基于肌骨超聲經筋排刺法治療中風后偏癱肩痛的療效觀察

李夢

偏癱肩痛在中風患者中的發生率較高,可達85%以上［1］,對患者康復訓練、功能恢復和生存質量都有很大影響［2］。偏癱肩痛通常發生在中風后2 周～2 個月。中醫學將其歸為經筋病變,認為“經筋之病,寒則反折筋急,熱則弛縱不收”,主要發病機理在于筋急與筋緩,即偏癱側肌肉力量和張力的異常,這與現代醫學關于中風后上肢屈肌痙攣、伸肌力弱的特點相符合,經筋間力量失衡致肩關節失常,進而導致運動模式異常引發損傷與疼痛［3］。一直以來,針灸在治療中風偏癱肩痛中占有重要地位,而經筋排刺法是石學敏院士在傳統針法基礎上,結合實際臨床經驗改良的針刺手法。該手法多以經絡辨證為基礎,結合經筋在體表的分布。此療法根據患者臨床體征,在綜合辨證的基礎上判斷病癥歸于何經、何筋,再輔以針刺操作,包括沿血管排刺、以痛點為中心排刺或排刺受壓神經通路治療疾病［4］。在已有的報道中,醫師是以常規問診查體方法,如觸診,對病變及疼痛部位進行定位,但中風后肩痛的發病因素較為復雜,在常規診療中對于實際病理損害與局部癥狀部位的判斷會出現些許偏差,進而影響最終的療效。目前,肌骨超聲在肩關節疾患的輔助診斷中起著越發重要的作用,也獲得了大多數醫師的認可,其大大提高了肩周疾病診斷的準確度。本研究以肌骨超聲作為經筋排刺治療的影像學支持,探討通過精準評估的方法是否可提高治療中風后偏癱肩痛的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020 年10 月～2021 年11 月廣州中醫藥大學深圳醫院收治的120 例中風后偏癱肩痛患者為研究對象。所有患者均符合《中風病診斷和療效評定標準》［5］中中風的診斷標準,及《中國康復醫學診療規范》［6］中偏癱肩痛的診斷標準；并經頭顱CT 和(或)磁共振成像(MRI)掃描確診。將所有患者按照隨機數字表法分為觀察組與對照組,每組60 例。觀察組男22 例,女38 例；年齡39～77 歲,平均年齡(58.2±9.1)歲；腦梗死41 例,腦出血19 例；病程1～3 個月,平均病程(2.2±0.3)個月；Brunnstrom 上肢分期：Ⅱ期 28 例,Ⅲ期20 例,Ⅳ期12 例；左側偏癱38 例,右側偏癱22 例。對照組男24 例,女36 例；年齡39～75 歲,平均年齡(59.3±11.2)歲；腦梗死 43 例,腦出血17 例；病程1～3 個月,平均病程(2.1±0.8)個月；Brunnstrom 上肢分期：Ⅱ期27 例,Ⅲ期21 例,Ⅳ期12 例；左側偏癱36 例,右側偏癱24 例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究獲得本院醫學倫理委員會的批準,所有患者均被告知且自愿簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①符合診斷標準；②男女不限,年齡≤80 歲；③處于中風后恢復期,病程1～3 個月；④神志清楚,體征與病情基本平穩,依從性好,配合度較高。

1.2.2排除標準 ①中風前己有習慣性肩關節脫位或肩關節周圍炎病史患者；②肩痛由丘腦病變導致者；③伴認知功能障礙及重度失語、溝通障礙者；④合并嚴重的心、肝、腎等功能障礙、精神障礙、急性感染、傳染性疾病以及其他重大疾病患者；⑤有其他原因如暈針、凝血功能障礙、酒精過敏等不宜進行針灸治療者；⑥依從性較差、不配合治療、資料不全者。

1.3方法 患者均給予常規康復與基礎藥物治療,康復訓練包括：①良肢位擺放：包括仰臥位、健側臥位良肢位、患側臥位良肢位；②運動訓練：包括被動訓練和主動訓練,如床上橋式運動、關節活動度的維持訓練等；③理療：中頻治療、超聲波治療等。對照組在常規康復與藥物治療基礎上,根據傳統體查結果給予常規針刺治療；觀察組在常規康復與藥物治療的基礎上,利用肌骨超聲對患者的肩痛部位進行診查,并針對超聲診查結果給予經筋排刺治療。所有針刺治療1 次/d,5 次/周,治療1、3、6 周后評估各觀察指標。

1.3.1常規針刺治療 患者取坐位,取患者肩痛側的肩前穴、肩髎穴、肩髃穴、臂臑穴、外關穴、曲池穴、合谷穴［7］。對所取穴位進行常規消毒后,選用一次性無菌針灸針(規格：0.30 mm×40 mm)直刺,提插捻轉得氣后接電針儀(波形：連續波,頻率：0～10 Hz,強度：以患者能耐受為度,約2～4 mV),留針期間予以特定電磁波譜療法(TDP)照射。治療1 次/d,40 min/次,5 次/周。

1.3.2經筋排刺治療 患者取坐位,取肩痛側五條循經線［8］。第一線：臂臑到巨骨(陽明經),第二線：臑會到肩髎(少陽經),第三線：肩貞下2 寸到天宗(太陽經),第四線：云門到天府(太陰經),第五線：天池上2 寸到天泉(厥陰經),以及合谷、外關、曲池。對所取穴位進行常規消毒后,選0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針,在每一條循經線上相隔1 寸直刺1 針,提插捻轉、稍有針感即可,合谷、外關、曲池選用0.25 mm×25 mm 一次性無菌針灸針直刺,提插捻轉,有較強針感即可。最后,接電針儀,每一循經線為一組,外關、合谷為一組,電針儀所取波形：連續波,頻率：0～10 Hz,強度：以患者能耐受為度,約2～4 mV,留針期間予以TDP 照射。治療1 次/d,40 min/次,5 次/周。

1.3.3針刺靶點選擇 對照組的治療定位通過常規問診檢查來確定。觀察組的治療定位通過常規問診+便攜式超聲診斷系統相結合來確定。設備：超聲診斷 系 統(Konica Minolta,型 號Sonimage HS1)。選 擇4～18 MHz 的超聲探頭對肩部軟組織進行檢查、掃描,對肩部軟組織較為肥胖或肌肉體積相對較大的患者可將超聲掃描頻率下調至5～9 MHz。受試者取端坐位,檢查者將線陣探頭置于受試者偏癱側肩部,根據既定的檢查順序進行掃描(順序：肱二頭肌長頭肌腱→肩胛下肌肌腱→喙突下滑囊→岡上、岡下、小圓肌肌腱→肩峰→肩鎖關節→盂肱關節)［9］,對肩關節進行全范圍、全覆蓋的超聲檢查,對于病變部位,用記號筆在體表標記病變的部位。

1.4觀察指標及判定標準 記錄分析觀察組患者患側肩關節肌骨超聲檢查結果,比較兩組患者臨床療效以及治療前和治療1、3、6 周的VAS、Fugl-Meyer 上肢運動功能評分。療效判定標準：無效：疼痛緩解度<25%；好轉：肩痛減輕,疼痛緩解度25%～49%；顯效：肩痛及壓痛基本消失,活動時有疼痛,疼痛緩解度50%～84%；痊愈:肩痛及壓痛消失,疼痛緩解度≥85%。愈顯率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。采用VAS 評估患者肩痛程度,標尺“0”端與“10”端分別代表無痛和劇烈、難忍受的疼痛,患者主觀選擇相應分數表示自身疼痛的嚴重程度,其評分越高,表示肩痛越強。疼痛緩解度=(治療前VAS 評分-治療后VAS 評分)/治療前VAS 評分×100%。上肢運動功能評分：Fugl-Meyer 上肢運動功能評分量表共包含了10 個方面,33 個項目,每項0～2 分,滿分為66 分?？偡衷礁?表示上肢綜合運動能力越好。所有指標均由同一醫生評估。

1.5影像學診斷標準 肩周各損傷部位的超聲影像表現：①肩袖肌腱病：受累肌腱增厚,內部回聲減低、不均勻,伴或不伴周圍滑囊以及關節部位損傷。②鈣化性肌腱炎：肌腱內可見鈣化灶。③肱二頭肌腱炎：肌腱增粗,腱鞘內積液,邊界不清,壓痛感明顯。④滑囊炎：滑囊壁不同程度增厚,其內存在無回聲或低回聲、可壓縮、可移動的液體。⑤肩鎖關節病變：關節腔增寬,骨質增生,關節積液,關節面骨皮質不平滑,關節周圍韌帶與關節囊膨出。⑥粘連性肩關節囊炎：肱二頭肌長頭腱腱鞘積液,肩關節被動外展、外旋受限,盂肱關節活動度下降。

1.6統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1觀察組患者患側肩關節肌骨超聲檢查結果 觀察組60 例患者中,粘連性肩關節囊炎16 例,肩鎖關節病變14 例,肩袖肌腱病8 例,肱二頭肌腱炎7 例,肩關節半脫位7 例,鈣化性肌腱炎4 例,滑囊炎4 例。

2.2兩組患者治療前后VAS 評分比較 治療前、治療1 周時,兩組患者VAS 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療1、3、6 周時,兩組VAS 評分均低于本組治療前,且治療3、6 周時,觀察組VAS 評分分別為(2.47±1.33)、(1.96±0.31)分,均低于對照組的(3.91±1.41)、(3.79±1.35)分,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較(,分)

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.3兩組患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較 治療前,兩組患者Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療1、3、6 周時,兩組患者Fugl-Meyer 上肢運動功能評分均高于本組治療前,且治療6 周時,觀察組Fugl-Meyer上肢運動功能評分(38.43±9.58)分高于對照組的(29.14±8.01)分,差異均具有統計學意義(P<0.05)。治療1、3 周時,兩組患者Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 上肢運動功能評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.4兩組臨床療效比較 觀察組愈顯率76.67%高于對照組的56.67%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較(n,%)

3 討論

現代醫學研究顯示,中風后早期肩關節周圍軟組織,特別是肩胛帶附近,肌張力降低,肌肉無運動功能,不正確的肢體擺放姿勢及鍛煉方法,或錯誤的上肢肢體運用等均會使肢體向下拖垂。進入痙攣期后,肩關節周圍軟組織因痙攣或緊張而出現摩擦擠壓,導致肩關節活動受限［7］。長時間的過度牽拉以及后期的肌肉痙攣會導致肩關節周圍組織(包括肌腱、韌帶、關節囊等)撕裂、損傷,進而刺激了肩關節軟組織中高度密集分布的神經感受器,出現肩痛。臨床研究證實中風后肩痛是發病率較高的并發癥之一,其嚴重阻礙了上肢功能恢復的進程［8,9］。雖然目前對于肩痛的發病機制研究透徹,但許多學者一致認為肩痛是多種臨床因素綜合作用所導致的。另有文獻報道中風后肩痛是由于其周圍軟組織存在多處損傷［10］。目前,我國對中風后偏癱肩痛的治療方法多種多樣,包括運動治療、體外沖擊波治療、針灸治療等,并且近些年研究顯示,單種治療手段已經不能解決患者的疼痛,因此現在趨向于聯合多種治療手段的綜合康復方向發展。目前針刺治療中風及其并發癥被國內外眾多學者所認同,特別是改良針刺療法與現代康復治療技術的結合,使得中風后的肩痛治療具有“本標共治”的特色。

經筋,起于四肢末端,結聚于骨骼、關節,行走于軀干頭面。在肩部結聚的經絡有、太陽經筋、陽明經筋、少陽經筋、太陰經筋、厥陰經筋、少陰經筋。我國傳統醫學認為中風后肩痛的主要病機是“經筋”失調,運行不暢,不通則痛,稱之為筋痹,其歸于經筋病范疇。石學敏院士在古代針法基礎上,結合臨床實踐創立的經筋排刺針法。排刺是指依據一定的取穴規律,在靶點位置以相對密集的間距進行循經針刺,呈現一種成行的多針刺法。該針刺法刺激量大,治療范圍廣。以痛點為中心排刺或排刺受壓神經通路治療疾病。

本項研究結果顯示常規針刺法與經筋排刺法對中風后肩痛患者的疼痛與上肢功能均有顯著改善。此外,觀察組均優于對照組,其愈顯率顯著高于對照組。表明這兩種針刺療法聯合康復訓練對中風后肩痛均具有良好的療效,經筋排刺法配合常規康復訓練具有更佳的鎮痛與改善上肢功能的效果。其可能的機制是經筋排刺針法將阿是穴效應、循經效應諸多因素綜合,對機體的刺激量遠大于常規針刺,因此經筋排刺陣法更能刺激局部組織釋放腺苷,附近傳入神經上的A1 腺苷受體受到更多腺苷的影響,進而切斷了傳入沖動的傳輸［11,12］。此外,多點精準針刺病灶,使治療靶點部位的血液循環得到大幅改善,代謝增強,經筋損傷部位的修復速度加快,進而促進肢體肌力、肌張力、關節活動度等的恢復。經筋排刺針法和康復訓練聯合形成了良性機制,大幅促進肢體功能,改善中風后肩痛及活動受限。

當前肩痛針刺治療靶點的定位多采用常規的診療手段,如觸診、疼痛弧實驗等,但由于中風后肩痛的發病因素及病理機制較為復雜,存在局部癥狀部位與實際的損傷病灶不一致的情況［13,14］。此外,患者偏癱側的感知覺異常也會影響常規診療結果的可靠性。因此,肩痛部位的確定需要一種更為客觀的手段加以輔助。本研究將肌骨超聲作為確定針刺治療靶點的影像學輔助手段,研究結果顯示經治療后,VAS 評分與Fugl-Meyer 上肢運動功能評分均較治療前改善,且觀察組優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。在肌骨超聲的輔助下,醫生可以更準確定位病變部位,使針刺更有針對性,從而達到更佳的療效。據文獻報道,肌骨超聲具有無創、操作簡便、耗時短,價格便宜等優勢,可以實現動態評估關節周圍軟組織的生理與病理情況［15］。因此,肌骨超聲有望成為針刺的精準康復媒介。

綜上所述,在肌骨超聲的輔助下,采用經筋排刺法聯合常規康復訓練可有效促進中風后偏癱肩痛患者的全面康復。