ERAS 理念在兒童日間急性單純性闌尾炎圍手術期的應用

曾 潘 屈振繁

1.錦州醫科大學十堰市太和醫院研究生培養基地 湖北醫藥學院第一附屬醫院，湖北十堰 442000；2.湖北醫藥學院第一附屬醫院太和醫院小兒外科，湖北十堰 442000

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是多學科協作下在圍手術期采取一系列有循證醫學依據的優化措施。日間手術是指在24h 之內（不超過48h）辦理入院及出院并完成由麻醉醫師參與的手術和操作。ERAS 帶來的社會及經濟效益使其在眾多領域中快速發展，目前在成人外科中應用較成熟，但在小兒外科還處于探索階段。本研究旨在將ERAS 理念應用于小兒日間急性單純性闌尾圍手術期中，評估其臨床應用效果，為制定小兒急性單純性闌尾炎ERAS 路徑提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集十堰市太和醫院小兒外科自2019 年6 月至2021 年9 月收治的120 例急性單純性闌尾炎患兒資料，患兒均采用日間模式行腹腔鏡闌尾切除術治療，2019 年6 月至2020 年6 月收治的患兒入腔鏡組（對照組），2020 年7 月至2021 年9 月收治的患兒入ERAS 組（研究組）。納入標準：①因腹痛入院，查體腹部壓痛，闌尾彩超提示闌尾飽滿或闌尾糞石。②術中見闌尾充血、水腫，術后病理檢查提示急性單純性闌尾炎。③近期無呼吸道感染、發熱、便秘情況。④無凝血功能障礙、電解質紊亂及代謝異常。排除標準：①術中見闌尾穿孔、闌尾外腹膜腔有糞便、膿腫或腹膜腔內有彌漫性纖維蛋白膿性滲出物，術后病理檢查提示復雜性闌尾炎及急性闌尾炎伴周圍炎。②術前上呼吸道感染、反復發熱及長期便秘。③合并心、肺、腦、腎等其他疾病。患兒門診已完善血常規、闌尾彩超，入院后術前完善胸片、肝腎功能、電解質、凝血功能及感染篩查。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期處理措施 ERAS 組：先對患兒家屬進行健康宣教，再進行術前常規談話并簽署手術知情同意書?？s短術前禁食水時間，固體食物禁食6h，清飲料禁飲2h，術前予5%或10%葡萄糖5ml/kg、抗生素靜滴；不放置胃管、尿管。術前靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg 進行麻醉誘導。切皮前予0.25%羅哌卡因2ml 切口局部麻醉的“超前鎮痛模式”，術中暖風機保暖、手術室溫控制、碘伏加溫消毒及輸液加溫裝置等維持體溫。術后超聲引導下行“腹橫肌平面阻滯”麻醉。術后當天使用第二代頭孢抗生素靜滴、全量補液，術后6h 后下床活動，由患兒家屬及護理人員督促執行；術后6h 后適量飲水，術后第1 天予第二代頭孢抗生素靜滴、無需補液，飲食由流質飲食逐漸過度至軟食，出院前恢復至正常飲食。對照組：術前常規談話并簽署手術知情同意書。術前禁食水8h，術前第二代頭孢抗生素靜滴、適量補液；常規放置胃管、尿管。室溫保溫，未采取特別保暖措施；術前未進行麻醉誘導、術前及術后麻醉鎮痛。術后予第二代頭孢抗生素靜滴、全量補液，術后第1 天予第二代頭孢抗生素靜滴，適量補液，患兒通氣、通便后開始進食流質食物，再逐漸恢復正常飲食，術后鼓勵患兒活動，未予以特殊干預。

1.2.2 手術方法 采用腹腔鏡闌尾切除術。取仰臥位，于臍上緣作弧形小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，充入CO，建立10mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右氣腹拔出內芯，置入腔鏡。于臍下緣、右下腹外緣各做一小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，置操作器械。探查腹腔，余臟器未見明顯異常，沿回盲部找到闌尾，見闌尾充血、水腫，腹腔淡黃色滲出性液體。改頭低腳高位，自右下腹穿刺孔以血管鉗牽引闌尾，游離并結扎闌尾動脈，切斷闌尾系膜，顯露闌尾根部，距回盲部0.5cm 處用2-0 慕絲線雙重結扎闌尾，切斷闌尾，自右下腹穿刺孔取出闌尾，闌尾系膜及殘端處理良好，吸引器吸凈腹腔積液。不沖洗腹腔及放置腹腔引流管。檢查腹腔內無出血，關閉氣腹，拔除Troca，碘伏消毒切口，皮下縫合切口并用生物組織膠水粘合切口。手術方式ERAS 組、對照組兩組無差異，兩組手術均同質化（同種手術相關器械、同一主刀、同組醫師）操作。術后在麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）專人觀察與安慰，麻醉復蘇評分＞9 分送回普通病房。

1.3 評價指標

評價指標由專人記錄。（1）饑餓程度賦予1～5分，分值越高表示越不饑餓（1 分，非常餓，無法忍受；2 分，餓，可稍微忍受；3 分，餓，但能完全忍受；4 分，稍微餓的感覺；5 分，完全沒有餓的感覺）。（2）疼痛采用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）結合面部表情圖進行評估（4 以下為輕度，4～7 為中度，＞7 為重度）。（3）滿意度賦予1～4 分，分值越高表示越滿意（1 分，不滿意；2 分，基本滿意；3 分，滿意；4 分，非常滿意）。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患兒一般資料及圍手術期情況：包括年齡、性別、體重、術前白細胞（white blood cell，WBC）、疼痛評分及饑餓評分、手術時間、術中出血量、住院時間、通氣及通便時間、手術并發癥（發熱、腹脹、惡心、嘔吐、類似呼吸道感染等）及患兒家屬滿意度。（2）出院標準：患兒一般情況良好，普食，肛門排氣、排便，無發熱、腹脹、惡心、嘔吐等不適，感染指標正常，無需其他住院處理。（3）出院隨訪：出院1 周后由專人進行隨訪，詳盡記錄并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料組間比較采用檢驗；計量資料組間比較采用檢驗，對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov test（-檢驗）進行正態性檢驗，對不符合正態分布的資料以[（）]表示，組間差異比較采用Mann-Whitney檢驗，＜0.05 為差異均有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒的年齡、性別、體重、術前WBC 比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組圍手術期情況比較

ERAS 組饑餓評分、疼痛評分、住院時間、術后首次排便時間及滿意度明顯優于對照組，差異均有統計學意義（＜0.001）。ERAS 組手術時間及術中出血量略低于對照組，但差異均無統計學意義（＞0.05）。ERAS 組并發癥2 例，其中低熱1 例、切口紅腫1 例；對照組并發癥10 例，其中發熱2 例、類似上呼吸道感染5 例、腹脹2 例、精神食欲差1例。ERAS 組并發癥發生率少于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。兩組患兒均沒有重返院就診病例。

3 討論

急性闌尾炎是小兒急診手術中最常見的胃腸道疾病，其中又以急性單純性闌尾炎為主，發病率較高。本研究結果表明，小兒非復雜性闌尾的日間手術術后并發癥與常規普通住院手術無明顯差異。但較多臨床醫生仍擔憂患兒出院后出現術后并發癥或再返院治療的問題。ERAS 的目的是減少患兒圍手術期應激反應、改善預后、加速術后康復、縮短住院時間及減少并發癥。ERAS 理念與日間手術的“短，平，快”相契合，使部分疾病的日間手術成為可能。

本研究將ERAS 理念應用于小兒日間急性單純性闌尾炎圍手術期，效果明顯。本研究結果顯示，ERAS 組饑餓評分、疼痛評分、住院時間、術后首次排便時間及滿意度明顯優于對照組（＜0.001）。ERAS 組并發癥明顯少于對照組（＜0.05）。取得以上效果主要考慮是由于：①術前：由于小兒的特殊性，小兒外科是以家庭為中心的診療模式，患兒家長在整個治療過程中扮演著不可或缺的角色，ERAS 理念優化措施的實施均需要患兒家長的積極參與與高度配合。充分的術前宣教不僅可以減少患兒家長的擔憂，且可以增加患兒家長的治療依從性，使ERAS 理念及日間手術有效實施。本研究患兒術前禁食水均能配合。且術前縮短禁食水時間，能夠減少患兒口渴、煩躁等不適癥狀的發生，讓患兒達到一個更佳的狀態來行手術治療。ERAS 組術前通過播放音樂或視頻及靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg 進行麻醉誘導，減少了患兒麻醉前的恐懼及不安，為麻醉提供了便利。②術中：ERAS組采用“超前鎮痛模式”即0.25%羅哌卡因2ml 在切皮前切口局部麻醉及聯合術后“腹橫肌平面阻滯”麻醉。本研究結果顯示，ERAS 組疼痛評分明顯優于對照組，疼痛管理效果滿意。圍手術期發生咳嗽、流涕等類似上呼吸道感染多與體溫管理有關。ERAS 組無類似上呼吸道感染發生；對照組類似上呼吸道感染5 例。ERAS 組通過術中暖風機、室溫控制及消毒及輸液加溫等體溫調控，圍手術期中咳嗽、流涕等類似于上呼吸道感染沒有發生?；仡檶φ战M此5 例類似上呼吸道感染的患兒家長滿意度評分2～3 分，可見有效的術中體溫管理可以提高患兒家長滿意度。此外，有文獻報道，維持正常的體溫可以促進循環、減少切口感染等并發癥的發生。本研究均采用腹腔鏡手術，皮內縫合切口，無需拆線，再用生物組織膠水黏合，美觀且瘢痕小。③術后：術后縮短禁食水時間，有利于加速術后康復，促進人體恢復正常生理狀態。ERAS 組術后早期飲水進食，無明顯胃腸道反應。有研究證明，術后早期活動可加快胃腸功能恢復，防止腹脹、腸黏連及腸梗阻，縮短住院時間。本研究ERAS 組術后6h 下床活動，由護士督促。ERAS 組術后首次排便時間明顯短于對照組（＜0.001）。且ERAS 組術后無患兒腹脹發生，對照組腹脹患兒予以開塞露對癥處理。

表2 兩組圍手術期情況比較

綜上所述，通過優化傳統圍手術期流程，將ERAS 理念應用于兒童日間急性單純性闌尾術的術前、術中及術后，ERAS 路徑在圍手術期的住院時間、術后首次排便時間、饑餓評分、疼痛評分、并發癥及滿意度方面更優，安全可行，效果確切。此外，保障了兒童日間急性單純性闌尾術安全可行性。