維持性腹膜透析患者失眠發(fā)生的影響因素及中醫(yī)證候分型研究

陳 春 邵思思 陳 輝 王婷婷 黃蔚霞

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江溫州 325000；2.浙江省溫州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江溫州 325000

慢性腎衰竭病因病機(jī)復(fù)雜，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，可為先天不足、感受外邪、久病、飲食不節(jié)、勞倦等導(dǎo)致脾、肺、腎等臟腑功能受損，氣血不足，氣機(jī)失常，兼之濕、熱、瘀等壅滯，導(dǎo)致“虛實夾雜”。慢性腎衰竭由于其在不同的階段證候分布特點不同，使得其中醫(yī)證候呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，致使維持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）合并失眠患者的中醫(yī)證候分型分布特點呈現(xiàn)差異化，因此本研究旨在對維持性腹膜透析患者失眠影響因素及其中醫(yī)證候分型進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年9 至12 月在溫州市中醫(yī)院和溫州市中心醫(yī)院規(guī)律隨訪的慢性腎衰竭PD 171 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者均為規(guī)律隨訪的進(jìn)行非臥床PD 且持續(xù)時間≥3 個月者；③未同時進(jìn)行血液透析和（或）腎移植者；④年齡＞18 歲；⑤無精神病史，神志清醒者；⑥簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p害者（Ⅲ度及以上心力衰竭、嚴(yán)重胃腸道疾病、各種部位感染、腦血管意外急性期）；②PD 時間＜3 個月者；③狼瘡活動期者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并活動性結(jié)核者；⑥無法配合本研究者。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行（倫理審批號WTCM-H-KT-2019086）。

1.2 方法

中醫(yī)證候分型方法：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》由臨床經(jīng)驗豐富的2 位副主任中醫(yī)師制定“不寐證候信息采集表”，對患者進(jìn)行中醫(yī)信息采集，專人根據(jù)中醫(yī)證候信息進(jìn)行中醫(yī)證候分型分型。中醫(yī)證候分型：本虛證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證。標(biāo)實證分為濕濁證、濕熱證、血瘀證、風(fēng)動證。

1.3 觀察指標(biāo)

包括一般資料及實驗室指標(biāo)：包括患者的性別、年齡、PD 透析時間、引起腎衰竭的原發(fā)病。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血漿白蛋白（albumin，Alb）、血清尿素氮（urea nitrogen，BUN）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)er）、血清總鈣（calcium，Ca）、血磷（phosphorus，P）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）。Kt/V=[總尿素清除率（尿液和腹透引流液中尿素的清除率）×T（每周透析天數(shù)）]/V（尿素容量分布）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ檢驗；影響因素采用二元Logistic 回歸分析。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD 患者的一般資料

171 例PD 患者中，男90 例，女81 例，年齡28～87 歲，平均（62.2±5.8）歲。透析齡3～47 個月，平均（36.9±3.7）個月。原發(fā)病前三位分別是慢性腎炎57 例（33.4%）、高血壓腎病51 例（29.9%）、糖尿病腎病48 例（28.1%），其他15 例（8.8%）（包括3 例痛風(fēng)性腎病、3 例狼瘡性腎炎、5 例慢性小管間質(zhì)性腎病、2 例多囊腎、1 例缺血性腎病、1 例梗阻性腎?。?。通過PSQI 量表調(diào)查評分≥7 分確診合并失眠的PD 患者77 例，占總例數(shù)45.03%。

2.2 PD 患者失眠影響單因素分析

171 例PD 患者中，失眠組77 例，男46 例（59.74%），女31 例（40.26%）；非失眠組94 例，男44 例（46.81%），女50 例（53.19%）。兩組患者在性別、原發(fā)病方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。失眠組患者的年齡、P、BUN 水平均明顯高于非失眠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），但失眠組患者Kt/V 值低于非失眠組（＜0.05）。兩組患者其余各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 PD 患者失眠影響單因素分析

2.3 PD 患者失眠影響因素的Logistic 回歸分析

將失眠作為因變量，年齡、P、BUN、Kt/V 作為自變量，應(yīng)用二元Logistic 回歸分析，見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BUN、Kt/V 三個因素與失眠之間存在顯著相關(guān)性（＜0.05），且年齡、BUN是患者失眠發(fā)生的影響因素（＞1），即年齡越大、BUN 越高，患者發(fā)生失眠的概率越高，且年齡每增加1 歲，失眠的概率增加1.051 倍（=1.051）；BUN每增加一個單位，患者發(fā)生失眠的概率增加1.177 倍（=1.177）；Kt/V 指標(biāo)與失眠發(fā)生存在顯著負(fù)相關(guān)，即Kt/V 越大，患者發(fā)生失眠的概率越小，Kt/V每增加一個單位，患者發(fā)生失眠的概率降低0.066 倍（=0.066）。而血P 不是失眠發(fā)生的影響因素（＞0.05）。

表2 PD 患者失眠影響Logistic 回歸分析

2.4 PD 失眠患者中醫(yī)證候分型分布特點

2.4.1 PD 患者本虛證分布特點 非失眠組本虛證中脾腎氣虛證占53.19%、氣陰兩虛證占15.96%，而失眠組本虛證中脾腎氣虛占22.08%、氣陰兩虛證占42.86%，兩組患者的脾腎氣虛、氣陰兩虛證型分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），其余證型兩組分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 失眠組與非失眠組本虛證證型比較[n（%）]

2.4.2 PD 患者標(biāo)實證分布特點 PD 患者除了本虛證外，PD 患者多兼夾濕熱、濕濁、風(fēng)動等標(biāo)實證，占72.50%。非失眠組患者中兼夾證者88 例，標(biāo)實證中濕濁占47.73%；失眠組兼夾證72 例，標(biāo)實證以血瘀證占47.22%。兩組患者的濕熱證和血瘀證證型分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），其余證型兩組分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 失眠組和非失眠組標(biāo)實證證型比較[n（%）]

3 討論

影響PD 患者生存率及生活質(zhì)量的原因很多，如透析不充分、營養(yǎng)不良、心血管因素、殘腎功能減退、腹膜炎、心理狀況等。研究也發(fā)現(xiàn)睡眠障礙同樣會影響PD 患者生存率。Elder 等研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量可直接預(yù)測PD 患者的生活質(zhì)量及生存率。

失眠在自然人群中的發(fā)生率約10%～15%，在PD 患者中發(fā)病率明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)PSQI 評分≥7 分的失眠患者發(fā)病率為45.03%，明顯高于普通人群。研究表明，年齡越大、BUN 水平升高、Kt/V值越低是影響PD 患者睡眠質(zhì)量的危險因素，可以認(rèn)為透析充分組患者有更好的睡眠質(zhì)量。Tang 等對PD 日間和夜間兩種模式對睡眠的影響進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)夜間PD 模式比日間持續(xù)PD 患者有更好的睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)前者在尿毒癥毒素清除、全身水分清除降低幅度更大。亦有研究發(fā)現(xiàn)，通過高通量血液透析對大分子尿毒癥毒素進(jìn)行清除可改善尿毒癥患者失眠程度。王文菊發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥狀因尿毒癥毒素潴留而出現(xiàn)加重，夜間更加明顯，導(dǎo)致睡眠障礙，優(yōu)化透析可緩解瘙癢，改善睡眠質(zhì)量，與本研究相符。

中醫(yī)歷代大家認(rèn)為不寐的病因病機(jī)為營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)所致，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！薄ｋS著年齡增長，氣血逐漸衰弱，營氣衰少，營衛(wèi)失調(diào)，故失眠發(fā)生。而慢性腎衰竭患者病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，多由脾、肺、腎等臟腑功能受損，氣血失和，陰陽失衡，氣虛血瘀、水液代謝失司，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實、虛實夾雜局面，故失眠發(fā)生率更高。BUN 每增加一個單位，患者失眠發(fā)生的概率增加1.177 倍。李晶晶研究發(fā)現(xiàn)，脾腎氣虛為主者Kt/V清除充分，而以氣陰兩虛為主者Kt/V 清除不充分，與本研究結(jié)果基本一致。非失眠組本虛證中脾腎氣虛證的占比最多，失眠組本虛證中氣陰兩虛證占比最多。

PD 失眠患者的中醫(yī)證候分型是有別于非失眠患者，本研究發(fā)現(xiàn)PD 失眠患者以氣陰兩虛證占主導(dǎo)，而后為脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和陰陽兩虛證。標(biāo)實證以血瘀證最多，而非失眠組本虛證以脾腎氣虛證例數(shù)最多，標(biāo)實證以濕濁證為主。《靈樞·邪客》云：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰……陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”?！吨T病源候論》曰“大病之后……陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”，因病消灼津液，引起陰精虧虛，陰液不足，心神失于榮養(yǎng)，神失所養(yǎng)，故可見不寐。而氣為血之帥，若因病致氣虛，氣虛推動無力，血行瘀滯，瘀阻心脈，心神失養(yǎng)，不寐更甚。

綜上所述，PD 患者隨著年齡的增大和（或）BUN值的升高，失眠發(fā)生率明顯增加；透析充分患者有更好的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，PD 失眠患者中醫(yī)證候分型以氣陰兩虛、血瘀證多見，在臨床治療中可以通過調(diào)整PD 方案，提高透析充分性，結(jié)合中醫(yī)藥辨證論治中西醫(yī)結(jié)合方法改善PD 患者失眠狀況，改善患者生活質(zhì)量。