重需求，為老人提供及時、便利、精準的服務。近年來，國家大力支持開展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，出臺了一系列的政策[1-3]，助推養(yǎng)老業(yè)的發(fā)展。

在現實需求與政策背景之下，我國醫(yī)養(yǎng)結合機構不斷發(fā)展，截止2019年末，全國養(yǎng)老機構有近2.97萬家，其中醫(yī)養(yǎng)結合機構4000家，占比約13%，發(fā)展過程中也暴露出醫(yī)養(yǎng)缺乏深度融合，養(yǎng)老服務人才短缺、服務質量參差不齊等問題[4]。因此，亟需厘清醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構服務質量影響因素，提升醫(yī)養(yǎng)結合機構服務水平。關于醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務的影響因素研究，學者多選用安德森模型[5-6]、數據包絡分析[7]、logistic回歸[8-9]、多元線性回歸等研究方法進行分析[10-11]，并從發(fā)展現狀、基于問卷調查的定量分析等宏觀層面進行闡述，缺乏立足于機構、老年人對養(yǎng)老需求及影響因素等問題的定性研究。

基于此，本研究通過對唐山市醫(yī)養(yǎng)結合機構進行實地調研，采用扎根理論的質性研究方法，分析醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務的影響因素及作用路徑，從而構建理論框架，為更好地開展養(yǎng)老服務可行性意見。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

根據典型案例研究法，選取唐山市利明醫(yī)院、唐山市首佳康養(yǎng)中心2家醫(yī)院結合機構作為主要研究對象。初步訪談50名相關人員，根據最大差異化原則，對20人進行了深度訪談。其中老年人12人，工作人員8人。根據訪談提綱進行詢問，控制在15-30分鐘，將錄音整理成文共計20份，48608字。資料收集時間為從2020年12月23日至2021年1月9日，持續(xù)18個工作日。見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結合機構基本情況

1.2 研究方法

采用半結構式訪談的形式，圍繞“養(yǎng)老服務”這一主題，展開深入訪談。本研究結合現有文獻資料和專家意見，自行制定訪談提綱。訪談的主要內容包括：基本信息、機構整體配置、資金管理、目前存在的問題及建議等情況。訪談內容無新的主題出現，信息達到飽和時訪談停止。

1.3 統(tǒng)計學方法

扎根理論是從研究環(huán)境入手收集原始資料，通過歸納分析原始資料以形成理論的一種質性研究方法[12]。本研究扎根理論質性分析方法，對訪談資料進行梳理分析，經過開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼分析、提煉出各指標之間的邏輯關系，進一步科學地識別出醫(yī)養(yǎng)結合機構服務質量影響因素，為提升醫(yī)養(yǎng)結合機構服務質量提供借鑒，推動養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展。見圖1。

圖1 扎根理論邏輯思路

2 結果

2.1 開放式編碼

開放式編碼是對訪談錄音文本進行相似概念范疇化的過程[13]。見表2。本研究通過對原始資料進行概念化、范疇化提煉出125個初始概念，27個范疇以及各范疇內涵。見表3。

表2 原始資料開放性編碼示例

2.2 主軸編碼

主軸編碼就是在開放式編碼的基礎上，進一步的歸納、提煉，梳理各范疇間的內在聯系。由此，本文通過不斷對比、歸納分析，將開放式編碼階段的27個范疇歸納為7個主范疇。見表3。

表3 醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務影響因素主范疇及維度

表3(續(xù))

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是一個更為聚焦的過程。本研究在主軸編碼的基礎上，通過描述“故事線”的方式，進一步的挖掘7個主范疇間的關系，并將其歸納為3個維度，即“政府歸因”“醫(yī)養(yǎng)結合機構歸因”和“老年人歸因”。見表3。

2.4 理論飽和度檢驗

為保證理論的飽和和完整性，理論飽和度檢驗采用資料再編碼的方式進行。本研究對之前未進行分析的原始資料重新進行三級編碼來進行理論飽和度檢驗，發(fā)現上述概念范疇已達到了理論飽和。

2.5 影響因素理論模型構建及路徑分析

基于上述醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務影響因素主范疇及維度，根據主范疇典型關系結構，醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務質量的影響因素及其作用路徑解釋如下。見表4,圖2。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務影響因素理論模型

表4 主范疇的典型關系結構

2.5.1 影響路徑1：生活照料→醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務。生活照料服務是指醫(yī)養(yǎng)結合機構根據不同身體狀況老年人提供的不同等級的養(yǎng)老照護服務，涉及有供餐服務、家政清潔、應急援助、服務咨詢、助行服務、代辦服務6個范疇。老人A表示“餐廳不錯，以后吃飯有著落了，我可以不要每天為做飯發(fā)愁了”，供餐服務契合老年人的飲食要求，秉承“特色養(yǎng)生餐飲”理念，定制老人的綠色養(yǎng)生膳食菜單。老人B表示“護理員能幫助洗頭發(fā)、剪指甲，把我們當成親人一樣，心里暖呼呼”，家政清潔服務協(xié)助老年人滿足基本生理需求。

2.5.2 影響路徑2：醫(yī)療衛(wèi)生→醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務。醫(yī)療衛(wèi)生服務是指醫(yī)養(yǎng)結合機構充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，建立醫(yī)護人員與養(yǎng)老護理員聯動工作，老人可享受專職醫(yī)護人員24小時動態(tài)健康守護。包括健康教育、健康管理、康復護理、就診服務4個范疇。其中，康復護理被稱為老年人的“減齡秘籍”，針對不同的康復需求，提供不同的保健措施，使老人身體最大程度得以康復。老人C說“我和老伴兒年紀都大了，身體各個機能方面不斷的倒退，尤其是老伴兒腿腳不大好，去醫(yī)院理療也不方便，在這足不出戶就能做理療，給我們的身體有一個健康的保障。”健康管理通過智能信息技術產品，推動養(yǎng)老服務智慧化升級。如老人D“使用一個專業(yè)的智能手表可以知道自己的心率快慢、血壓指數、體溫等，還能分析當日健康狀態(tài)、睡眠狀態(tài)，對我的身體情況給予器官風險提示、中西醫(yī)評估”。

2.5.3 影響路徑3：精神慰藉→醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務。精神慰藉服務是指醫(yī)養(yǎng)結合機構所提供的心理咨詢等服務，涉及精神心理、文化娛樂、權益保障3個范疇。精神心理包括定時陪同聊天、負性情緒安撫、心理危機干預工作預案制訂、準時提供心理咨詢、臨終關懷、各項文娛活動、權益保障等。護理員A“我們都把這里的叔叔阿姨們當做自己的親人，他們離開了家免不了孤獨，我有空就會陪他們聊聊天、打打麻將，豐富一下生活”。豐富多彩的文化娛樂活動讓每位老人都能展示自我風采，保持對生活的熱愛。老人F表示“我是一個閑不住的人，除了洗衣做飯無事可干，現在可以到老年大學練練書法，畫國畫，參加歌唱團，今年還舉辦了個人的書畫展，感覺生活又增添了很多樂趣”。

2.5.4 影響路徑4：經營管理→醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務。良好的管理運營是保障醫(yī)養(yǎng)結合機構順利提供養(yǎng)老服務的前提條件，包括人力資源管理、安全保障、硬件設施。人力資源管理由人員配置比、人員素質結構、服務態(tài)度、服務規(guī)范性、服務準時性、定期專業(yè)培訓、人員獎懲激勵機制七部分構成。如服務規(guī)范性指服務人員能夠按照服務要求嚴格、規(guī)范的完成服務任務。安全保障是機構的基礎設施安置要充分考慮老年人的生理特征與活動形態(tài)，將適老化理念體現在各基礎設施中。老人G表示“這里有兩樣東西是老年人很滿意的，那就是坐便器和扶手。對于老年人來說，腿腳不方便，上個廁所有坐便器和扶手真是太方便了，不光廁所有扶手，樓梯、電梯都有，別提我們多高興了，想得真周到”。

2.5.5 影響路徑5：個人狀況→醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務。個人狀況主要包括養(yǎng)老觀念、養(yǎng)老心態(tài)、生理狀況、心理狀況4個方面。“養(yǎng)兒防老”是我國一直以來傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，老年人都覺得在子女身邊居家養(yǎng)老最為合適。如老人H“大家年紀大了都是在家養(yǎng)老，沒幾個人愿意去機構養(yǎng)老”。養(yǎng)老心態(tài)是指如何看待老年生活的意義，老人I表示“步入老年就應享福，子女也都很忙不想拖累子女，就去找個好的養(yǎng)老機構住圖個省心、清心”。選擇哪種養(yǎng)老模式的關鍵因素在于老年人真身的生理狀況和心理狀況。老人J“我患有慢性病，再加上去年做過大型手術，在醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老挺好的，能隨時隨地享受專業(yè)的醫(yī)療養(yǎng)護服務”。

2.5.6 影響路徑6、7：政府影響→經營管理/個人狀況→醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務。政府影響涉及政府意識、政府措施、執(zhí)行障礙三個部分。政府主要通過政策工具對機構的經營管理進行監(jiān)管和約束，間接地影響到醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務水平。政府意識對醫(yī)養(yǎng)結合機構優(yōu)質養(yǎng)老服務的發(fā)展有著長遠的引導作用。政府采取一些如支持人才建設、稅費優(yōu)惠、醫(yī)療保險報銷、長期護理保險報銷、養(yǎng)老服務財政補貼等措施積極推進健康老齡化。老人K覺得“養(yǎng)老院的收費標準太高，希望政府可以給予一些補貼”。工作人員A“長護險這個政策的實行，對于老年人來說確實減輕了一部分負擔”。

個人狀況涉及養(yǎng)老觀念、養(yǎng)老心態(tài)、生理狀況、心理狀況四個方面。養(yǎng)老觀念是指老年群體對養(yǎng)老的看法、養(yǎng)老責任認知及養(yǎng)老內容與養(yǎng)老方式的選擇。老人M提到“聽那些去過養(yǎng)老機構的人說那里環(huán)境差，費用高，還虐待老人，去了生病也沒人管，挺讓人害怕的”政府通過可通過電視、報紙等途徑來宣傳機構養(yǎng)老 優(yōu)勢，消除老年人對機構養(yǎng)老的偏頗，提升社會化養(yǎng)老認可度。

2.5.7 影響路徑8：家庭情況→個人狀況→醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務。家庭情況涉及經濟情況、代際關系、配偶情況和子女情況。家庭情況通過調節(jié)老年人個人的養(yǎng)老心態(tài)、心理狀況，間接地影響到醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務水平。

如老年人O表示“家里的收入來源主要是孩子，孩子工作忙，還要照顧孫子，不想拖累他們”。一部分老年人因為子女不在身邊，以及喪偶獨自一人更愿意選擇機構養(yǎng)老。如老人N表示“醫(yī)養(yǎng)結合機構這有專業(yè)的醫(yī)護團隊和智能生活設施，還有同齡人一起聊聊天，打打麻將，跳跳廣場舞等，生活的樂趣越來越多”。

3 討論

與以往研究相比[14-15]，本研究所歸納的影響因素涵蓋了相關研究結果，具有較好的系統(tǒng)性。

3.1 政府對醫(yī)養(yǎng)結合機構起引導作用

政府在醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展的過程中處于主導地位，是更好地開展養(yǎng)老服務的引路人，起到統(tǒng)籌大局作用[16]。從影響路徑6、7 可以表明：政府可以通過對醫(yī)養(yǎng)結合機構進行監(jiān)管，出臺相關扶持政策，宣傳醫(yī)養(yǎng)結合機構的優(yōu)勢，從而支持社會化養(yǎng)老，轉變老年人傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，來間接地影響到醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務水平。

政府應從上層意識的角度出發(fā)，構建良好的發(fā)展環(huán)境，保障醫(yī)養(yǎng)結合機構的順利運行，為醫(yī)養(yǎng)結合機構的發(fā)展提供一系列支持和鼓勵措施[16]。首先，政府在意識形態(tài)上要認識到“醫(yī)”“養(yǎng)”兩方面資源整合優(yōu)化的益處[17]。其次，政府要積極引導醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展，從政策支持和法律維護兩方面來提供意見，確保醫(yī)養(yǎng)結合改革質量，真正滿足老年人“老有所醫(yī)”需求，推動醫(yī)養(yǎng)結合機構健康發(fā)展。然后，要適當提高對幫扶資金水平，并鼓勵多元力量的參與，開放養(yǎng)老服務市場，拓寬資金投入渠道[18]。再次，完善醫(yī)保政策對醫(yī)養(yǎng)結合的支持，將基本醫(yī)療保險融入到養(yǎng)老服務中。通過商業(yè)保險、社會保險、政府補貼或政策優(yōu)惠，幫助老人入住機構。最后，政府要加強醫(yī)療養(yǎng)生、醫(yī)養(yǎng)服務的宣傳，提高社會認知度。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務供給直接影響入駐老年生活質量

醫(yī)養(yǎng)結合機構作為醫(yī)養(yǎng)服務的直接提供者[19-20]，從影響路徑1、2、3、4中可得出在養(yǎng)老服務中所提供的生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生、精神慰藉、經營管理服務顯著影響老年人的生活質量。

醫(yī)養(yǎng)結合機構要以優(yōu)化“自身特性”為核心，改革運營管理四維度，均衡中有重點的進行改善。維度一，明確機構定位，豐富養(yǎng)老項目。醫(yī)養(yǎng)結合機構在充分滿足入住老人養(yǎng)老服務需求的基礎上，還應豐富服務內容和形式，針對有特殊服務需求的老人制定個性化養(yǎng)老服務產品，滿足多元化的養(yǎng)老服務需求，以提高服務質量[21]。維度二，積極培養(yǎng)醫(yī)護人才，保證醫(yī)護服務質量。醫(yī)護人力資源是保證醫(yī)養(yǎng)服務順利提供的前提。機構要扎實醫(yī)養(yǎng)服務人才的培養(yǎng)，定期組織系統(tǒng)化、專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)知識培訓，并邀請醫(yī)護方面的專家展開技術指導，拓寬醫(yī)養(yǎng)服務的知識面。還應完善醫(yī)護人員管理體系，通過逐步建立和完善資格準入、績效考核以及職稱晉升制度，更好地調動人員的積極性[22]。維度三，優(yōu)化服務設施，保障老人生活品質。在充分了解和關注老年人實際需求的前提下，秉承以老人為中心的適老化居住設計，建設完備的健身娛樂設施，棋牌室、書畫室等。維度四，組織文娛活動，豐富精神生活。醫(yī)養(yǎng)結合機構理應注重老年人的晚年生活質量，根據老年人的生理及心理特征，定期組織和開展合理的、健康的文娛活動，盡可能的使每一位老年人都能夠參與其中。

3.3 老年人自身養(yǎng)老觀念、養(yǎng)老心態(tài)間接影響醫(yī)養(yǎng)結合機構服務效能

老年人作為服務的享用者，對醫(yī)養(yǎng)結合機構的養(yǎng)老服務反饋深刻影響機構養(yǎng)老服務的效能[23]。老年人層面主要包含個人狀況及家庭情況兩大范疇。從影響路徑5、8可得，老年人自身情況的好壞(養(yǎng)老觀念、生理狀況、生理狀況)會產生不同程度的需求，將直接影響醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務水平。家庭情況是確保老年人享受醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務的重要前提，它通過調節(jié)老年人個人的養(yǎng)老心態(tài)、心理狀況，間接地影響到醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務水平。

從老年人自身層面，首先要轉變傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念，糾正以往的刻板印象，打破固有的思維模式，與時俱進[24]；其次，要積極主動享受醫(yī)養(yǎng)結合機構專業(yè)的服務和良好的環(huán)境，閑暇時間踴躍參與醫(yī)養(yǎng)結合機構舉辦的文娛活動，豐富自己的精神世界；此外，還應多與機構內設的心理醫(yī)生溝通交流，走出消極養(yǎng)老的心理，重樹生活的積極性。從家庭層面，一方面家屬應定期看望和照顧老人，增加對老年人的關注度，提高老年人的歸屬感和滿足感；另一方面，家屬可根據老人反饋的信息，及時發(fā)現問題，并反饋給醫(yī)養(yǎng)結合機構，保證養(yǎng)老服務質量。