早期胃癌T分期CT標準的探討

崔芷萌，任剛，蔡嶸，汪心韻

胃癌是目前我國發病率和死亡率最高的胃腸道惡性腫瘤，高居我國全身惡性腫瘤發病率第2位[1]。隨著胃癌的發生率上升及日益年輕化趨勢，精確的胃癌術前分期對最佳臨床治療方案的選擇及預后評估等具有重要臨床應用價值。早期胃癌(early gastric cancer,EGC)局限于黏膜層時可采用內鏡治療[2]，而進展期胃癌(advanced gastric cancer,AGC)可結合新輔助化療以減少復發，增加根治性切除的機會[3]。胃癌患者術后生存率與病灶分期密切相關，EGC患者術后5年生存率可達90%～95%，而晚期患者術后5年生存率不足30%[4]。以往胃癌的診斷主要依靠上消化道鋇餐造影及內窺鏡檢查, 隨著影像技術的不斷發展,MSCT、超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)、 MRI、正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)等使胃癌診斷、分期的方法更加多樣[5]。MSCT是目前胃癌術前診斷、分期及術后隨訪應用最廣泛的影像學手段之一，具有良好的空間分辨率，并可以同時研究病灶特征、分期和淋巴結轉移、遠處轉移等情況，具有較大的優越性[6]。相關文獻報道MSCT對胃癌術前T分期的整體診斷符合率從66%到92%不等[7-10]，其中T3、T4期胃癌診斷符合率較穩定，可達80%以上，而對EGC的診斷符合率波動范圍較大。美國癌癥聯合委員會(american joint committee on cancer,AJCC)雖然制定了胃癌各分期的病理組織學標準，卻沒有描述相應的影像學分期征象標準，缺乏統一、完整的胃癌CT分期標準是目前亟待解決的問題。本研究探討已提出的胃癌CT分期征象在診斷早期胃癌中的價值，旨在提高術前診斷早期胃癌的能力，有助于早期發現病變。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2012年1月至2020年12月行MSCT增強檢查并經病理證實的154例EGC患者的病例資料。為了保證評估敏感度、特異度等指標的無偏性，T1和非T1期的胃癌樣本比例被限制為1:1。在SPSS中采用按比例分配(T2:T3:T4=1:3:2)分層隨機抽樣的方法抽取了154例非T1期胃癌患者。2012年1月至2020年12月經病理證實的AGC患者總數1370例，T2期、T3期、T4患者所占比例為1:3:2。所有患者行根治性手術治療。病例納入標準:①經手術病理證實的胃癌患者；②臨床影像資料保存完整；③初次診斷，未接受治療；④患者依從性好。病例排除標準:①存在MSCT檢查禁忌證；②合并有其他系統惡性腫瘤或嚴重心、肝、腎功能障礙者；③圖像質量差和/或由于病變非常小、蠕動或胃擴張不足，導致無法清晰顯示病灶；④殘胃患者。

2.檢查方法

MSCT檢查采用Siemens Somatom Definition 64層雙源CT、Philips 256層Brillancei CT機或Philips 64層Brillance CT機。患者于檢查前日晚禁食,檢查前1～2 h口服水800～1000 mL，檢查前15 min再口服水250 mL。患者取仰臥位，掃描時囑患者屏氣，掃描范圍為膈頂至髂嵴水平。掃描參數：層厚及層間距均為5 mm，管電壓120 kV，管電流平掃為80 mA，增強為100 mA。對比劑采用碘海醇(350 mg I/mL)，劑量2 mL/kg，使用高壓注射器以3.5 mL/s流率經肘前靜脈注射，分別于注射對比劑后28 s、60 s、120 s采集動脈期、門脈期、平衡期圖像。對原始數據進行1 mm層厚重建及圖像后處理。胃擴張評價標準:口服溫水后胃擴張充盈程度以測量胃小彎處胃壁的厚度≤3.5 mm為佳[11]。

3.EGC的MSCT診斷依據

胃壁MSCT單層結構CT征象：①只有胃壁明顯強化而無胃壁增厚[12]；②局部胃壁增厚伴明顯強化[13]。

胃壁MSCT多層結構CT征象：①胃壁內層增厚而無明顯強化[14]；②黏膜層線性強化，局部胃壁無明顯增厚[15-16]；③黏膜層增厚伴有異常強化[13]；④可見完整條狀低密度帶或低密度帶破壞小于其厚度的50%[17,18]；⑤胃周脂肪間隙清晰。

4.胃癌的病理學標準及TNM分期

根據日本胃癌分類[19](第3版英文版)，早期胃癌大體類型分為隆起型(type Ⅰ或Ⅱa)、平坦型(Ⅱb)和凹陷型 (Ⅱc或Ⅲ)。組織學上,胃癌分為5種類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌和黏液腺癌，中-高分化的乳頭狀癌和管狀腺癌統稱為分化型癌,而低分化腺癌、印戒細胞癌和黏液腺癌統稱為未分化型癌。腫瘤的定位采用3等份分區法，即分為胃上、中、下部。腫瘤的最大徑為術中所測得。

T分期表示癌腫侵犯胃壁的深度，根據國際抗癌聯盟(UICC)與美國腫瘤聯合會(AJCC)頒布的第8版胃癌TNM分期系統[20]：腫瘤局限于固有層或黏膜肌層為T1a期；腫瘤侵犯至黏膜下層為T1b期；腫瘤浸潤并局限于固有肌層為T2期；腫瘤浸潤超過固有肌層，但局限于漿膜下結締組織為T3期；腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)為T4a期；腫瘤侵犯鄰近組織結構為T4b期。N分期：N0，無淋巴結轉移；N1，1～2個區域性淋巴結轉移；N2，3～6個區域性淋巴結轉移；N3，≥7個區域性淋巴結轉移。M分期：M0，無遠處轉移；M1，有遠處轉移。

5.圖像分析

由兩位專業影像科醫師對原始橫軸面的薄層圖像及冠、矢狀面重建圖像獨立閱片觀察，作出具體影像征象的判斷；兩者意見不統一時，通過討論作出一致判定。閱片者已知患者患有被組織學證實的胃癌及術前內窺鏡檢查顯示的腫瘤位置，但完全不知道胃癌的分期。

6.統計學分析

采用SPSS 25.0軟件及R軟件(3.4.1，http：//www.Rproject.org)進行統計學分析。采用Kappa檢驗評估胃癌MSCT征象診斷中兩位閱片者間的一致性。采用簡單隨機抽樣，抽取早期、進展期胃癌患者各75例，兩位閱片者對其MSCT征象進行一致性評分，Kappa值0～0.20為一致性差，0.21～0.40為一致性尚好，0.41～0.60為中度一致性，0.61～0.80為高度一致性，0.81～1.00為一致性極高[21]。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗評估年齡、性別等臨床病理因素及胃癌CT分期征象與胃癌分期的單變量相關性。隨后，對P<0.05的參數采用多因素逐步向后logistic回歸分析。以病理結果為金標準，評估T1期胃癌MSCT影像學征象的診斷效能，并計算準確度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況

本組病例顯示胃癌多見于男性患者，男女發病比例約2：1，年齡跨度較大(29～89歲)，中位年齡63歲，發病部位以胃下部多見。單因素分析結果顯示，T1期與非T1期胃癌患者在年齡、腫瘤位置、腫瘤最大徑、胃切除類型、pN分期、pTNM分期、淋巴管浸潤、靜脈浸潤及神經浸潤等方面的差異存在統計學意義(P<0.05)，而在其他臨床病理特征，如性別、腫瘤組織學分型、pM分期等方面，兩組患者差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 早期胃癌與進展期胃癌患者的臨床病理資料比較 (n，%)

2.T1期及非T1期胃癌的MSCT征象

19例胃癌患者胃壁在CT上顯示為單層結構，289例胃癌患者病變部位胃壁在CT上顯示為多層結構，其中T1期患者139例(圖1)，非T1期患者150例(圖2)。對胃壁MSCT單層結構及多層結構的CT征象分別進行單因素分析，結果顯示只有胃壁明顯強化而無胃壁增厚、局部胃壁增厚伴明顯強化征象在T1期與非T1期兩組間差異無統計學意義(P>0.05，表2)；胃壁內層增厚而無明顯強化、黏膜層線性強化不伴有局部胃壁增厚、黏膜層增厚伴有異常強化、低密度帶完整或破壞<50%(圖1)、胃周脂肪間隙清晰等征象在T1期與非T1期兩組間差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

3.Logistic回歸分析結果及診斷效能

分析結果選擇兩組P<0.05的胃癌MSCT多層結構CT征象作為協變量，T分期作為因變量進行多因素逐步向前logistic回歸分析，結果顯示T1期與非T1期胃癌相比，出現低密度帶完整或破壞<50%的征象的概率增加(P<0.001，表4)。低密度帶完整或破壞<50%征象診斷T1期胃癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為72.7%、94.0%、91.8%、94.0%、83.7%。

表2 早期與進展期胃癌胃壁的MSCT 征象比較 (例)

表3 早期與進展期胃癌胃壁的MSCT征象比較 (例)

圖1 患者，女，54歲，T1b期胃角胃癌。a) 動脈期示遠端胃角黏膜層增厚伴有異常強化，病灶侵入相鄰的低密度條紋層(破壞小于其厚度的50%)，胃周脂肪間隙清晰； b) 靜脈期示黏膜層明顯強化； c) 實質期示黏膜層明顯強化，較動脈期明顯； d) 冠狀面CT圖像示胃角增厚的黏膜層明顯強化及低密度條紋帶破壞(小于其厚度的50%)； e) 冠狀面CT病變放大圖像。

圖2 患者，男，53歲，T2期胃小彎腺癌。a)動脈期圖像示胃小彎側胃壁增厚伴有明顯強化，病灶侵入相鄰的低密度條紋層(破壞大于其厚度的50%)，胃周脂肪間隙清晰；b)靜脈期圖像；c)實質期圖像；d)冠狀面CT圖像示胃小彎側的黏膜增厚及低密度條紋帶破壞(大于其厚度的50%)，但病灶與胃壁外層之間仍存在少許低密度影；e)冠狀面CT病變放大圖像。

表4 早期胃癌T分期MSCT標準的Logistics回歸分析

4.Kappa檢驗一致性分析結果

兩位醫師對胃癌T分期MSCT征象判斷的Kappa值范圍為0.365～0.680，對低密度帶完整或破壞<50%征象判斷的一致性較好(Kappa=0.680)，評分可視化結果見圖3。

圖3 兩位閱片者對75例早期及75例進展期胃癌的MSCT征象一致性評分。紅色代表該征象存在，綠色代表征象不存在。

討 論

胃癌患者的預后、生活質量與胃壁浸潤深度、淋巴結轉移程度關系密切。MSCT作為胃癌患者術前分期、術后隨訪的最主要檢查方法之一，可以顯示病灶部位、內部特征(癌腫厚度、范圍、強化方式)、與鄰近結構的關系及淋巴結轉移等情況。

EGC指癌腫浸潤深度局限于黏膜層及黏膜下層，不考慮腫瘤大小、范圍及有無淋巴結轉移。MSCT對EGC的檢出和定位存在一定難度，特別是發生在消化性潰瘍或炎性基礎上的早期癌灶，容易誤判為進展期胃癌。相關文獻報道MSCT診斷T1期胃癌的誤診率高[22]，主要是因為胃腔內部含有氣體偽影、腹腔脂肪水平較低、胃腔充盈欠佳、胃角處部分容積效應以及癌腫浸潤導致胃壁漿膜出現褶皺，進而影響CT圖像質量[23]。本研究中T1期多被高估為T2期，其可能原因是病變周圍脂肪沉積與炎性水腫的存在，導致低密度帶顯示欠清，進而導致EGC過度分期，影響其效能。

正常胃壁在組織學上分為四層，即黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層。在MSCT增強掃描圖像上，病變部位胃壁多顯示為2～3層結構(70%～93%)[13,14,18]。本研究發現93.8%(289/308)的胃壁增強圖像顯示為多層結構，與文獻報道一致，這一結果可能與腫瘤浸潤后胃壁僵硬及存在炎性水腫有關。

T1期胃癌的CT常規征象為內層高強化癌腫與外層稍高強化肌層間可見連續完整的低強化條帶[24-25]。一般認為低強化帶與黏膜下層相對應，增強后強化程度相對于黏膜層、肌層-漿膜層減弱[26-27]，這一增強模式主要與胃壁血管分布特點有關，即黏膜下層血管較少，而黏膜層、肌層-漿膜層血管分布豐富。Kim等[18]提出T1期胃癌的CT診斷新標準，即CT顯示的低密度帶完整或破壞小于其厚度的50%，診斷為T1期。據此標準，T1期胃癌診斷的準確度、特異度有所提高，均高于90%；他們假設CT圖像上顯示的低密度條紋層表示黏膜下層和肌層的結合，內半部分和外半部分分別對應黏膜下層和肌層，并且通過測量病理標本中胃黏膜下層、肌層及正常胃壁的厚度得到證實。黏膜下層與肌層的比值約0.8，表明固有肌層比黏膜下層稍厚。如果考慮到黏膜下層中的血液和脂肪組織在病理標本中丟失，可能導致黏膜下層的厚度減小，那么實際情況下胃黏膜下層可能與肌層一樣厚。此外，利用容積掃描數據行多平面重建(multiplanar reformations,MPR)可從多個平面觀察病灶，使MSCT在胃癌分期上更為準確。曾有研究表明，結合MPR技術T分期術前診斷的準確度可提高20%以上[28-29]。本研究根據低密度帶完整或破壞<50%征象結合MPR技術，診斷T1期胃癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為72.7%、94.0%、91.8%、94.0%和83.7%，與既往研究相仿[18,28]。

本研究存在以下不足之處：①由于肌層未完全受累，T1期病灶局部的形態、厚度在CT圖像上的顯示易受胃腔充盈程度及胃蠕動的影響；②當閱片者評估CT圖像時，已知內窺鏡報告中原發病灶的位置，可能導致高估了MSCT在早期胃癌篩查中的診斷效能；③本研究為回顧性研究，存在固有的選擇偏差。

綜上所述，MSCT對于T1期胃癌的診斷有一定難度。低密度帶完整或破壞<50%征象是T1期胃癌的獨立預測因素，具有較高的診斷準確度和特異度，結合MPR技術對于胃癌術前T分期的診斷具有重要指導意義，但其結論仍需更大樣本量研究的進一步驗證。