介入開通慢性閉塞頸動脈的臨床應用價值及對認知功能的影響

張磊， 鮑麗， 吳祥波， 梅斌， 孫冬， 李華鋼 ，么冬愛

慢性頸動脈閉塞(chronic carotid artery occlusion,CCAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一[1]。相關研究發現無癥狀頸內動脈閉塞患者發生卒中風險較低，年卒中發生率<2%[2]；有短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)或輕型卒中患者年卒中復發風險為5%～6%[3]；如果伴有血流動力學障礙則卒中風險明顯增高，年卒中發生率是無血流動力學障礙者的2～4倍[4,5]。除此之外，慢性頸動脈閉塞還與血管性認知功能障礙具有相關性[6]。CCAO主要致病機制為頸動脈閉塞殘端形成的血栓或動脈粥樣硬化斑塊脫落引起栓塞事件，或腦灌注壓降低。因此，開通閉塞血管、改善腦灌注壓理論上可以預防卒中和改善認知功能。顱內外搭橋手術雖然能部分改善血流供應，但對卒中遠期預防效果并不理想。隨著介入材料的發展和介入技術的進步，血管內介入治療開通慢性閉塞血管已成為現實；但是何時開通、如何開通、開通是否有利于患者功能改善及伴發并發癥等，仍是目前爭議的焦點。本文總結12例慢性頸動脈閉塞患者介入開通治療的體會，旨在探討介入開通慢性閉塞頸動脈的有效性和安全性及其對認知功能的影響。

材料與方法

1.研究對象

前瞻性搜集2018年8月至2019年7月在武漢大學中南醫院神經內科接受介入開通慢性閉塞頸動脈患者組成研究隊列。病例納入標準：①全腦血管造影提示一側頸動脈閉塞，包括頸內動脈或頸總動脈；②有與責任血管相關的臨床癥狀；③CT或MRI灌注影像提示責任血管同側存在明顯的低灌注區域；④內科藥物治療效果不佳；⑤管壁高分辨率MRI提示責任血管存在局限性閉塞；⑥患者或家屬簽署手術知情同意書。病例排除標準：①無癥狀性頸動脈閉塞；②有使用抗血小板聚集藥物的禁忌癥；③有麻醉藥物、碘對比劑過敏史；④有活動性出血或已知有出血傾向；⑤合并其他嚴重疾病預計生存期小于1年。

2.治療方法

局麻下seldinger穿刺法行股動脈穿刺，置8F動脈鞘。全身肝素化，在0.035 in×150 cm超滑泥鰍導絲引導下將導引導管置于閉塞段血管近端約10 mm處，選用支撐力較強的微導管和微導絲，旋轉微導絲并配合微導管輸送，輕柔地突破閉塞纖維帽，小心通過閉塞段血管，微導管造影確認導管遠端是否位于真腔內。在微導管輔助下將微導絲超選進入閉塞血管更遠端，撤出微導管；將小球囊沿微導絲送至閉塞段遠端，由遠及近依次擴張閉塞段血管；為了預防栓子脫落引起腦卒中，必要時將保護傘沿微導絲輸送到位后釋放于頸內動脈合適位置；選用較大球囊由遠及近再次擴張閉塞段血管。選用合適類型和尺寸的支架定位準確后釋放，緩慢回收保護傘及導引導管，再次造影評估支架貼壁及前向血流情況，手術結束(圖1、2)。

3.圍手術期管理

術前服用阿司匹林(100～300 mg)和氯吡格雷(75 mg)3～5天，術后雙聯抗血小板治療3～6個月，之后單用阿司匹林或氯吡格雷終身服用；同時服用他汀類藥物。術后低分子肝素皮下注射5000 IU/12 h，連續3天。術后患者進入神經重癥監護室(neurocritical intensive care unit，NICU)監護24 h，監測生命體征，密切觀察神經系統癥狀、體征變化及穿刺點情況。嚴格控制血壓，收縮壓維持在120 mmHg左右。

4.認知功能評估和術后隨訪

患者術前進行蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA量表)評分，術后3個月左右隨訪1次。隨訪內容包括有無新的缺血性事件發生、MoCA評分、血管彩超或CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)評估再狹窄程度等。

5.統計學分析

結 果

1.患者基線特征

本研究共納入12例患者，其中男10例，女2例，年齡28～71歲，中位年齡58歲。主要臨床表現為反復出現短暫性腦缺血發作2例，腦梗死致對側肢體偏癱、偏身感覺障礙8例、視野缺損1例，慢性血管性頭痛1例；12例患者均具有不同程度認知障礙；高血壓8例，高脂血癥3例，糖尿病2例，吸煙4例，冠心病2例。12例患者中1例為右側頸總動脈閉塞，1例左側頸總動脈閉塞，4例右側頸內動脈C1段閉塞，2例左側頸內動脈C1段閉塞，1例左側頸內動脈C1-C2段閉塞，1例右側頸內動脈C1-C5段閉塞，1例左側頸內動脈C1-C6段閉塞，1例左側頸內動脈C1-C7段閉塞。

2.手術結果

10例患者成功開通閉塞血管，2例患者開通失敗。10例成功開通者中，6例行球囊擴張+支架植入術，4例行單純球囊擴張術。 2例開通失敗者中，1例C1～C6全程閉塞，考慮動脈夾層，選用3 mm×20 mm球囊擴張后未見血管再通，放棄手術；1例閉塞殘端圓鈍，微導絲多次探索仍無法通過突破纖維冒。4例患者在術中出現頸動脈竇迷走神經反射，予以阿托品后癥狀緩解；1例患者術后出現低血壓，予以升壓、補液等治療后緩解；3例患者術中出現栓子脫落，其中1例引起缺血性卒中，予以替羅非班治療后未留下后遺癥。

3.隨訪結果

11例患者完成術后隨訪，1例患者失訪，隨訪時間為3～11個月，中位隨訪時間為5個月。術后3個月MoCA評分與術前比較差異有統計學意義(P=0.004)，主要體現在視空間與執行功能(P=0.008)、延遲回憶(P=0.004)方面有明顯改善(表1)。

表1 患者介入開通治療前與治療后3個月左右的MoCA評分比較

圖1 患者，男，51歲，頭昏、左側肢體無力伴認知能力下降4個月。圖1a～1e為術前影像評估，圖1f～1k為介入手術過程。術前MoCA評分23分，術后3個月隨訪MoCA評分27分。a)腦MRI示右側基底節區-側腦室旁陳舊性腦梗死；b～c)PWI示右側基底節區-側腦室旁-部分島葉、額葉及枕葉灌注較對側明顯減低(CBF降低，MTT延長)；d)MRA示右側頸內動脈C1段近端呈鼠尾樣改變；e)HR-MRI示管腔呈混雜高信號，增強呈明顯強化，C2段水平段可見管腔斷續顯影伴腔內環形增厚、狹窄，增強呈明顯欠均勻強化；f)在局麻下行右側頸內動脈慢性閉塞開通術，術中造影提示右側頸內動脈起始部可見錐形殘端；g)選用0.014in×190cm PILOT150微導絲配合微導管小心通過頸內動脈閉塞段到達頸內動脈C2水平段，微導管造影確認導管末端位于真腔內；h)選用2×20mm Maverick球囊沿微導絲輸送至閉塞段遠端，由遠及近依次擴張閉塞段血管；i)造影顯示右側頸內動脈全程顯影，C1段管腔纖細，撤回球囊；j)將4.0mm Spider FX保護傘沿微導絲輸送至C4段釋放后，選用4mm×30mm Maverick球囊再次擴張閉塞段血管。選用6～8mm×40mm Xact支架定位于頸內動脈閉塞處并釋放；k)再次造影提示閉塞段血管基本恢復正常。

成功開通的10例患者采用CTA隨訪評估再狹窄程度，其中1例在隨訪期內再次出現血管閉塞進行了再次手術，其余9例無再通后閉塞或明顯再狹窄。開通失敗的2例患者中1例失訪，另1例在9個月的隨訪期內再發缺血性卒中。

討 論

癥狀性CCAO具有高卒中復發率[4]和伴發血管性認知障礙[7]等特點，雖然2019年發表了“慢性頸內動脈閉塞再通治療中國專家共識”，推薦選擇合適的病例進行藥物治療和手術治療，但是對各種治療方法的長期預后還有待觀察[8]。抗血小板治療是缺血性腦血管病二級預防基礎治療，CARESS 研究表明對于近期有癥狀的頸動脈狹窄患者，雙抗治療可降低90d無癥狀血栓發生率[9]，但是雙抗治療的長期效果隨著發病時間延長而降低[10]，且增加出血風險[11]。頸部血管病變的手術治療包括顱內外血管搭橋術、頸動脈內膜剝脫術(Carotid endarterectomy，CEA)和血管內治療(包括單純球囊擴張和/或支架成形)。顱內外血管搭橋術是一種改善腦血流灌注的直接方法，盡管有部分報道認為顱內外血管搭橋術能降低卒中復發率、改善認知功能，但2011年發表的多中心、前瞻性、隨機對照試驗(COSS研究)結果認為手術治療效果并不優于單純藥物治療[4]。對于病變局限于頸內動脈起始段者，CEA是最好的選擇，有較好的開通成功率；而對于長節段、累及巖骨段以上病變者，血管內治療可能是唯一的方法。

頸動脈狹窄[12]和急性頸動脈閉塞[13]的血管內治療技術已經在臨床上廣泛應用，近年來血管內治療作為慢性頸動脈閉塞的一種新的治療手段越來越多地應用于臨床。有學者回顧性分析了138例慢性頸內動脈閉塞患者的血管開通情況，結果顯示總體成功率為61.6%，其中返流至巖骨段及以下者成功率為93%，返流至海綿竇段者成功率為80%，返流至床突段者成功率為73%，返流至眼動脈段者成功率為33%，返流至交通段者成功率為29%，30天內的卒中或病死率為4.3%[14]。2018年Hasan等[15]提出了慢性頸內動脈閉塞(chronically occluded internal carotid artery，COICA)新的造影分類方法：A型COICA，頸內動脈殘端逐漸變細性閉塞、但遠端管腔開放，由頸外動脈(ex-ternal carotid artery，ECA)、后交通動脈(Posterior communicating artery,Pcom)和/或前交通動脈(anterior communicating artery,ACA)進行側支代償；B型COICA，頸內動脈殘端非逐漸變細閉塞、遠端管腔開放，由ECA、Pcom和/或ACA進行側支代償；C型COICA，頸內動脈無殘端、遠端管腔開放，由ECA、Pcom和/或ACA進行側支代償；D型COICA，頸內動脈無殘端，遠端管腔閉塞至頸內動脈遠端分叉處，無側支代償。血管內治療總體成功再通率為68.75%(22/32)，其中A型為8/8，B型為8/8，C型為4/8，D型為2/8。圍手術期并發癥發生率為18.75%(6/32)，其中A型為0/8(0%)，B型為1/8(12.5%)，C型為3/8(37.5%)，D型為2/8(25%)，這些并發癥都沒有導致永久性的發病或死亡。因此，總的來說血管內治療對于CCAO治療是有效和安全的，本研究結果也得出了類似結論。除此之外，筆者還發現不同病因CCAO介入開通結果有差異。長節段CCAO介入開通成功率較低，本研究中有3例為C1-C5以上長節段頸內動脈閉塞，其中有1例未能成功開通，為C1-C6節段閉塞，考慮動脈夾層所致。有1例為28歲女性，右側頸總動脈全程閉塞，成功開通后1個月復查DSA，再次出現狹窄；4個月后復查右側頸總動脈再次閉塞，再次進行了血管內治療，考慮為大動脈炎，給予激素和免疫抑制劑治療(圖2)。

圖2 患者，女，28歲，因“發作性言語含糊伴左側肢體無力2天”于2019年4月4日入院。既往有頭暈、腰椎間盤突出病史。體檢：Bp 114/62 mmHg，嗜睡，部分運動性失語，左側鼻唇溝淺，口角向右歪斜，伸舌左偏，左側肢體肌力0級，右側肢體5級，左側病理征(+)。NIHSS評分：12分。a)CTA示頭臂動脈中度狹窄，右側頸總動脈及右側大腦中動脈閉塞；b)CT示右側基底節梗死。C)CTP示右側大腦半球灌注減低，梗死核心19ml，缺血半暗帶153ml；d～g)在局麻下經股動脈行右側頸總動脈血管成形術+大腦中動脈取栓術；i)2019年5月24日復診NIHSS評分3分，mRS評分2分，MoCA評分27分，DSA示頭臂干、右側頸總動脈輕度狹窄；j)2019年8月5日患者因“頭昏、耳鳴伴聽力下降半月”再次入院，CTA示右側頭臂干、右側頸總動脈閉塞；k)MRI示右側基底節陳舊性梗死：l)PWI示右側基底節區、海馬灌注較對側延遲；m)HR-MRI示右側頸總動脈閉塞、右側頸內動脈C1～C7管腔中度狹窄伴炎性改變；n～o)在局麻下行頭臂干、右側頸總動脈閉塞開通術。術后予以雙聯抗血小板、抗炎(潑尼松)、免疫抑制劑(環磷酰胺)等治療。2個月后隨訪患者頭昏、耳鳴改善，mRS評分2分，MoCA評分28分。

本研究發現介入開通CCAO能夠改善患者整體認知功能, 對視空間與執行功能、延遲回憶有著積極影響。也有單中心小樣本研究發現[16]，5例COICA患者血管內治療后血運得到了重建，整個半球低灌注區術后消失， 術后3個月MoCA檢測顯示血管內治療后神經認知結果顯著改善(術前為19.8±2.4，術后為27±1.6，P值為0.0038)。既往多項研究發現，嚴重的頸動脈狹窄或閉塞可導致認知能力下降[17,18]，其主要機制是腦灌注不足。有研究對癥狀性頸內動脈閉塞伴血流動力學障礙患者行血管內治療(支架置入)，與術前MoCA評分(14.67±3.56)比較，術后3個月(24.17±3.55)和6個月(24.72±2.85)的MoCA評分均明顯改善，而單純藥物治療組(基線MoCA評分為14.91±3.39)不如手術組改善明顯(治療3個月MoCA評分為18.18±2.68，治療6個月MoCA評分為19.10±2.97)[19]。改善大腦半球缺血低灌注水平有助于整體認知功能、注意力和執行能力的改善[20]。在課題組前期的研究中發現，血管內治療后腦血流量(cerebral blood flow，CBF)增加區域主要位于額葉、扣帶回前部[21]。由于額回和前扣帶回主要介導記憶和執行功能，因此這些區域中CBF的增加可能有助于血管內治療后的認知功能改善。

綜上所述，本研究結果表明介入開通慢性頸動脈閉塞是有效和安全的，并且對改善認知功能有著積極作用。全面的術前評估有助于提高介入手術的成功率，減少圍手術期并發癥。本研究為單中心研究，樣本量有限；目前正進行多中心大樣本量、單純藥物治療以及開通失敗病例的對照研究，組成隊列進行長期隨訪，期待未來開展更多前瞻性研究。