377 例兒童社區獲得性重癥肺炎臨床特點分析

楊小青 蔣德林 張雅林

湖南省永州市中心醫院兒科，湖南永州 425000

兒童肺炎，特別是兒童重癥肺炎是導致5 歲以下兒童死亡及兒童殘疾的主要原因之一。兒童重癥肺炎起病急、進展快、易出現并發癥，如錯過最佳治療時機，嚴重者甚至可能會導致死亡。本文回顧性分析2018 年1 月至2020 年12 月湖南省永州市中心醫院兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）救治的377 例兒童社區獲得性重癥肺炎病例，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從醫院電子病歷系統調取2018 年1 月至2020年12 月入住湖南省永州市中心醫院PICU 且符合本研究條件的的兒童社區獲得性重癥肺炎病例377 例，診斷標準參照中華醫學會兒科學分會呼吸學組2013年修訂的診斷標準。納入標準：①持續發熱，腋溫38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭鬧、發熱等所致者）；②呼吸頻率明顯增快，出現呼吸困難（呻吟、鼻翼煽動、三凹征等）；③—般狀況差，拒食、脫水或意識障礙者；④X 線胸片顯示肺浸潤范圍＞1/3。排除標準：①新生兒；②入院48h 內轉診上級醫院；③院內獲得性重癥肺炎；④非感染性肺炎。本研究通過湖南省永州市中心醫院倫理委員會通過（倫理審批號：2022062001），并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用回顧性病例分析，用Excel 表格記錄所有納入研究患兒的性別、年齡、居住地、發病季節、基礎疾病、并發癥及治療效果等，統計兒童社區獲得性重癥肺炎的危險因素及其對預后的影響。

1.3 預后評價

以患兒出院時的病情為評估標準：①治愈：臨床癥狀、體征消失；②好轉：臨床癥狀、體征好轉，但未完全消失；③未愈：臨床癥狀、體征無好轉或加重；④死亡。其中治愈和好轉歸為治療有效組，未愈和死亡歸為治療無效組。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

共納入兒童社區獲得性重癥肺炎377 例，占同期兒童社區獲得性肺炎患兒的8.69%（377/4336）。其中男270 例（71.62%），女107 例（28.38%），男女性別比為2.5:1。同期非重癥社區獲得性肺炎患兒3959 例，其中男2508 例（63.35%），女1451 例（36.65%）。年齡最大144 個月，最小1 個月，中位4（2，11）個月。居住地方面，城鎮139 例（36.87%），農村238 例（63.13%）。發病季節方面：春季（3～5月）73 例（19.36%），夏季（6～8 月）67 例（17.78%），秋季（9～11 月）73 例（19.36%），冬季（12～2 月）164 例（43.50%）。入院前病程 3d 者 156 例（41.38%），＞3d 者221 例（58.62%）。其中重癥肺炎病例與同期非重癥肺炎病例的一般資料比較見表1。

表1 重癥肺炎與同期非重癥肺炎患者一般資料比較[n（%）]

2.2 基礎疾病

377 例重癥社區獲得性肺炎患兒中，存在基礎疾病者163 例（43.24%）。其中先天性心臟病93 例（24.67%），貧血82 例（21.75%），免疫功能低下69例（18.30%），早產兒26 例（6.90%），先天性氣道發育異常25 例（6.63%），營養不良15 例（3.98%）。

2.3 并發癥

377 例社區獲得性重癥肺炎兒童在發病后均先后出現了一種或多種并發癥，其中呼吸衰竭286 例（75.86%），電解質紊亂76 例（20.16%），代謝性酸中毒62 例（16.45%），高乳酸血癥59 例（15.65%），膿毒癥48 例（12.73%），急性心力衰竭25 例（6.63%），多器官功能障礙12 例（3.18%），胸腔積液8 例（2.12%）。

2.4 預后

治愈187 例（49.60%），好轉159 例（42.18%），未愈29 例（7.69%），死亡2 例（0.53%）。治愈和好轉病例歸為治療有效組，共346 例（91.78%），未愈和死亡病例歸為治療無效組，共31 例（8.22%）。

2.5 基礎疾病對預后的影響

各項基礎疾病在治療無效組的占比均大于治療有效組。治療有效組的先天性心臟病、免疫功能低下、先天性氣道發育異常與治療無效組的組間比較，差異均有統計學意義（＜0.05），而兩組貧血、營養不良、早產兒比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 治療有效組和治療無效組患者基礎疾病比較[n（%）]

2.6 并發癥對預后的影響

不同并發癥在治療無效組的占比均多于治療有效組。治療有效組的呼吸衰竭、代謝性酸中毒、高乳酸血癥、膿毒血癥、心力衰竭、休克和多臟器功能障礙的組間比較，差異均有統計學意義（＜0.05），兩組電解質紊亂患者比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 治療有效組和治療無效組患者并發癥比較[n（%）]

3 討論

肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，其中重癥社區獲得性肺炎是兒童常見疾病。重癥肺炎是肺炎的類型之一，研究證實其發病率與年齡相關。本研究對象年齡4（2，11）個月，重癥肺炎和非重癥肺炎的主要發病人群均為28d～1 歲的嬰兒，分別占比77.19%和53.27%，與黃葆瑩等研究一致。而宋永玲等的研究中兒童重癥肺炎中位年齡為2.8 歲，可能與研究中包括院內獲得性重癥肺炎病例有關。通過組間比較發現，嬰兒更容易發生重癥肺炎。嬰兒呼吸系統發育未成熟，咳嗽反射和纖毛運動功能差；與機體防御感染的能力直接相關的呼吸道黏膜分泌型IgA 在嬰兒2 個月時才能在唾液中測出，2～4 歲時達成人水平，因此嬰兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較大年齡兒童差，更易發生肺炎及重癥肺炎。但周麗等的研究結果顯示1 歲以上的重癥肺炎占比明顯高于1 歲以內的嬰兒，可能與上海地區的嬰兒疫苗接種率高、覆蓋面廣有關。

國內外多項臨床研究顯示，兒童重癥肺炎中以男孩居多。本研究結果顯示，男孩占比多于女孩，相對于非重癥組肺炎比較，男孩更易發生重癥肺炎。居住地在農村的孩子罹患重癥肺炎的比例更高，可能與環境擁擠、衛生條件、母親受教育水平等有關。本研究發現，冬季的兒童重癥肺炎發病率相比春夏秋季明顯增高（43.50%19.36%、17.78%、19.36%），與非重癥肺炎比較顯示，冬季、秋季、春季發病的肺炎兒童發生重癥的可能性更大（＜0.05），提示季節、天氣是兒童重癥肺炎的高危因素。本研究病例所在地區的冬季寒冷，呼吸道病毒感染發生率上升；寒冷導致人們外出減少，可能會增加環境擁擠和室內空氣污染從而使接觸潛在感染患者的危險性增加，總發病率增加。周麗等研究上海地區及黃艷智等研究的長春地區兒童重癥肺炎發病率也存在季節差異，但結果與本研究均有所不同，提示不同地區具有不同的季節特點。

陳敏等研究結果顯示，兒童重癥肺炎常見的高危因素有先天性心臟病、早產兒、貧血，與本研究一致。本研究的377 例重癥社區獲得性肺炎中，43.24%的兒童存在基礎疾病，常見的分別是先天性心臟病、貧血、免疫功能低下、早產兒、先天性氣道發育異常、營養不良。其中先天性心臟病、免疫功能低下和先天性氣道發育異常對重癥肺炎的轉歸存在較大影響（＜0.05）。Huq 等研究提示，營養不良患兒更易罹患重癥肺炎。馬冬雪等研究發現營養不良、貧血、先天性心臟病、先天性免疫缺陷及反復呼吸道感染為兒童重癥肺炎發病危險因素，且營養不良、先天性心臟病均與兒童重癥肺炎呈正相關。

目前多項研究顯示，存在并發癥是兒童重癥肺炎預后不良的重要危險因素。本研究中377 例社區獲得性重癥肺炎患兒均存在不同程度并發癥，發生率最高的是呼吸衰竭（75.86%），其他依次為電解質紊亂（20.16%）、代謝性酸中毒（16.45%）、高乳酸血癥（15.65%）、膿毒癥（12.73%）、急性心力衰竭（6.63%）、多器官功能障礙（3.18%）、胸腔積液（2.12%），其中除外電解質紊亂，其他并發癥均對重癥肺炎的治療效果有較大影響（＜0.05）。重癥社區獲得性肺炎患兒常存在嚴重的通換氣障礙，導致明顯低氧血癥，從而出現一系列呼吸系統及肺外并發癥，導致疾病進展迅速，死亡率較高。陳敏等的研究顯示，急性呼吸窘迫綜合征是重癥肺炎兒童呼吸系統最常見的并發癥，心肌炎是肺外最常見的并發癥。張新萍等的研究中顯示兒童重癥腺病毒肺炎的并發癥中最常見的是呼吸衰竭，與本研究結果相似。

綜上所述，兒童社區獲得性重癥肺炎常見于＜1歲嬰兒，男孩、居住在農村、冬季發病率較高，應加強對這些兒童的健康宣教，防范肺炎特別是重癥肺炎的發生。重癥肺炎常存在先天性心臟病、貧血、免疫功能低下、早產兒、先天性氣道發育異常、營養不良等基礎疾病，而先天性心臟病、免疫功能低下和先天性氣道發育異常會導致預后不良。一旦發生重癥肺炎，易發生呼吸衰竭、電解質酸解失衡、膿毒癥和心力衰竭等并發癥，影響疾病轉歸。因此在兒童重癥肺炎的診治中應全面評估患兒的基礎疾病，預防及警惕并發癥的發生，做到早識別、早干預，改善治療效果，降低死亡率。