盆底超聲對尿道中段懸吊術的評估價值

祝舒旭 胡 洋 樓葉琳 周一波

1.紹興文理學院醫學院，浙江紹興 312000；2.浙江大學醫學院附屬金華醫院泌尿外科，浙江金華 321000；3.浙江大學醫學院附屬金華醫院超聲醫學科，浙江金華 321000

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在有體力活動、咳嗽、大笑等腹壓增高相關的情況時出現的不自主漏尿，為女性常見的盆底功能障礙性疾病。尿道中段懸吊術是治療SUI 的常用方法，但部分患者術后出現與植入吊帶相關的并發癥。因此，如何有效評估及處理手術并發癥成為SUI 治療的重點。盆底超聲作為一種無創、簡便、重復性好的檢查方法，在評估女性盆底功能障礙性疾病方面具有獨特的優勢。本研究擬通過對比經閉孔尿道中段懸吊術（trans-obturator tape，TOT）術后不同治療效果患者的盆底超聲指標，探討盆底超聲對尿道中段懸吊術的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月于金華市中心醫院泌尿外科收住的女性SUI 患者40 例，完善術前超聲并接受TOT 手術，年齡47～72 歲，平均（56.45±5.20）歲，產次1～5 次，平均（1.85±0.53）次。納入標準：①符合壓力性尿失禁診斷指南。②接受TOT 手術并完成手術前后盆底超聲檢查。排除標準：①合并泌尿生殖系統惡性腫瘤。②術前合并排尿困難、膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）、神經源性膀胱。術前所有患者填寫尿失禁生活質量問卷（international consultation on incontinence question-naire urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）、美國泌尿外科學會癥狀評分（American Urological Association Symptom Score，AUASS）記錄癥狀，并完成二維、三維盆底超聲檢查。均由同一醫師行TOT手術。術后3～6 個月復查，填寫ICI-Q-SF 問卷及AUASS 評分記錄癥狀，同時行二維、三維盆底超聲檢查。根據療效分為3 組：（1）治愈組：術后隨訪SUI 癥狀消失，且無新發下尿路癥狀；（2）并發癥組：術后隨訪出現排尿困難、OAB、尿頻等下尿路癥狀。（3）治療失敗組：術后隨訪患者SUI 癥狀未見明顯改善。本研究經金華市中心醫院醫學倫理委員會（倫理審批號：2018-52）審查通過，所有患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 盆底超聲檢查

使用美國General Electric 公司生產的VolusonE10超聲診斷儀采用RIC5-9-D 經腔內三維容積探頭，探頭頻率5～9MHz，探頭二維掃查角度為180°，三維擺動角度為85°。患者排空直腸，膀胱少量充盈，取膀胱截石位，探頭外覆避孕套，緊貼置于患者會陰部，適當加壓調整角度后清晰顯示盆底經會陰部正中矢狀切面圖像，存儲靜息狀態及Valsalva 動作下的二維聲像圖。隨后使用探頭對患者盆底結構及吊帶進行三維容積掃描，使用4D-View 后處理軟件調整圖像，重點顯示吊帶所在區域，在三維圖像上觀察吊帶的位置及形態并測量相關參數，重復測量3 次取平均值。

1.3 觀察指標

（1）吊帶下緣至膀胱頸距離與尿道全長比值。（2）吊帶下緣至縱行平滑肌（longitudinal smooth muscle，LSM）的距離。（3）吊帶下緣至恥骨聯合下緣（symphysis pubis，SP）的距離。（4）膀胱頸移動度：靜息狀態下及Valsalva 動作下膀胱頸相對于恥骨聯合前下緣所在水平線垂直距離的差值。（5）Valsalva 動作下膀胱尿道后角：Valsava 動作下近端尿道與膀胱后壁的夾角。（6）尿道旋轉角：靜息狀態下及Valsava 動作下近端尿道與人體中軸線夾角即尿道傾斜角的差值。（7）吊帶成角：靜息狀態時肛提肌裂孔軸平面吊帶的角度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較

所有患者術后隨訪3～6 個月，28 例患者臨床癥狀消失，其中9 例患者出現并發癥，3 例患者術后SUI 癥狀未見明顯改善。將患者分為治愈組共28 例，并發癥組9 例，治療失敗組3 例，三組患者的平均年齡、產次、體質量指數（body mass index，BMI）比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 三組患者的基線資料比較（）

2.2 所有患者術前術后超聲參數比較

術后患者膀胱頸移動度、Valsalva 動作下膀胱尿道后角、尿道旋轉角均顯著小于術前（＜0.05），見表2。

表2 所有患者術前術后超聲參數比較（，n=40）

2.3 三組患者術后超聲參數比較

三組患者間吊帶下緣至膀胱頸距離/吊帶全長、吊帶成角、吊帶下緣至LSM 距離、吊帶下緣至SP距離比較，差異有統計學意義（＜0.05）。治愈組患者吊帶下緣至LSM 距離大于并發癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）；治愈組患者吊帶下緣至SP 距離大于并發癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）；治愈組患者的吊帶成角大于并發癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）。吊帶下緣至膀胱頸距離/吊帶全長在并發癥組中顯著小于治愈組及治療失敗組（＜0.05），而治愈組及治療失敗組間比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 三組患者術后超聲參數比較（）

3 討論

尿道中段懸吊術具有損傷小、恢復快、療效好等優勢，已經成為公認的治療SUI 最有效的方法。“吊床理論”認為，女性的陰道前壁、骨盆內筋膜及肛提肌相連續，并構成一個形似吊床的結構，當腹內壓升高時，吊床結構產生阻力促使尿道閉合。當吊床結構遭到破壞時，尿道閉合產生障礙，可能會導致SUI 的發生。TOT 通過向尿道中段的后方置入吊帶，幫助恢復盆底的吊床樣結構，從而達到治療SUI 的目的。

盡管尿道中段懸吊術的治療效果較好，但仍有一部分患者術后出現并發癥。近年來研究發現，其并發癥與吊帶情況密切相關，若吊帶松緊度合適且位置正確時，患者治愈率顯著增加，吊帶過緊或會導致治療效果不理想，故本研究將患者分為治愈組、并發癥組、治療失敗組。吊帶大多由聚丙烯材料合成，在MRI 或者X 線上難以顯影。而在盆底超聲檢查中，吊帶則表現為邊界清楚的高回聲光帶，同時盆底二維及三維超聲也可以清晰顯示女性盆底解剖結構，因此盆底超聲為術后吊帶的評估及后續的治療提供了有效的影像學檢查方法。

本研究中，術后患者膀胱頸移動度、Valsalva 動作下膀胱尿道后角、尿道旋轉角均顯著小于術前，表明腹壓增高時，吊帶對尿道的活動起到限制作用，同時壓閉尿道內口的開放，與王麗華等的研究相一致，也與“吊床理論”相符。

本研究結果表明，三組患者吊帶下緣至LSM 及SP 距離比較，差異有統計學意義，當吊帶下緣至LSM及SP 距離較近時，較易發生并發癥；吊帶下緣至LSM 及SP 距離較遠時會導致手術效果不佳。其中1例術后表現為排尿困難的患者，測量吊帶下緣至LSM 距離為1.2mm，行吊帶松解術后患者排尿困難癥狀消失，其余3 例表現為排尿困難的患者吊帶下緣至LSM 距離3.0～3.5mm，通過尿道擴張后癥狀改善。樓葉琳等通過對9 例出現吊帶術后并發癥患者進行分析，發現2 例患者吊帶下緣至LSM 距離分別為1.0、1.7mm，術后均出現排尿困難、排尿時間延長、尿線變細，2 例患者吊帶下緣至LSM 距離距離分別為6.2、7.0mm，術后分別出現持續性SUI 及SUI 癥狀復發。Rautenberg 等將吊帶至縱行平滑肌的距離作為評估吊帶松緊度的指標，對吊帶懸吊術后發生排尿困難，且吊帶至LSM 距離＜3mm 的61例患者行吊帶松解術，最終58 例患者治愈，隨后盆底超聲復查，發現吊帶至LSM 距離較松解術前明顯增大。Wen 等發現術后吊帶至SP 距離較大的患者更容易復發SUI，而Tan 等發現當吊帶至SP 距離接近1.0cm 時，患者出現排尿困難的概率顯著增加。當吊帶至LSM 及SP 距離適中時，可以達到治愈SUI的效果并防治并發癥。

本研究發現，并發癥組的吊帶成角最小，治愈組吊帶成角居中，而治療失敗組的吊帶成角最大，證實了通過三維超聲測量吊帶成角情況判斷吊帶松緊度的可行性。曹韻清等認為，吊帶成角過大提示吊帶張力過小、松弛，吊帶成角過小則提示吊帶張力大、過緊，導致尿道受壓，并發現排尿困難患者、治愈患者、治療失敗患者吊帶成角依次遞增，與本研究結果相符。

本研究中，并發癥組患者吊帶下緣至膀胱頸距離/尿道全長顯著小于治愈組及并發癥組，而治愈組與治療失敗組的吊帶位置差異無統計學意義。Pawlaczyk 等通過測量吊帶下緣至尿道外口的距離/尿道長度以描述吊帶位置，發現在患有下尿路癥狀的病例中，吊帶更靠近膀胱頸。有研究者證明吊帶放置的最佳位置為尿道全長的1/3 至2/3 處，此時手術成功率高且并發癥發生率低。而本研究中有39例吊帶均位于尿道全長的上段2/3 內，僅1 例治療失敗組患者吊帶下緣位于尿道全長的遠端，可能是導致治愈組與治療失敗組間吊帶位置差異不顯著的原因。

綜上所述，盆底超聲為吊帶懸吊術后復查有價值的影像學工具，通過測量相關盆底超聲參數，可以有效評估術后療效及并發癥。