列線圖模型預測子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發風險

孫李紅

浙江省蕭山區第三人民醫院婦科，浙江杭州 311251

子宮內膜異位癥為育齡期女性常見病，主要以痛經、慢性盆腔痛、性交痛為表現，嚴重者可致不孕。該病大部分患者均采取保守性腹腔鏡手術治療。雖然該術式成功率較高，但術后復發率較高。目前雖有關于子宮內膜異位癥患者腹腔鏡下保守性手術后復發因素的相關報道，但均為Logistic 回歸分析，計算復雜，臨床使用不便。列線圖模型實現了將Logistic 回歸分析結果的可視化，目前已在多種疾病復發風險預測中使用。關于列線圖模型預測腹腔鏡術后子宮內膜異位癥復發風險的研究報道較少，因此本研究旨在通過建立列線圖預測模型，以期為臨床上降低術后復發風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年1 月在浙江省蕭山區第三人民醫院行保守性腹腔鏡手術治療的184 例子宮內膜異位癥患者進行回顧性分析。納入標準：①經病理學檢查證實為子宮內膜異位癥；②年齡18歲及以上；③行保守性腹腔鏡下手術治療；④隨訪2年及以上且隨訪資料完整。排除標準：①病歷資料不全者；②惡性腫瘤患者；③失訪者；④合并有盆腔炎性疾病、子宮腺肌病等其他可引起盆腔疼痛疾病的患者。

1.2 方法

（1）治療方法：視患者病情選擇腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術、盆腔子宮內膜異位病灶清除術、盆腔粘連松解術等術式，對于有生育要求的患者還需行宮腔鏡及輸卵管疏通治療。（2）采用回顧性分析的方法收集可能影響子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發因素，主要包括手術年齡、初潮年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、術前痛經史、臨床分期、宮腔操作史、術前孕次、術前產次、術后妊娠情況、月經是否規則、生殖道畸形、合并婦科疾病情況（盆腔炎、宮頸炎、子宮腺肌病、子宮肌瘤）、后穹窿觸痛結節。其中月經規則指月經周期21～35d，近期2～8d。（3）患者術后采用電話、門診檢查、微信等方式進行隨訪。根據以下標準判斷患者復發情況：①經超聲檢查顯示出現新的子宮內膜異位癥表現；②術后盆腔陽性體征消失后再次出現或加重至術前水平；③除外其他疾病影響前提下，血清糖類抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）降低后再次升高。符合上述標準任一項即可確認為復發，根據有無復發將患者分為兩組，比較兩組患者各項影響因素，并采用多因素Logistic 回歸分析評估各因素的綜合作用。根據多因素分析構建列線圖預測模型并進行內部驗證。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數（百分比）[（%）]表示，行χ檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用檢驗；多因素分析行二元Logistic 回歸分析，采用R4.1.3 軟件構建列線圖模型，以ROC 曲線分析模型預測價值，并以計算機模擬充分采樣Bootstrap 法進行內部驗證，以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的單因素分析

本研究納入的184 例子宮內膜異位癥患者中共有46 例（25.00%）出現術后復發，單因素分析結果顯示復發組與未復發組患者手術年齡、BMI、術前痛經史、臨床分期、宮腔操作史、術前孕次、術前產次、術后妊娠情況、月經是否規則、生殖道畸形、盆腔炎、子宮腺肌病及后穹窿觸痛結節比較，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的單因素分析

2.2 子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的多因素分析

將單因素分析中具顯著性差異的因素納入作為協變量，以是否復發為因變量，行逐步多因素二元Logistic 回歸分析結果顯示，手術年齡、術后妊娠為子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的保護性因素，術前痛經史、臨床分期、宮腔操作史、子宮腺肌病及后穹窿觸痛結節為危險因素（＜0.05），見表2。

表2 子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的多因素分析

2.3 子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的列線圖預測模型建立與驗證

將多因素分析得出的獨立性影響因素變量值納入預測模型，以R 語言軟件繪制列線圖預測模型，見圖1。根據模型包括手術年齡、術前痛經史、臨床分期等7 個因素，輸入患者上述7 個變量值后根據第一行得出相應分數，計算總分后在總分對應的內異癥腹腔鏡術后復發風險即為該患者術后復發概率。根據ROC 分析結果顯示列線圖模型預測患者術后復發的 AUC 為 0.899，95%：0.843～0.955（＜0.05），見圖2。再以Bootstrap 自由抽樣1000次進行內部驗證，結果顯示平均絕對誤差為0.021，模型表現與理想模型基本擬合，見圖3。

圖1 子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的列線圖預測模型

圖2 ROC 分析結果

圖3 校準曲線

3 討論

子宮內膜異位癥是內膜細胞經輸卵管進入盆腔異位生長的疾病，該病主要有痛經、月經異常、不孕等臨床表現。目前對于該病的治療以手術為主，雖然近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發展，子宮內膜異位癥腹腔鏡根治性手術成功率明顯提高，但即使根治性手術也難以完全將深部的浸潤性病灶徹底清除而易出現術后復發。本研究結果顯示：本研究納入的 184 例子宮內膜異位癥患者中共有 46 例（25.00%）術后出現復發，與相關研究結果相一致。子宮內膜異位癥術后復發是引起不孕的重要原因，因此預測子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發風險具有重要的意義。

本研究在單因素分析基礎上行多因素Logisitic回歸分析結果顯示：手術年齡、術后妊娠為子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的保護性因素，術前痛經史、臨床分期、宮腔操作史、子宮腺肌病及后穹窿觸痛結節為危險因素（＜0.05）。①手術年齡方面：本研究結果顯示，復發組患者手術年齡更小，與相關研究結果相一致，該研究認為手術年齡越小意味著發病年齡越早，而發病年齡較小的子宮內膜異位癥患者雌激素水平可能較發病年齡大者更高而更具侵略性，術后的復發風險也更高。②術后妊娠可降低子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發風險，可能與妊娠及產后哺乳均可引起卵巢不排卵及子宮內膜蛻膜樣改變而使子宮內膜異位病灶壞死，并降低患者術后復發的風險。③痛經及后穹窿觸痛結節均是子宮內膜異位癥的最典型表現，關于術前痛經與子宮內膜異位癥患者術后復發的關系尚存在一定的爭議，有研究表明兩者并無明顯的關系。本研究結果顯示，術前痛經為子宮內膜異位癥腹腔鏡術后患者復發的危險因素，但關于術前痛經引起患者復發的作用機制尚不明確，可能與術前痛經者多病情較嚴重，并可能有盆腔黏連的表現，在術中部分病灶無法在肉眼下被識別而使病灶清除不完全而增加術后復發的風險有關。出現后穹窿觸痛結節的子宮內膜異位癥患者多為分期晚、陰道直腸隔型或合并陰道直腸隔等類型病灶，此類病灶浸潤深度較大，手術徹底清除的難度較大，因而術后易復發。④臨床分期主要用于描述子宮內膜病灶位置、深度及范圍，分期越晚意味著患者病情越嚴重，手術難度也越大，可能有部分病灶未能完全清除而引起術后復發。⑤有報道稱宮腔操作可引起經血逆流種植而增加復發風險，因此臨床上建議盡可能低減少人工流產、宮腔鏡檢查及剖宮產等宮腔操作。

多因素Logistic 回歸分析模型雖然研究眾多，但臨床使用較少。列線圖模型實現了多因素Logistic回歸結果的可視化，該模型可將各因素的權重以分數的形式進行直觀地展示，計算方便、易于理解。本研究根據多因素分析基礎構建了子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的列線圖預測模型，以ROC 分析法及Bootstrap 法對列線圖模型結果進行驗證，證實該列線圖模型預測準確度及區分度均較高。目前關于子宮內膜異位癥患者復發因素的研究雖有報道，但構建列線圖的研究報道較少。列線圖模型與傳統的Logisitc 模型相比，除可節省大量的計算過程外，還更容易理解及解釋，通過列線圖模型向患者清晰地展示模型圖，患者可直觀地看到復發危險因素及權重程度，加強對疾病的認識，提高患者對各項治療的依從性。

綜上所述，子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發率較高，其主要受手術年齡、術后妊娠等因素的影響，本研究建立的列線圖模型對子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發預測具有較高的準確性與區分度。