腎移植術后微小病毒感染14例臨床分析*

文 寧，吳基華，賴有懷，李海濱，秦 科，董建輝，藍柳根，廖吉祥，雷志影，孫煦勇

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院移植醫(yī)學中心 廣西器官捐獻與移植研究重點實驗室 廣西移植醫(yī)學工程技術研究中心，南寧 530007）

微小病毒B19（HPV B19）屬于微小病毒科紅細胞病毒屬，由一條單鏈線性DNA 和衣殼蛋白組成，該病毒直徑約25 nm，無包膜，單鏈DNA 長度約為5.6 kb[1]。多數(shù)正常人攜帶HPV B19，其感染率隨著年齡增加而升高[2]。往往在免疫力較低的人群中才會致病，如器官移植受者和兒童。免疫抑制人群感染的主要表現(xiàn)為慢性純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）[3]。研究報道，1%～12%腎移植術后患者在第1年有HPV B19感染的癥狀[3-4]。本研究通過回顧性分析2018 年5 月至2020 年5 月廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院移植醫(yī)學中心收治的HPV B19 感染的腎移植受者的臨床資料，從供、受體方面感染因素、治療方案及預后進行總結(jié)，以提高腎移植術后HPV B19感染的防治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有受者均已簽署知情同意書。回顧性分析本院收治的22 例腎移植術后受者的臨床資料，HPV B19 陰性受者8 例，HPV B19 陽性受者14 例。其中同供體左右供腎受者HPV B19 陽性6 例，單側(cè)供腎受者HPV B19陽性8例，男10例，女4例，平均（36.5±9.96）歲。所有供者來源均為中國一類（C-I）：國際標準化腦死亡器官捐獻（DBD），在受體HPV B19陽性11例的供體中，9例顱內(nèi)出血，1例腦腫瘤，1例顱腦外傷；3例有外科操作史，ICU住院時間不等。隨機納入受體HPV B19全陰的30例供體，其中男19例，女11例，平均（35.60±10.70）歲；8例顱腦外傷，18例腦血管意外，1 例腦腫瘤，其它3 例，11 例有外科操作史。

研究對象的診斷和納入標準：依據(jù)腎移植受者HPV B19 感染臨床診療技術規(guī)范（2022 版）診斷為HPV B19 感染[5]：（1）出現(xiàn)持續(xù)性或嚴重貧血，血紅蛋白（HGB）＜60 g/L；（2）HPV B19 IgM 陽性、HPV B19 DNA 陽性，宏基因組二代測序（mNGS）技術檢出高序列數(shù)HPV B19；（3）骨髓穿刺檢查，特征性骨髓象：巨原紅細胞，其胞質(zhì)呈細顆粒狀，透明核內(nèi)包涵體有中央暈[6]。

排除標準：（1）受體手術前明確有HPV B19 感染；（2）活體腎移植；（3）病例資料不全；（4）缺鐵性貧血等血液系統(tǒng)疾病，胸腺瘤導致貧血，移植腎出血，消化道出血。

1.2 免疫誘導方案 兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白50 mg＋甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g 者2 例，巴利息單抗20 mg＋甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g 者9 例，人T 細胞豬免疫球蛋白0.5 g＋甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g者4例；移植術后住院期間，發(fā)生移植腎功能延遲恢復（DGF）3 例，急性排斥反應5 例，可疑急性排斥反應2 例，CNI類藥物中毒1 例，泌尿系感染2 例，肺部感染1例，切口感染1例，移植腎周血腫1例，14例腎移植受者全部治愈出院；出院時肌酐水平為（155.07±36.49）μmol/L。

1.3 HPV B19 治療方案（1）免疫功能調(diào)整：根據(jù)淋巴細胞亞群結(jié)果調(diào)整免疫抑制劑方案；（2）免疫調(diào)節(jié)：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）；（3）促紅細胞生成素（EPO）、輸紅細胞對癥治療；（4）抑制炎癥：烏司他丁，新鮮冰凍血漿；（5）營養(yǎng)支持：高熱量營養(yǎng)支持；（6）護理支持。

HPV B19治愈標準：無臨床癥狀，HGB＞80 g/L，無輸紅細胞情況下穩(wěn)定，HPV B19病毒核酸（DNA）檢測陰性。

1.4 移植術后藥物治療及隨訪管理（1）免疫抑制方案：所有受者術后采用經(jīng)典三聯(lián)免疫抑制方案，即他克莫司（FK506）＋嗎替麥考酚酯（MMF）＋醋酸潑尼松，個體化調(diào)整免疫抑制劑，F(xiàn)K506濃度維持在7～9 ng/mL，MMF 減為0.5 g（口服，每12 h 1 次）維持，醋酸潑尼松用量遞減至10～15 mg。（2）感染預防方案：復方磺胺甲噁唑預防肺孢子蟲肺炎（術后2 周起，1 片/次，1 次/d，口服，維持6 個月），更昔洛韋分散片預防巨細胞病毒感染（術后2周起，1片/次，3次/d，口服，維持6個月）。（3）隨訪管理：出院第1個月每周1次，第2個月每2周1次，第3個月起每月1次；復查血常規(guī)、腎功能、肝功能、FK506血藥濃度谷值、巨細胞病毒、EB 病毒、BK 病毒及淋巴細胞亞群檢測等。

1.5 研究指標（1）受者病原學檢測情況；（2）術后發(fā)病時間；（3）免疫誘導及維持免疫抑制方案；（4）T淋巴細胞亞群；（5）HGB；（6）復發(fā)轉(zhuǎn)歸情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25～P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用直接計算概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 納入分析的14例腎移植術后受者HPV B19感染患者，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱8例（57.14%），貧血14例（100.00%）；血清HPV B19 DNA陽性12例（85.71%）；HPV B19 IgM 抗體陽性9 例（64.29%），HPV B19 IgG 抗體陽性5 例（35.71%）；血mNGS 檢測HPV B19 DNA陽性2例（14.29%）。

2.2 治療經(jīng)過和結(jié)局 免疫治療方案：4 例患者轉(zhuǎn)換免疫抑制劑[FK506改為環(huán)孢素A（CsA），MMF改為咪唑立賓（MZR）]；1例患者減少免疫抑制劑用量加用IVIG；9 例患者加用IVIG，并轉(zhuǎn)換免疫抑制劑（FK506 減量，MMF 改為MZR；或FK506 改為CsA，MMF 改為MZR；或FK506 改為CsA，MMF 減量）。最終13 例治愈，1 例治愈后28 d 復發(fā)，給予IVIG 治療后痊愈，見表1、表2。

表1 14例腎移植術后HPV B19感染陽性受者治療情況

表2 14例腎移植術后HPV B19感染陽性受者診治基本情況

2.3 實驗室檢查指標比較 受體HPV B19 雙陽供體、受體HPV B19單陽性供體及受體HPV B19全陰供體的年齡比較，差異具有統(tǒng)計意義（P＜0.05），受體HPV B19 雙陽供體的平均年齡大于受體HPV B19 全陰供體（P＜0.05）；而3 組外科操作、HPV B19 DNA（+）陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 腎移植術后HPV B19陽性受者及HPV B19全陰受者的供體有關指標比較

同一供體受者間的術前有關因素分析，單側(cè)供腎受體陽性受者組與對側(cè)供腎受體陰性受者組年齡、體重指數(shù)、HLA錯配點數(shù)、CMV感染、透析方式等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 單側(cè)供腎受體HPV B19陽性受者與對側(cè)供腎受體HPV B19陰性受者術前有關指標比較

HPV B19 陽性受者治療后CD4+、CD8+及HGB水平均高于治療前（均P＜0.01）；HPV B19 陰性受者HGB水平和CD8+T淋巴細胞計數(shù)均高于治療前HPV B19陽性受者（P＜0.05），見表5。

表5 HPV B19陽性受者治療前、后與HPV B19陰性受者免疫功能指標比較

表5 HPV B19陽性受者治療前、后與HPV B19陰性受者免疫功能指標比較

與HPV B19陽性受者治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

HPV B19 感染好發(fā)于冬春季，可經(jīng)呼吸道、母嬰、血液以及器官移植的方式傳播，器官移植受者免疫力低下是HPV B19 感染致病的危險因素。本研究中感染HPV B19 的14 例患者均有HGB 降低。感染的患者檢測IgG 抗體陽性提示既往感染，IgM抗體陽性提示急性感染期，但感染患者檢測中出現(xiàn)IgG 抗體及IgM 抗體兩者均陰性情況，主要可能為腎移植術后使用大量免疫抑制劑，導致假陰性結(jié)果，直接檢測病毒DNA更具有診斷價值[7]。但研究表明，血液中HPV B19 DNA 高水平時才出現(xiàn)貧血的相關臨床表現(xiàn)（＞106拷貝數(shù)/mL），低水平的DNA拷貝與嚴重貧血沒有關聯(lián)[8-9]。此外，HPV B19急性感染期后，病毒仍存在于紅細胞約3個月。因此，僅檢測HPV B19 DNA不能完全反映HPV B19感染的活動程度[10]。此外，mNGS 檢測是目前診斷的手段之一。

針對多數(shù)患者采用的治療方案為調(diào)整免疫抑制方案（包括轉(zhuǎn)換或減少免疫抑制劑）、靜脈注射IVIG、補充造血原料、補充EPO、輸紅細胞對癥治療。IVIG 能夠通過封閉單核—巨噬細胞Fc 受體、封閉抑制性T 淋巴細胞、中和病毒和免疫調(diào)節(jié)來控制病毒復制，改善貧血[11-12]。本研究14例患者中，多數(shù)采用IVIG進行治療，效果良好，對于IVIG劑量和使用時間并無統(tǒng)一的標準，美國移植學會建議在確診時減少免疫抑制，并連續(xù)5 d注射400 mg/（kg·d-1）IVIG[13]。文獻報道，對器官移植術后單純紅細胞再生障礙性貧血患者，將FK506轉(zhuǎn)換為CsA有助于增強療效并預防復發(fā)[14]。此外，可將MMF 轉(zhuǎn)換為MZR，MZR 具有抑制病毒復制的作用。本研究部分患者因FK506 或MMF 血藥濃度過高而減量，多數(shù)患者將FK506 轉(zhuǎn)換為CsA，MMF 轉(zhuǎn)換為MZR。本組治療方案效果好，出院HGB 水平（108.0±19.9）g/L，治療后CD8+T 細胞數(shù)明顯升高。提示免疫功能調(diào)控與評估是防治HPV B19的重要方法。

本研究對供體因素進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡大的供體HPV B19 DNA 檢測陽性率要高，隨著供體年齡增加，攜帶HPV B19 的可能性越大[2]，本研究樣本量偏少，但在一定程度上提示高齡供體可能是感染的重要危險因素之一[3]。因此，捐獻供體評估維護時需進行HPV B19 DNA 的篩查，對明確感染且序列數(shù)高（＞106拷貝數(shù)/mL）的供體，需進行個體化治療方案的調(diào)整，并提高術后HPV B19 DNA 檢測頻率。本研究結(jié)果顯示，HLA錯配并不是受體術后感染的高危因素，但有研究提出，高HLA 錯配術后感染HPV B19更為常見[15]。

在感染的受者中，8 例患者存在加沖激素/即復寧等情況，強化免疫抑制治療導致CD8+與CD4+T細胞低下，而CD8+T細胞在機體對HPV B19 感染的免疫應答中發(fā)揮著重要作用[16]，免疫功能低下可導致感染HPV B19風險增加[17-18]。在14例感染的受者中13例在術后8周內(nèi)確診，與既往研究結(jié)果（移植術后HPV B19 感染中位時間為2 個月）基本一致[19]。提示對于免疫功能低下的受者，術后早期行HPV B19篩查有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，腎移植術后HPV B19 感染導致的PRCA 較為常見，大部分對IVIG 治療反應良好，但復發(fā)率高達30%[20]，保持適合的免疫功能可減少復發(fā)。此外，HPV B19 可能通過供體進行傳播，針對高齡供體供腎及免疫功能低下的受者，及早預防和治療有利于感染的防控。