不停診醫院改造工程管理研究

溫 杰 陳凱文 付光凱 楊 森

1 強化前期規劃

醫院項目改建工程的前期規劃是一個項目實施的指導文件，只要做好規劃，就能夠在建設的整個過程中避免很多問題的出現。醫院改建工程的前期工作重點有以下幾點。

（1）對建筑的環境進行探討。醫院是一種重要的公共場所，它的位置往往在城市的中心位置。因此在進行醫療設施的改建時，要特別關注其周圍的環境，如電力管道及其設施、交通、人流等，避免由于施工造成停電、停氣、停水等問題，影響醫院的正常醫療工作。

（2）工程的時間管理。在醫療建筑工程施工項目的前期規劃中，要注意施工進度的控制。醫療大樓的改建工程一般都比較緊張，所以在建設的初期，必須制定一個合理的進度表，避免因為工期的拖延而影響到病人的就醫。

（3）解決建筑沖突[1]。在工程規劃階段，通過文獻調研、實地調研等方法，對工程建設中的各種社會問題進行分析，包括對周邊交通的影響、噪聲對病人的影響等。在規劃階段要針對以上問題制定相應的應急方案，避免問題的發生，或在發生問題時進行有效控制。

2 保證施工的優化政策

在醫院項目改建工程中在采用現代科技與技術的同時，要對醫院項目進行組織施工設計優化，加強前期規劃，推進醫院項目“不停業”的建設。工程組織設計是指工程項目經理在工程項目實施中，從技術選擇、方案編制等方面進行科學的管理。在此基礎上結合項目的具體情況和不同的施工環境，制定相應的施工計劃。在醫院項目改建工程前期，合理科學的編制施工方案可以有效減輕對病人的影響，減少病人的抱怨。以醫院的病區為例，夜間工作往往會對患者睡眠產生很大干擾，導致醫患之間的矛盾。因此，理想的情況是醫院的施工組織設計能在不打擾患者的情況下合理地規劃流線和布局，保證患者的合法權利。

例如上海市一院改建工程，為了減少對醫院的正常運行，采用了“逆作業”的施工次序[2]。傳統的連續施工方法是先開挖土方，挖至新筑的三個樓層然后由底層開始進行主體結構的施工。但這樣在整個工程中地面就會出現一個巨大的“坑”，大量建筑材料堆積在地上，嚴重影響醫院的運營。工地工人采取逆向作業方式，在地上鋪設保護板，然后一層一層地往下施工，每完成一層就能為下一層建筑提供一個存放材料的空間。這樣就不需要將物料堆在地上，確保了醫院的正常運營。

2.1 改進建筑工程的組織與管理體系

在醫療大樓改建工程中，常規的建設管理架構見圖1。項目經理對工程總目標進行統籌管理，主要是對工程質量、進度等方面的問題進行直接的責任；編制、實施和反饋工程的工程投資計劃；協助處理所有的問題。項目副經理的工作職責是負責技術工作，并引導人員嚴格執行本工程的相關規章制度；綜合規劃工程的總體建設計劃、工程進度計劃、工程造價、質量管理計劃等；負責各建筑行業的協調工作；對工程的測量和控制進行監督。生產負責工程師的工作內容包括項目進度、質量、安全文明建設與業主、監理等部門建立聯系與協調，及時掌握業主的需要，處理各種問題，為業主解惑[3]。專業責任工程師分別在一個具體的區域進行工作。建筑工程師、結構工程師、電氣工程師、機械和電子工程技術人員在主管領導的指導下，承擔具體的工作。

圖1 施工管理組織框架

在醫療大樓改建工程的建設管理中必須對其進行組織結構的改革。針對醫院項目改建工程建設的特點，現提出工程建設管理的組織架構，如圖2。

圖2 新型施工組織管理框架

在傳統的醫改工程中，一旦出現問題，需要層層上報，不但解決問題的時間比較長，而且在傳輸的時候很容易造成信息的扭曲。

增加科室分解層級，以科室作為單位工程，能夠克服多使用部門的對接困難，輔助實現提升業主體驗的目的[4]。 傳統組織架構增加對接員（兼任），確保在科室、設計院、基建辦、院感之間的信息傳遞；配備兼職安全員處理醫患投訴，以提升醫患體驗。

減少重復工作，加速改造、提升業主體驗。按照層間不停診和單體不停診兩類考慮，層間不停診不具備整體大面同步施工條件，按常規分工替換為不停診分工，每個責任工程師負責同類型科室。單體不停診具備整體大面同步施工條件，一般情況改造體量較大，應設置專門科室對接專員和院感對接專員，對接醫院科室各科室的施工方案和設計變更工作。工作流程以協調科室搬遷為首要工作，為規避非合同范圍內的原建筑缺陷、質量問題而造成的完工后糾紛，流程中反移交單和施工申請為重點項。

2.2 建立完善的建筑管理系統

根據項目的組織架構，建立健全各項醫療活動、維護患者合法權益的各項制度[5]。具體內容包括以下幾點。

（1）建立與協調交流機制。溝通與協調的機制有兩種，一種是在工程項目管理機構中進行的，它是指在所有的施工活動中，各專業的施工隊應在技術、方法、時間上進行協調，盡可能地減少對正常醫療活動的影響。二是建立病人與項目管理機構的溝通，減少病人的抱怨，建立良好醫患關系，讓項目負責人真正理解病人需求，將“停業改造”的模式轉化為“不停業改造”。

（2）實行不停業的經營管理體制[6]。在醫療大樓改建工程建設中，要制訂并嚴格落實“不停業”的各項管理制度。首先，要充分考慮醫療大樓的改建過程，使其規范化，以防止因手續問題而影響到醫院的正常運作。在醫療大樓的改建工程中，要注意到其中的關鍵環節，制訂相關的管理體系。在某一特定的醫療大樓改建工程實施前，必須建立一個評估體系，以評估項目存在的問題，并制定相應的應對措施，以確保其安全。

（3）實行工作責任制度。在醫療大樓改建工程建設中建立健全的制度，明確各單位負責人的職責和職責，確保醫院的正常運作，維護患者的合法權益并對存在的問題進行評估。要明確提出解決方案，并與患者、院方、施工單位的溝通。

3 施工管理措施

3.1 進度控制

不停診改造工期模型：核心思路是快速改造，制定各類科室工期模型。模型中包含業主搬遷騰挪工期，需與業主及科室達成一致意見。構建緊湊合理的專業科室施工工藝穿插模式，指導控制進度。

工期模型落地的前提是資源計劃的匹配和改造工藝保障。將各科室改造作為單位工程列項，以業主騰挪時間為各科室的開工日期，并合理安排與業主確定回遷時間作為科室竣工節點。

3.2 質量控制

為提升業主體驗，原始建筑質量隱患的識別及治理策劃是不停診施工質量策劃的核心。通過項目調研識別原始質量缺陷76 條，各專業均有不同程度缺陷；缺陷的要因多為“法” 和“料”。針對不同的原始質量缺陷制定相應的解決應對措施，達到解決問題的目的。

防水：衛生間及管道滲漏問題是醫院極為關注的問題，一旦漏水，可能導致院方巨大損失，因此制定防水施工過程質量管控表，重點關注其質量。新建衛生間區域墻體做法為型鋼龍骨隔墻，建立三維模型及動畫，分工序交底。

冷凝水防治：重點管控冷凝水管穿墻及利舊管道保溫。穿墻部分用橡塑保溫管刷膠將其包裹嚴實并用保溫膠帶纏裹，用阻燃型發泡劑將墻體與管道間縫隙填充密實。利舊管道檢查原接頭處、轉彎處、閥門及零件處保溫，對破損、裂縫的地方予以拆除，刷膠重新保溫。

3.3.保證不停診具體措施

錯峰施工：梳理各科室高峰就診時間及施工注意事項，保持與門辦院辦溝通，盡量選擇錯峰進行噪聲施工，減少對醫院的影響。

噪聲：拆除階段最大噪聲112 dB，6 h/d；裝飾階段最大噪聲106 dB，2 h/d；裝飾階段噪聲集中在前期二構及水電安裝階段，且噪聲間歇產生，占用3 ～6 工作日。結合醫院高峰營業時間制定噪聲施工計劃，降低影響。

低揚塵施工：根據粉塵量大小，施工作業時靈活選擇適合的降塵工具同步作業（其中墻頂面打磨選擇帶有集塵裝置的打磨機進行作業），要求同步作業時降塵頻率需達到最低標準。

避免醫療隱患措施有以下幾個方面。

生物安全：供應室、檢驗科、污物電梯、污水處理站、發熱門診等局部改造需要穿戴防護，施工后全面消殺。

放射輻射：放射科、口腔科等局部改造需要避開設備使用時間。

院感隱患：ICU、輸血科、手術室等局部改造需要消殺后穿戴防護并申請關閉層流凈化設備。

不間斷電源：手術室、血透、新生兒科等局部改造需要全面摸排線路情況再啟動改造和維修。

合約劃分：為提升業主體驗，應對改造工程特殊的應急增項，要提前增加精保潔和零星維修合約包。合約劃分應充分考慮科室間深層次關系獨立且聯系，同時盡可能確保各合約包工作面連續。為提升業主體驗，需清晰劃分改造工程和醫院維保的工作界面，同時對于控制總價和降低影響也具有重要意義。

信息管理：因改造區域存在搬遷過程中遺留物資、吊頂存在精密AP 等貴重設備、原有隱患非改造施工范圍等問題，使用360°全景影像進行拆除前影像留存，上傳至云盤并使用二維碼方便隨時查看。

4 施工經濟管理

4.1 P6 動態管控現金流

P6( Primavera6. 0)軟件是由美國Primavera System Inc.公司研發[7]。其前身是P3、P3e/c。它是項目級和企業級推行的可多個項目同時使用的管理軟件，在國內外廣為使用,已成為工程領域內管理行業的標準。P6 軟件已經被應用于多個領域,如:石油化工、設備制造、房地產、航天等。

針對不停診、多科室、變更多的特點，選擇使用P6 進行計劃編排及資源整合，合理繪制產值及成本曲線，動態管控現金流，及時預警。

4.2 技術經濟指標

針對不停診項目的不同類型及影響因素，總結不同顆粒度的經濟技術指標，各分部分項工程的綜合單價分析、按各專業工程的單平方米造價及各科室的單平方米造價。

5 設計技術管理

5.1 控制總價設計技術

不停診施工技術管理工作以每個科室為單位編制施工方案，以作為施工圖預算編制的支撐資料，其中應重點考慮：過渡區方案、搬遷騰挪方案、打圍方案、施工動線規劃、錯峰施工方案等對造價產生影響的不停診措施。從設計和技術角度以及不停診的施工背景，進行材料替換、技術參數替換、功能替換、效果替換等替換原則，在滿足要求的前提下控制材料成本。

5.2 結構加固快速技術

結構加固是改造項目常見施工項目。為解決不停診施工及達到快速改造施工目的，項目與設計院聯動提前結構建模，并將維修改造涉及的所有荷載計算匯總，待確認裝飾方案后可立即生成無需加固區域，提前插入施工。

5.3 快速改造技術

針對建設方使用需求不明，材質、顏色選擇確定困難等問題，通過使用PS、草圖大師貼圖等達到快速效果圖應用，較傳統效果圖渲染方式大大縮短出成果時間。業主修改建議或想法可快速實現具象化展示，供業主及決策，以此效率可實現當天定方案，推動快速改造。

5.4 降低影響類技術

給排水管道改造采取先施工新建干管支管，協調醫院停水后集中資源快速對接接駁點，能減少停水時間，降低對醫患影響。過渡區域快速選址及改造，常見做法是利用手術區公共區域空間封閉作為運輸污物、潔物的通道，并開設臨時門洞作為出入口以符合院感要求，最大程度降低施工對醫院的影響。

5.5 提升體驗類技術

針對無窗病房，應從用戶痛點出發，通過墻面燈膜及智能燈帶模擬日光色溫變化模擬外窗及自然光效果，提升用戶體驗。從平面規劃及功能需求出發，分析原始平面的不合理之處，利用現場條件，使用最低成本實現功能改善的最大化。

6 創新技術應用——運用 BIM技術

在醫療大樓改建工程建設中，要根據醫院的實際情況，采取新措施、新技術，避免因改建而產生的不利后果[8]。當前BIM （Building Information Modeling）是建筑信息模型的縮寫，中文意義是建筑信息模型。BIM 能夠將工程的各項資料用3D 建模來表示，是降低二維圖紙、表格等復雜的工具，對于保證醫院的正常運行有著重要的意義。

6.1 對項目的變化進行管制

在醫院項目改建中設計、需求頻繁變更是影響進度、質量的主要原因之一。在傳統的工程設計中，項目管理者要對各種工程變化進行分析計算，并對各種工程變化的影響進行分析計算。采用手工操作不但效率較低，精度也有缺陷。利用BIM 技術能夠對工程項目進行有效地更改管理。BIM 技術在醫學大樓改建工程中的應用能夠有效地解決不同學科間的矛盾。在建筑工程的建設階段，結構、建筑、電氣、給排水等方面的工作緊密配合，特別是在醫院改造項目的建設階段，要進行相應的醫療設施的配合。通過 BIM技術可以降低專家的圖紙誤差，實現對設計模型的實時關聯與實時更新，從而降低施工中出現的重復勞動，減對醫療機構的經營造成的損失。

6.2 建筑仿真

建筑仿真是指醫院利用 BIM 軟件對建筑的三維空間關系和場景進行建模，并在現場漫游，從而實現對建筑設計與對比的體驗[9]。在醫院項目改建工程中，BIM 技術能夠實現工程的可視化。通過BIM 進行施工仿真，可以使工程的施工進度得到合理的控制，對工程的進度進行準確的控制，對工程的資源調配、場地的布局進行優化，將工程的誤差降到最低。同時BIM 模型還可以對可能影響醫院正常運行的問題進行預判，達到預防和預防的目的。BIM 技術能夠在一定程度上完成對醫療機構的碰撞監控，在事故發生前，及時采取相應的對策。

6.3 特定的醫學行為分析

首先， BIM 技術可以應用于醫療大樓的改建工程，以降低醫院的正常交通。醫院是重要公共的場所，人流眾多，利用 BIM 建模技術對醫院內部的人流、物流、車流進行動態顯示。采用 BIM 技術對醫院的交通流線及出入口進行仿真，能夠得到最優的設計方案。通過 BIM 驗證，能夠明確醫院的路網結構，使醫院的交通狀況得到最大程度的保證。

其次利用 BIM技術對噪聲進行分析。通過對噪聲的計算可以清楚地了解建筑工程的噪聲和強度，從而對建筑的噪聲產生的影響進行分析，并采取相應的措施，保證患者環境的安靜、舒適。

6.4 建筑工地的規劃

對施工行為進行分析，以盡量減少對醫院正常運營和患者就醫的影響[10]。場地規劃是指場地地形、現有設施、周邊環境等各個階段的建設，包括施工場地、臨時道路、臨時設施和加工區域、物料堆場、臨水臨電、建筑機械等。為了使工地的布局更加科學、合理，對安全、文明的建筑設備等進行有效的規劃設計和優化。

BIM 咨詢機構依據工程設計模式、深化設計模型、場地信息、場地規劃、施工機械設備的初步設計和施工進度表，建立或整合場地地形、現有建筑設施、周邊環境、施工區域，包含道路運輸、臨時設施、加工區域、材料堆場、臨水、電力、施工機械等安全文明施工設備并附上資料，進行經濟技術仿真如工程量比對、設備負荷校驗等。

7 總結

醫院項目改建是一項涉及范圍廣泛、涉及各方的復雜工程。

本文對醫院項目改建工程的不停診改造管理策略進行了分析，通過對工程項目的技術革新和運用，以期為醫院的發展和城市更新改造的發展提供一定的借鑒。